癌痛急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗汇总优质PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻精药品使用和规范化管理,癌痛急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗汇总,疼痛相关概念,癌痛及规范化治疗,急性疼痛及规范化治疗,重度慢性疼痛及规范化治疗,内,容,1-1,疼痛的定义,“,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的,不愉快感觉,和,情感体验,。”,-1979,年，世界卫生组织（,WHO),1994,年，国际疼痛学会（,IASP,）,一种主观感受：组织损伤引起,一种情绪体验：导致不愉快的感觉,一种心理状态：躯体原因外的心理因素,改变患者行为及生活方式,影响患者生活质量,增加患者及家庭心理负担,延长治疗时间，增加治疗费用,按解剖部位分类,头痛,腹痛,关节痛,三叉神经痛,带状疱疹 肋间神经痛,按疼痛程度分类,轻度,中度,重度,按持续时间分类,相对短暂的持续时间（数小时或数周,通常,3,个月）,术后疼痛,损伤,持续时间较长（数月或数年，,3,6,个月,）,通常伴随疾病进展,非癌性疼痛或癌性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,按病理特性分类,Nociceptive,伤害感受性疼痛,Neuropathic,神经病理性疼痛,Mixed,混合性疼痛,Central,中枢性,Peripheral,周围性,Non-inflammatory,非炎性,Inflammatory,炎性,评估内容及方法：,疼痛部位及范围,疼痛性质：钝痛、锐痛、放电性痛等,疼痛程度：,NRS,等,疼痛发作相关因素：活动诱导、环境等,疼痛对生活质量的影响：睡眠、饮食、情绪等,疼痛治疗史,疼痛的程度评估,数字分级法,(NRS),数字分级法用,010,代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为剧痛。,根据主诉疼痛的,程度分级法,(VRS,法,),分级,描述,0,级,无疼痛,I,级,(,轻度,),有疼痛，烦恼，略微影响日常活动,II,级,(,中度,),疼痛明显，明显影响日常活动,III,级,(,重度,),疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动,视觉模拟法,(VAS,评分,),划一条长线,(,一般长为,10cm),，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划,的位置估计患者的疼痛程度。,Wong-Bakcr,脸,解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。,1-5,疼痛的治疗,药物治疗,多模式镇痛,神经阻滞,患者自控镇痛,超前镇痛,心理治疗,物理治疗,手术治疗,中医中药及针灸,其他：电刺激、射频,药物治疗,治疗药物分类,麻醉性镇痛药：阿片类、局麻药等,非甾体类抗炎药（,NSAIDs),激素,抗抑郁药,抗惊厥药,其它,在外周应用局部麻醉药、,NSAIDs,、阿片类药或其他镇痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞；,在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受体激动药或其他镇痛药；,在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药；,上述技术之间的联合应用等。,多模式镇痛,神经阻滞,用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的。包括化学性和物理学两种。化学性神经阻滞主要采用局部麻醉药阻滞传导功能。物理性神经阻滞使用加热、加压或冷却等物理方法阻断神经传导功能。,患者自控疼痛（,PCA,）,患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。,PCA,的临床分类：静脉,PCA(PCIA),、硬膜外,PCA(PCEA),、皮下,PCA(PCSA),或外周神经阻滞,PCA(PCNA),，其中以,PCIA,和,PCEA,在临床上最为常用。,超前镇痛,概念：保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病理性改变,用药时间点：组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用,治疗目的：防止术中及术后急性疼痛；防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变；防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生,疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状，常常引起患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等，严重影响了患者的生活质量。,进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题，并采取相应对策，会使治疗更加人性化，使患者的尊严得到最大程度的保护。,疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有,50,年的历史了，临床证明有较好的效果,。