医学课件关于消化性溃疡主题讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,这么多好吃的，不吃白不吃！,啊哈！可以开动了*,哎哟！我肚子痛，恶心，吐酸水，一点胃口都没有！为什么！老天太不公平了,真好喝！,消化系统全貌,1.,组成,消化管,消化腺,2.,分部,上消化道：口腔到十二指肠,下消化道：空肠以下,1,胃底,2,贲门,3,胃体,4,胃大弯,5,胃肌层,6,幽门窦,7,幽门管,8,幽门,9,十二指肠上部,10,角切迹,11,胃小弯,12,贲门,13,食管腹部,消化性溃疡（,peptic ulcer PU),消化性溃疡的定义：,主要指发生于胃和十二指肠的,慢性溃疡,因溃疡的形成与胃酸,/,胃蛋白酶的消化作用有关，故得名。,临床上主要表现为,慢性、周期性、节律性,的上腹部疼痛。,泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及十二指肠外,也可发生在食管下段、胃,-,空肠吻合口附近，以及,Meckel,憩室内。,但胃及十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡,消化道溃疡的分类,由于溃疡多发生在胃和十二指肠，又称“胃溃疡”和“十二指肠溃疡”,胃溃疡,（,gastric ulcer GU),十二指肠溃疡,(duodenal ulcer DU),溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,流行病学,常见病，多发病，全球性分布,男性多于女性,十二指肠溃疡（,DU,）多于胃溃疡（,GU,）；,3,：,1,DU,好发于青壮年,GU,中老年人多见,约晚十年,秋冬,冬春之交好发,;,南方发病率大于北方,病因及发病机制,本病为多病因疾病，发病机制未完全明了,但,胃酸及胃蛋白酶分泌增多 幽门螺杆菌（,Hp,）感染 胃粘膜屏障保护作用的削弱,是,PU,发生的重要因素,天平学说,正常胃体,胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回。,贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线,胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态。,消化性溃疡发病的现代理念,没有胃酸就没有溃疡；,没有,Hp,就没有溃疡复发；,一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成。,胃及十二指肠黏膜的保护因素与损伤因素失调是,PU,主要原因。当损伤因素增强和,(,或,),保护因素削弱时就可发生溃疡。,胃黏膜损害因素增强,胃酸及胃蛋白酶分泌过多,幽门螺杆菌感染是形成十二指溃疡重要因素,药物因素（,NSAID,）,神经精神因素,遗传、环境等其他危险因素,胃粘膜保护作用减弱,黏膜屏障与黏液,/,碳酸盐屏障,黏膜的血液循环和上皮细胞的更新,前列腺素分泌减少,表皮生长因子分泌低下,生长抑素,NO acid,NO ulcer,NO HP,NO ulcer,胃酸是溃疡发生的决定因素,早在,1910,年就有人提出“,无酸就无溃疡,”，这是人类与,PU,作斗争,90,余年来的经典总结。胃酸是由壁细胞分泌的，约,10,亿壁细胞分泌盐酸,23-25mmol/h,，胃液,PH,为,1.3-1.8,。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液,PH,，当,PH,升高到,4,时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合，因此,胃酸是溃疡发生的决定因素。,胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷,胃窦正常泌酸机制,PH2.5,胃窦,G,细胞 促胃液素 壁细胞泌酸,H+,刺激,十二指肠,S,细胞 释放促胰液素,食糜 胆囊收缩素,肠抑胃肽,血管活性肠肽,在发现,HP,之前，,PU,治疗后约,80%,病人一年后溃疡复发。,DU,及,GU HP,检出率分别在,90%,及,80%,以上。,HP,的根除可改变溃疡的自然病程，使溃疡的复发率降至,5%,以下。当前不少学者提出“,HP,感染,-,慢性胃炎,-,溃疡形成”，认为“,没有,HP,，就没有溃疡”,的观念将越来越受到关注。,病理,一 部位与数目,GU,胃窦和胃体交界处，小弯,胃角附近,后壁多于前壁,;,DU,球部,少数球后,前壁多见,;,对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡；,吻合口溃疡 多发于不耐酸的肠侧。,数目 多数单发,少数多发,二、大小及形态,大小,:DU d1cm;GU d,2cm,少数,d,2cm d,3-4cm,形状,:,圆形或椭圆型,;,少数为线样或霜降样,三、深度,浅者累及黏膜肌层,深者达肌层,甚至浆膜层,少数穿破浆膜层而穿孔,.,边缘光滑,底部洁净,附灰白或灰黄苔。,活动性溃疡：,溃疡周围常有炎症、水肿，底覆厚苔。侵犯血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。,溃疡愈合期：,周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，底部肉芽纤维组织增生形成瘢痕，瘢痕收缩周围黏膜皱襞集中。,四 愈合,一般,4-8,周,短者,2-3,周,长者,12,周以上,.,多次复发或破坏过多,愈合后可留下瘢痕,瘢痕收缩或与周围组织粘连,引起病变部位畸形和幽门梗阻,.,临床表现,临床特点,1.,慢性经过 几年,十几年,甚至几十年,2.,周期性发作 发作期与缓解期交替出现,秋冬,冬春发作,天气转暖缓解,3.,节律性上腹疼,GU,多于餐后,1h,痛,-,餐后痛。,DU,为饥饿疼,进食缓解,有夜疼,.,症状,1.,上腹痛,-,主要症状,部位 上中腹,剑下或偏右。,性质 钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼,偶有剧痛,或,饥饿样不适感,持续时间 约半小时,1-2,小时 或更长,诱因 精神刺激,过度劳累,饮食不慎,气候变化,进食,饥饿,缓解办法,2,其他症状,全身症状：,神经精神症状,:,失眠,多梦,心慌,闷气,;,植物神经功能紊乱,;,多汗,缓脉,消化道表现：,饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、,呕吐,流涎等。,二 体征,缓解期无症状,发作期,:GU,上中腹或剑突下压疼,DU,为上腹偏右局限性压疼,.,少数因贫血出现面色苍白，心率加快。,并发梗阻或出血时有相应体征,三 特殊类型的溃疡,1.,无症状溃疡,(15-35%)2.,老年人溃疡,3.,复合溃疡,(5%)4.,球后溃疡,5.,幽门管溃疡,6.,巨大溃疡,7.,食管溃疡,8.,吻合口溃疡,溃疡病的临床特点,消化性溃疡疼痛特点:长期性;周期性;节律性;,其他症状 除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等植物神经系统不平衡的症状。,男，49岁。贲门部可见一 大小约0.4,cm1.2cm,三角形溃疡，内附白苔。,胃角中央可见一1.5,cm1.8cm,圆形深溃疡,内附较厚的黄色坏死苔,周边充血水肿；经两次病理活检,确诊为良性溃疡,胃体小弯可见一1.0,cm2.2cm,溃疡内附灰褐色坏死苔，周边高度充血水肿，呈环堤样。,十二指肠球部前壁可见0.5,cm0.8cm,不规则溃疡，内附黄厚苔，周边充血水肿，伴有十二指肠球腔变形、狭窄。,十二指肠球部前壁可见一不规则深溃疡，大小约1.0,cm1.2cm，,上附黄厚坏死苔，周边充血水肿、隆起。