医学课件焦虑障碍的认知行为治疗新.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,焦虑障碍,广泛性焦虑,惊恐障碍,恐惧症，包括场所恐惧症（广场恐惧症）、社交恐惧症（社交焦虑）和特定恐惧症,强迫症,疾病焦虑障碍,急性应激障碍和,PTSD,人类为什么会患焦虑障碍,认知行为治疗的观点,进化的观点,焦虑和恐惧,“,人们更可能将情景解释得比实际情况更危险是因为他们自己特定的、过去习得的假设和信念。,”,Beck,，,1985,焦虑反应,情景（或事件）,情绪,认知,生理,行为,发病机制,素质因素,促发因素,维持因素,保护因素,焦虑障碍的认知理论,对外在危险的夸大，对自身应对能力的低估；,焦虑障碍的危险主题反映在患者的焦虑图示（信念和假设等）和负性自动想法中；,功能失调的图示,图示,认知结构：情绪障碍的图示理论关注的是这些结构的内容：信念和假设；,核心信念在性质上是无条件的、绝对的关于自体、他人和我们生活的世界的核心结构（我是脆弱的；我毫无价值的,),，而且默认是事实；,假设是条件化的（如果,就,；只有,才,）,功能失调的图示,适应不良的图示：僵硬，刻板，具体；,图示的内容和特定的焦虑障碍相关；,功能失调的图示可能来源于早期经历，但不一定总是如此。,假设和规则影响个体对情景所做的结论及其行为应对，进而维持和加重焦虑。,负性自动想法,激活的图示的表层认知；,对特定事件的解释或评价，与特定的情绪和行为相联系；,负性自动想法导致焦虑还是维持加重焦虑？,负性自动想法,负性自动想法：,a.,当下没有注意到；,b.,以言语或画面的形式；,c.,当下信以为真。,担忧（,worries,）：,a.,一系列的充满负性情绪的想法；,b.,目的是解决问题；,c.,以言语形式为主。,强迫想法（,obsessions,）,:a.,持续时间比担忧短；,b.,自我不一致；,c.,表现为冲动、渴望或想法。,负性自动想法和担忧都是对事件的评价，而强迫想法一种侵入性的心理体验，是评价的对象。,认知偏倚（认知歪曲）,焦虑图示一旦被激活，就会导致信息处理过程的偏倚：,武断推论；,以偏概全；,过度泛化；,夸大,/,贬低；,个人化；,灾难化；,读心术；,行为的作用,个体为了应对威胁而采取的认知和行为策略目的都是为了避免危险，缓解焦虑的；,但许多这样的策略都是适得其反的：维持对（所认为的）危险的关注，无法推翻功能失调性的想法和信念,安全行为；,安全行为在维持和加重焦虑上起着非常重要的作用,安全行为,安全行为加重躯体症状；,“死里逃生”效应；,“高度警觉”，寻求保证等增加了接触与危险相关的信息的机会，尤其是相互矛盾的信息，强化功能失调性信念，加重焦虑；,自我实现的预言。,行为治疗的理论基础,Ivan Pavlov,的经典条件作用,非条件刺激,(US),食物,非条件反应,(,UR),唾液分泌,中性刺激,(,CS),节拍器,警觉反应,回头，竖耳,非条件刺激,食物,唾液分泌,中性刺激,(,CS),节拍器,+,条件刺激,(,CS),节拍器,条件反应,唾液分泌,行为治疗的理论基础,Ivan Pavlov,的经典条件作用,情绪反应特别容易通过经典条件作用而习得,B.F.Skinner,操作性条件作用,正性强化,负性强化,惩罚,消退,行为治疗的理论基础,操作性条件作用,负性强化,一个行为的发生；,随着这个行为出现了刺激的消除或者刺激强度的降低；,导致了行为的增强。,焦虑障碍的行为理论,焦虑障碍的行为理论是以,O.H.Mowrer,的恐惧,-,逃避两阶段理论为基础的,第一阶段：恐惧通过经典条件反射而建立起来,第二阶段：任何回避行为都会被负强化，而回避是维持和加重焦虑的主要原因。,焦虑和恐惧的维持因素,回避,安全行为,灾难性解释,选择性关注危险或威胁,选择性回忆,过度警觉或过度关注,自我实现的预言,操作焦虑,短期回报,健康焦虑（,Health Anxiety,）,及其认知行为治疗,什么是健康焦虑？,“我每天晚上洗澡时都要检查身体，看看有没有什么异常，痣啊，斑块啊什么的。昨天晚上我发现手臂上有一个小肿块，我怕的要死，我担心会不会是癌症。我想检查确认一下，我把它挤破了，然后今天它变大了，发红了，我更紧张了。”,健康焦虑,适应性的健康焦虑：促使我们寻找恰当的医学诊断和治疗；,适应不良的健康焦虑：与客观的医学风险程度不符，而且损害社会功能。,“躯体症状障碍”,DSM-5,的诊断标准,A,、,1,个或多个的躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏。,B,、去躯体症状相关的过度的想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，表现为下列至少,1,项：,1,、与个体症状严重性不相称的和持续的想法。,2,、有关健康或症状的持续高水平的焦虑。,3,、投入过多的时间和精力到这些症状或健康的担心上。,C,、虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过,6,个月）。,“疾病焦虑障碍”,DSM-5,诊断标准,A,、患有或获得某种严重疾病的先占观念。,B,、不存在躯体症状，如果存在，其强度是轻微的。如果存在其他躯体疾病或有发展为某种躯体疾病的高度风险（例如，存在明确的家族史），其先占观念显然是过度的或不成比例的。