,心理治疗,物理疗法的作用机制：利用物理因子对机体的刺激作用，引起各种反应，利用这些反应调节机体的生理功能，影响机体的病理过程，消除病因达到治疗作用。,现代物理疗法包括：利用大自然的物理能源的日光疗法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电疗法、电离空气疗法等。,物理治疗,由于神经痛的病因复杂，手术疗法效果有限，因此单纯针对疼痛进行手术已极为罕见。目前常用的手术方法包括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及脑立体定向毁损手术等。,手术治疗,中药内服和外治在国内有一定的应用,针灸治疗：几乎适用于各种疼痛，从病因、,病机及症状治疗等途径来发挥作用。,中医中药和针灸,疼痛相关概念,癌痛及规范化治疗,急性疼痛及规范化治疗,重度慢性疼痛及规范化治疗,内,容,WHO,：,1982,年,成立癌痛治疗专家委员会,1986,年,癌症三阶梯止痛治疗原则,2000,年,国家麻药品管制政策平衡原则,中 国：,1990,年,推行,WHO,癌痛三阶梯原则,1992,年,卫生部与,WHO,专家合办骨干培训班,1990-,至今,推行数百场学习班和研讨会,癌痛治疗工作回顾及现状,癌痛治疗工作回顾及现状,阿片类药物的供应与管理政策的变化,年,年,限量供应,计划供应,备案供应,处方量调至每次处方日用药剂量,年,处方量不受药典中关于吗啡极量限制,年,应尽量满足需使用麻醉药品患者的合理用药需求,年,控缓释剂型每张处方量延至日,年,对阿片类药物处方政策调整的影响,1-2,规范化治疗,癌痛的评估：,癌痛治疗方法,疼痛的评估,详见前述,肿瘤病史,既往史与个人史,体格检查及相关实验室检查,癌痛治疗方法,病因治疗：,规范化治疗,抗癌治疗：手术、放疗、化疗和生物治疗,针对其它病因：合并症或伴发症治疗,规范化治疗,每年进行更新,循证医学为基础,简明扼要、全面周到,“NCCN,成人癌性疼痛治疗临床指引”,“,三阶梯镇痛原则”,WHO,自,1984,年日内瓦会议开始向全球推广,用药的“阶梯”概念，遵循项基本原则,包括口服、经皮等,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,一、首选无创途径给药,“,三阶梯镇痛原则”,非阿片类药物（,NSAIDs,）,镇痛辅助药,弱效阿片类镇痛药,非阿片类药物,镇痛辅助药,强效阿片类镇痛药,非阿片类药物,镇痛辅助药,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,级,级,级,疼痛持续或增强,“,三阶梯镇痛原则”,二、按阶梯给药,“,三阶梯镇痛原则”,三、按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔,12,小时一次，无论给,药当时病人是否发作疼痛,不是按需给药,可保证疼痛连续缓解,过量镇痛疼痛,PRN,给药方案 持续预防疼痛疗法,“,三阶梯镇痛原则”,四、个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并,没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,根据个体差异（疼痛性质、疼痛部位、对疼痛的耐受程度,等）个体化滴定药物剂量,个体化选择联合及辅助用药,“,三阶梯镇痛原则”,五、注意具体细节,监测用药效果及不良反应,防止药物滥用,特殊人群用药的监护,“NCCN,成人癌性疼痛治疗临床指引”,一、,NCCN,镇痛指南的特点：,强调癌痛控制的重要性,全面评估的必要性,多学科治疗的科学性,机制、生存期、经济因素、宗教和社会因素,动态观察随访的持续性,采纳循证医学证据的时效性,个体化治疗的灵活性,NCCN,：美国国立综合癌症网络,“NCCN,成人癌性疼痛治疗临床指引”,二、,NCCN,镇痛指南的内容：,综合筛查及评估,急性疼痛处理,急性疼痛的后续治疗,疼痛控制后的随访工作,短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,干预策略,疼痛强度评分,综合疼痛评估,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物副作用的处理,特殊疼痛问题,社会心理支持,患者及家属的教育工作,NSAID,和对乙酰氨基酚的应用,专业咨询,“NCCN,成人癌性疼痛治疗临床指引”,三、,NCCN,镇痛指南的重点：,癌痛的全面评估,阿片类药物的应用,协同用药的选择,癌痛的全面评估,疼痛部位,疼痛性质（急性、慢性）,疼痛特征（内脏性、躯体性、神经病理性）,心理社会评估（心理、情绪、信仰、家庭等）,治疗风险评估（特殊人群、药物滥用史等）,“NCCN,成人癌性疼痛治疗临床指引”,“NCCN,成人癌性疼痛治疗临床指引”,阿片类药物的应用,短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物副作用的处理,阿片类药物的应用,短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,阿片类药物的处方、滴定和维持,基本原则,在给药间隔期间能够有效缓解患者疼痛症状并且不会导致无法控制的副作用的剂量即为阿片类药物的最适剂量。,增加剂量应以先前,24,小时用药量的总和为基础计算,包括按时给药剂量及病情需要时临时给予的用药剂量。,调整药物剂量后,按时给药剂量及病情需要时临时给药剂量均需增加。剂量增加的速度应与患者疼痛程度相关。,如果扑热息痛用量大于,4 g/d,考虑停止使用阿片类药物的复合制剂,换用纯阿片类药物制剂。