,并发症,溃疡病的并发症,大量出血,是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%25%;,穿孔,幽门梗阻,癌变,男，51岁。十二指肠球部前壁可见一大小约1.2,cm1.4cm,的红褐色出血痂，周边仍有鲜红色血液溢出,十二指肠球部前壁有大小约0.3,cm0.5cm,溃疡，可见鲜血 通过幽门口流入胃腔，正肾冷盐水喷洒后，出血暂时停止,。,由于幽门管溃疡反复发作，导致幽门口斑痕挛缩而狭窄，加上十二指肠球部溃疡活动期，更使使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻。,胃体部可见约3.0,cm5.0cm,范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。,贲门口后壁处可见一1.2,cm1.8cm,的菜花样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血。,胃角部可见一2.5,cm2.8cm,圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失,男，78岁。有十二指肠球部溃疡病史40年。十二指肠球部可见充满球部的大溃疡，周边结节隆起，基底僵硬，脆易出血，球后不能插入。病理确诊为癌性溃疡。,实验室检查,X,线钡餐,胃镜检查和粘膜活检,幽门螺杆菌检测,胃液分析,粪便隐血检查,诊断,病史、患者慢性、周期性、节律性上腹部疼痛的典型病史,确诊需要依靠,X,线钡餐检查和胃镜检查,鉴别诊断,慢性胃炎,功能性消化不良,胆囊炎和胆结石,胃癌,胃泌素瘤,治 疗,一般治疗；,药物治疗；,手术治疗,;,并发症的治疗,目的,消除病因,缓解症状,促进溃疡愈合,预防复发,避免并发症发生,一般治疗,1,生活 规律,劳逸结合,避免过劳及精神紧张,必要时给安眠镇静药,.,2,饮食 定时定量,避免辛辣,过咸,浓茶,咖啡,戒烟酒,.,牛奶,豆浆,.,3,休息,二 药物治疗,1,碱性抗酸药；,2,抗胆碱能药物；,3,促胃液素受体拮抗剂,;,4 H,2,受体拮抗剂；,5,质子泵抑制剂；,6,黏膜保护药；,7,根除,HP,药物。,特点 迅速中和胃酸；明显止疼；,价格便宜；单用复发率高；,作用 中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、,保护胃黏膜（氢氧化铝）,代表药 碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙,氢氧化铝、,氢氧化镁、氧化镁等。,复方制剂 胃舒平,乐得胃,胃得乐,二,药物治疗,1,碱性抗酸药；,2,抗胆碱能药物；,3,促胃液素受体拮抗剂,;,4 H,2,受体拮抗剂；,5,质子泵抑制剂；,6,黏膜保护药；,7,根除,HP,药物。,作用 阻断迷走神经节后纤维所释放的乙酰胆碱对效应组织的作用，减少胃酸分泌。解除平滑肌和血管痉挛,改善局部营养,.,副作用 延缓胃排空,膀胱张力低下,心率增快,唾液和汗液减少等。,代表药 三铵化合物：阿托品、颠茄；,四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等,二,药物治疗,1,碱性抗酸药；,2,抗胆碱能药物；,3,促胃液素受体拮抗剂,;,4 H,2,受体拮抗剂；,5,质子泵抑制剂；,6,黏膜保护药；,7,根除,HP,药物。,作用 除拮抗促胃液素与受体结合外,还能促进黏膜细胞代谢,对胃黏膜有保护作用,.,代表药 丙谷胺,0.4 tid,二,药物治疗,1,碱性抗酸药；,2,抗胆碱能药物；,3,促胃液素受体拮抗剂,;,4 H,2,受体拮抗剂；,5,质子泵抑制剂；,6,黏膜保护药；,7,根除,HP,药物。,70,年代,PU,的诊断和治疗出现了两项具有划时代意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明,H,2,受体拮抗剂。