,C,、对健康状况有明显焦虑，个体容易对个人健康状况感到警觉。,D,、个体有过度的与健康相关的行为（例如，反复检查他,/,她的躯体疾病的体征）或表现出适应不良的回避（例如，回避和医生的预约和医院）。,E,、疾病的先占观念已经至少存在,6,个月，但所害怕的特定疾病在那段时间内可以变化。,F,、与疾病相关的先占观念不能用其他精神障碍来更好地解释，如躯体症状障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫症或妄想障碍躯体型。,疾病焦虑障碍的临床特征,认知特征：,疾病信念（,disease conviction,）：认为自己患有严重的疾病,疾病先占观念（,disease preoccupation,）：反复出现的关于疾病或死亡的想法和意向,对躯体变化的过度警觉,难于接受医学保证,疾病焦虑障碍的临床特征,躯体特征：,与焦虑相关的躯体反应（比如，心慌）,被错误解释的良性的躯体变化和感觉（比如，斑点，轻微的疼痛）,疾病焦虑障碍的临床特征,疑病性的担忧：,担忧当前患病,担忧将来患（染）上疾病,暴露于疾病相关的刺激感到焦虑和恐惧,疾病焦虑障碍的临床特征,行为反应：,反复地检查自己的身体,寻求保证（向医生或家人）他,/,她没有某种严重的症状或疾病,反复地要求医学检查,查阅其他来源的医学信息（比如上网）,回避与疾病相关的刺激,疾病焦虑障碍,与其他精神疾病的关系,共病,如何治疗：同时还是先后？,有否共同的病因：疾病焦虑障碍与躯体化障碍、强迫症、抑郁症等有许多共同或类似的表现,其他形式的健康焦虑,阈下“疑病症”,短暂“疑病症”,疾病恐怖（,Disease Phobia,）,躯体妄想（,Somatic Delusion,）：妄想障碍（躯体形式）,患病率，起病，病程,男女相当,符合诊断标准的疑病症在普通人群中终身患病率,1-5%,，在初级保健人群中,2-7%,成年早期起病最多见,病程慢性，超过,50%,持续数年,慢性化因素：,1,）体验到许多不适的躯体感觉；,2,）相信患有严重的躯体疾病；,3,）合并其他精神障碍（比如抑郁症）。,跨文化因素,影响如何解释躯体变化和感觉，以及是否需要寻求医学治疗；,因果要素,4,“,Ps,”,:,素质因素（,Predisposing factors,）,促发因素（,Precipitating factors,）,维持因素（,Perpetuating factors,）,保护因素（,Protective factors,）,良性躯体感觉的常见原因,良性的躯体不适,轻微疾病的症状,自主神经唤醒,健康焦虑的生物学因素,神经递质：,5-HT,系统；多巴胺系统,神经结构：,感知和认知因素,感知的敏锐：没有证据证明健康焦虑的患者有更高的对躯体感觉识别敏锐度。,注意：,疾病相关的过度警觉,对自身健康（身体）过分关注,注意的焦点：内,vs,外,记忆偏倚,暗示性,信念和解释,感知和认知因素,功能失调性信念,关于躯体变化和躯体感觉：“躯体不适总是意味着某种严重疾病”。,关于疾病的意义和结果：“如果我病了，就没人管我了”；“严重疾病都不会好的”。,对医学、医生及医学检查等的信念：“现在医学技术应该能够查出任何疾病”；“医生都不可信，他们总是犯错误”。,行为因素及其后果,1,、持续地寻求保证：,1,）延长对疾病的过分关注；,2,）使患者婴儿化；,3,）医源性问题,短期效果：,1,）保证而不是解释；,2,）模糊的保证；,3,）检查越多，假阳性机会越大,不断地寻求保证并没有长期效果，为什么患者还会不断寻求保证？,行为因素及其后果,反复身体检查,查资料，尤其是上网,回避行为,回避与警觉,习得性经验,对疾病和死亡的经验：,1,）早年自己或家人患严重疾病；,2,）早年亲人去世,父母,-,儿童互动模式：,1,）父母示范；,2,）父母过度保护；,3,）父母强化,健康焦虑的评估,一般的医学检查,当前的精神科诊断,病史,健康焦虑的特殊表现：,1,、令人担忧的躯体变化或感觉；,2,、疾病担忧和回避,3,、功能失调性的信念和坚信程度,4,、安全信号和安全行为,健康焦虑的评估,生活状况,1,、社会功能和与重要的人的关系,2,、健康习惯,3,、应激因素,寻求心理咨询（治疗）的原因,预后因素,案例假设,强化治疗动机,使用开放性问题和反射性倾听；,自我激发的陈述；,处理阻抗,认知干预,识别认知歪曲,监测健康焦虑发作,挑战功能失调性信念，加强对躯体变化和感觉的适应性信念,认知歪曲,全或无思考（非黑即白）,过度关注消极因素,否认积极因素,灾难化,过度泛化,情绪化推理,迷信思考,日期/时间,促发刺激,促发焦虑的想法,焦虑的程度,行为应对,合理的反应和恰当的应对,促发事件或躯体感觉,1.,你脑子里有什么想法和图象？,2.,当时你对每个想法或图象的相信程度如何？,焦虑,的强度（0-100%）,即刻或短时间内缓解焦虑,健康焦虑自我监测表,挑战功能失调性信念，加强对躯体变化和感觉的适应性信念,苏格拉底式对话,检查证据：,1,）有什么证据支持我的这些担心？,2,）有什么证据和我的这些担心不一致？,3,）对我的这些不舒服有没有其他解释或不同的看法？（注意：,治疗师谈话的方式不要让患者感到你不相信他,）,对死亡的恐惧？,无法承受不确定性？,想法,-,现实融合：正念,担忧控制训练,注意训练,行为干预,行为实验（检验执行或不执行安全行为的结果）,情景暴露,内感受性暴露,想象暴露,暴露,+,反应预防,