,如果患者有难以控制的阿片类药物不良反应且疼痛评分,4,考虑降低,25%,的药物剂量并进行再次评估。,在,5,个药物半衰期后药物浓度达到平衡状态。,阿片类药物的应用,各种阿片类药物的等效剂量换算及半衰期,不推荐使用的止痛药物,:,右丙氧芬、哌替啶、激动剂与拮抗剂的混合制剂、部分激动剂、安慰剂,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物的应用,阿片类药物维持用药的原则,当患者每日,24,小时阿片类药物所用剂量达到稳定状态后,考虑用长效制剂替代短效制剂。,如果疼痛不能通过缓释剂型得到有效控制,有暴发痛,活动后、体位变化时疼痛加重,给药间隔末期疼痛不能控制等情况时,给予短效阿片类药物制剂作为解救用药。,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物的应用,阿片类药物副作用处理,便秘,恶心,镇静,谵妄,意识运动及认知功能受损,阿片类药物的应用,“NCCN,成人癌性疼痛治疗临床指引”,协同用药的选择,疼痛伴随着炎症,试用,NSAIDs,或糖皮质激素,局部或全身性骨痛,双膦酸盐类药物,神经病理性疼痛,抗抑郁或抗惊厥药物,持续、有效缓解疼痛,限制药物不良反应,降低疼痛及治疗所致心理负担,提高生活质量,1-3,目 标,疼痛相关概念,癌痛及规范化治疗,急性疼痛及规范化治疗,重度慢性疼痛及规范化治疗,内,容,1-1,概 述,定 义,急性疼痛：最近产生并可能持续较短的疼痛，常,与明确的损伤或疾病有关，临床常见,于术后痛、创伤烧伤痛、分娩痛等。,意 义,生理意义：防止有害运动；启动复杂的体液反应；,提醒患者需要医疗帮助。,1-1,概 述,差 异,急性疼痛与慢性疼痛：,在病因学、发生机制、病理生理学、症状学、诊断和治疗,上有明显差异，急性疼痛是一种症状，慢性疼痛是一种疾病。,结 局,有效治疗后，疼痛及伴随反应在几天或几周内消失；,如治疗不当或不充分，病理改变增加，发展为慢性疼痛。,重视对病人教育和心理指导，争取病人积极参与,教育内容,加强随访和评估（详见前述）,治疗宜早：持续的伤害性刺激能使中枢神经系统,致敏，致敏后的神经元对疼痛阈值降低，使疼,痛的强度和持续时间增加,1-2,治疗原则,平衡镇痛和多模式互补镇痛，尽量减少阿片类药物的应,用：阿片类药物对静息痛疗效较好，但对运动痛则较差，,不利术后活动。,双方谅解疼痛治疗的目标：如疼痛治疗不能达到完全缓,解，将其控制在可接受的程度，达到较舒适的水平。,神经病理性疼痛的区分。,规范疼痛治疗的记录、管理和组织。,1-2,治疗原则,术后急性疼痛治疗,常用药物,扑热息痛,非甾体类抗炎药,局麻药,NMDA,受体拮抗剂,阿片类,其他辅助用药,常用方法,口服,肌注,皮下,静脉给药,PCA,椎管内给药,神经阻滞及其他,常用并发症及处理,恶心呕吐,嗜睡和呼吸抑制,瘙痒：排除药物过敏,尿潴留,其他：肢体麻木 低血压,惊厥和抽搐 幻觉和睡眠不佳,术后急性疼痛治疗,患者自控镇痛,(PCA),定义：通过,PCA,装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医生设定，间隔时间一般在,5-15,分钟。,优点：自己控制疼痛，减少心理恐惧和焦虑。,缺点：需要进行培训，处方不合适导致镇痛不满意。,给药途径：静脉、皮下、椎管内和神经丛给药,术后急性疼痛治疗,阿片类药物,PCIA,用药方案（参考）,术后急性疼痛治疗,2009,中国,成人手术后疼痛处理专家共识,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,如,:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,如,:,开胸术,上腹部手术,大血管,(,主动脉,),手术,全膝、髋关节置换术,(1),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2),NSAIDs,(,排除禁忌症,),与（,1,）联合,(3),硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),(,1,),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2),NSAIDs,(,排除禁忌症,),与（,1,）联合,(3),外周神经阻滞,(,单次或持续注射,),或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),(,1,),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2),NSAIDs,(,排除禁忌症,),或,NSAIDs,与（,1,）联合,(3),区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,静息下的基础疼痛和伴随活动时的疼痛同时存在，分为三个阶段：,急性期 常常有血流动力学不稳,神经病理学痛可发展为慢性痛,长效阿片类通常不用于急性期,恢复期 感染危险常限制椎管内镇痛使用,周围神经阻滞可用于围手术期皮下镇痛,愈合期 监控下，可用阿片药滴定或吸入麻醉控制清创换药疼痛,多次操作，抗焦虑药和,/,或非药物辅助镇痛可起到良好效果,目标为提供足量基础镇痛，并通过强化镇痛缓解伴随痛,烧伤和创伤疼痛治疗,分娩痛常严重，许多妇女视为生命中最强的疼痛体验。,对镇痛要求差别大，有人不认为分娩应该无痛。,非药物治疗：心里指导（分娩训练）、理疗、水浴等。,药物治疗：笑气、静脉镇痛药、硬膜外给予阿片类和局麻药。,产科镇痛,患者处于生理和心理极限，易引起恐惧和焦虑，但治疗往往并不合理。