,第一代：西米替丁 甲氰咪胍,0.2 tid,或,0.4 qn,第二代：雷尼替丁（,rinitidine),0.15 bid,或,0.3 qn,第三代：法莫替丁,20mg bid,或,40mg qn,第四代：尼扎替丁,0.15 bid,或,0.3 qn,二,药物治疗,1,碱性抗酸药；,2,抗胆碱能药物；,3,促胃液素受体拮抗剂,;,4 H,2,受体拮抗剂；,5,质子泵抑制剂；,6,黏膜保护药；,7,根除,HP,药物,特点：,作用于泌酸的终末环节，作用时间长且持久（,24h,）；与酶永久结合。,是目前最强的抑酸药；,无明显副作用。,第一代：,奥美拉唑 以,losec,为代表；,用法,20mg qd,兰索拉唑,用法,30mg qd,泮妥拉唑 用法,10mg qd,第二代,雷贝拉唑,(rabeprazole),以,bolite,为代表,;,用法：,10mg qd,耐信,Losec,的左旋对映体；,用法：,40mg qd,二,药物治疗,1,碱性抗酸药；,2,抗胆碱能药物；,3,促胃液素受体拮抗剂,;,4 H2,受体拮抗剂；,5,质子泵抑制剂；,6,黏膜保护药；,7,根除,HP,药物,硫糖铝：,作用：附着于溃疡面，阻止胃酸和胃蛋白酶继续侵袭溃疡面,促进内源性前列腺素合成,刺激表皮生长因子分泌,.,用法：,1g,，,qid,。三餐前、睡前服。（在酸性环境中作用强）,副作用：便秘。,胶体铋剂：,作用 与溃疡面蛋白质螯合；刺激黏液和,重碳酸盐分泌，使黏膜血流量增加；,杀灭,HP,。,用法：,120mg qid,副作用：舌苔黑，黑便。,前列腺素：,作用：抑制胃酸分泌,;,增加黏膜黏液,/,重碳酸盐分泌,;,增加黏膜血流量,.,保护黏膜。,用法：喜克溃，,200ug,，,qid,，,4w,。,副作用：腹泻，子宫收缩，孕妇忌用。,二,药物治疗,1,碱性抗酸药；,2,抗胆碱能药物；,3,促胃液素受体拮抗剂,;,4 H2,受体拮抗剂；,5,质子泵抑制剂；,6,黏膜保护药；,7,根除,HP,药物,根除,Hp,治疗方案,1,铋剂,+,两种抗生素,铋剂标准剂量,+,阿莫西林,1.0+,甲硝唑,0.4,bid,1w.,铋剂标准剂量,+,四环素,0.5+,甲硝唑,0.4,，,bid,，,1W,铋剂标准剂量,+,克拉霉素,0.5+,甲硝唑,0.4,bid,，,1W,2,质子泵抑制剂,(PPI)+,两种抗生素,PPI,标准剂量,+,克拉霉素,0.5+,阿莫西林,1.0,bid,1w,。,PPI,标准剂量,+,阿莫西林,1.0+,甲硝唑,0.4,bid,1w,。,PPI,标准剂量,+,克拉霉素,0.5+,甲硝唑,0.4,bid,1w,。,3,目前推荐方案：,PPI,标准剂量阿莫西林,1.0,克拉霉素,0.5 Bid 1W,4,三联根除,HP,失败后所用方案：,PPI,标准剂量铋剂标准剂量,阿莫西林,1.0,克拉霉素,0.5 Bid 1W,三,溃疡复发的治疗：,HP,阳性者复发率,1-3%/,年,HP,阴性者复发率,80%/,年以上,.,治疗方法,:,1,维持治疗,:,适用于反复复发,合并多种危险因素或伴有并发症者,.,2,间歇全剂量治疗,:,复发时给一疗程全剂量,约,2/3,病人取得满意效果,.,四 手术治疗 适应症：,1,大量出血；,2,急性穿孔；,3,幽门梗阻；,4,癌变。,适应症：对,DU,要严,，对,GU,要宽。,注意,：手术不是最佳手段，是不得已而为之。,四 并发症的治疗,1,上消化道出血,2,幽门梗阻,幽门梗阻,:,禁食,胃肠减压,维持水,电解质,酸硷平衡,抑制胃酸分泌,预防,预防,要养成良好的饮食习惯，做到定时进食、少食多餐、吃容易消化的软食。避免吃生、冷、硬、粗糙、油腻、含纤维过多的食物。切忌暴饮暴食。吃饭时要细嚼慢咽，这样有助于消化吸收，从而减轻胃的负担。应忌饮浓茶、咖啡、酒类等；少吃容易产生胀气的食物，如土豆、红薯、洋葱、煮黄豆等。戒烟，勿食辛辣刺激性强的食物。避免长期进食过热、过酸及熏烤的食物。同时还应避免长期服用对胃粘膜有刺激的药物，特别是阿司匹林.保太松、消炎痛、强的松等。另外，注意劳逸结合，生活规律，保持乐观愉快的情绪，避免紧张、焦虑、忧郁。,