,方法：,局麻的伤口浸润和神经阻滞,吸入笑气,选择纯阿片激动剂，如吗啡、芬太尼,NSAIDs,在内的非阿片类不足以用于重度疼痛，但,对输尿管、胆管绞痛有效,急诊医生不应担心阿片依赖或不相信患者的主诉,急诊室疼痛治疗,治疗原则,术后镇痛技术和药物均可应用,药物积聚和延迟恢复等问题,硬膜外镇痛可用于胸部创伤或手术后疼痛,有可能产生神经病理学疼痛,治疗障碍,因插管等限制而常常无法进行疼痛评价,镇静药物的应用治疗评价,ICU,的急性疼痛治疗,慢性非癌痛的特点,流行病学资料,发病机制,慢性疼痛及规范化治疗,通常是指持续时间超过,3,个月的非恶性肿瘤引起的疼痛,发病率高：,70%-80%,的患者并未得到重视和充分治疗,危害大：严重影响患者的生活质量，带来一种无时无刻，,孤独和绝望的感觉,治疗顾虑：药物疗效与副作用的利弊分析,慢性非癌痛的特点,流行病学资料,疾病名称,美国流行病学数据（百万）,背部疼痛,54.6,关节炎,43.0,慢性头痛,40.0,骨质疏松,25.0,糖尿病,15.7,类风湿关节炎,2.5,肌肉纤维疼痛,2.0,每年造成,650-750,亿美元的损失，和,5,千万个工作日的损失，超过,5,千万人因慢性痛丧失部分或全部功能。,疼痛是一种延续的过程,发病机制,痛觉超敏（,hyperalgesia,）,An increased response to a stimulus which is normally painful.,对,正常情况下可引起痛觉的刺激,产生了增强的痛觉感受。,异常痛觉（,allodynia,）,Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain.,对,正常情况下不应引起痛觉的刺激,产生了痛觉感受。,发病机制,疼痛强度,10,8,6,4,2,0,刺激强度,正常疼痛反应,刺激导致的疼痛强度,x,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度,X,正常疼痛反应,损伤,X,异常痛觉,allodynia,痛觉超敏,hyperalgesia,疼痛反应的敏感性增强,发病机制：慢性疼痛应尽早治疗,基本原则：慢性非癌痛治疗的两个主要目的,缓解疼痛,改善功能状态，包括身体状态（工作能流利）、,精神状态、家庭社会关系等,常用方法,药物治疗：采取药物和非药物结合的多元化治疗方法,非药物治疗：精神治疗（如催眠、认知行为治疗等）,理疗、针灸、热疗,1-2,治疗原则,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用,强阿片类药物治疗；,病人年龄大于,40,岁，疼痛病史超过,4,周（艾滋病人、,截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；,中度到重度的慢性疼痛（,VAS,评分,5,分）；,1-2,治疗原则,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经,痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源,性疼痛）。,病人没有阿片类药物滥用史。,采用强效阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛,病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的,调整。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,必须仅有一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系。,在使用强效阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。,病人必须签署知情同意书。,按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,开始治疗后，病人应至少每周就诊,1,次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周,1,次），以后可以每月,1,次。每次随访都要评估和记录镇痛效果，功能改善情况，用药及伴随用药和副反应。,每次就医时应该注意评估的指标包括：（,a,）镇痛效果（,VAS,评分）；（,b,）功能状态（身体和精神）；（,c,）与强效阿片类药物相关的副作用。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。,如果较小剂量强效阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强效阿片类药物。,强效阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强效阿片类药物连续使用时间暂定不超过,8,周。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。,应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果，功能状态，副作用及异常行为。,若发现病人同时找两位以上医师开药，用药量剧增或有其他异常行为，应停药。,缓解疼痛（,Decrease pain,）,改善功能（,Incerease function,）,采用药物，但不增加严重副作用（,Use,medications that do not have,unacceptable side effects,）,1-3,治疗目标,谢 谢 ！,