医学超声引导神经阻滞PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,超声引导神经阻滞,传统的,PNB,盲探,体表标志,异感,神经刺激,医生,经验,盲探可能出现的问题,失败,神经损伤,气胸,血管损伤,血肿,局麻药中毒,区域麻醉的可视时代到来了,超声进入麻醉科,神经阻滞技术的区别,解剖标志 外定位,异感法 内定位,神经刺激仪 内定位,超声 实时内定位,穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性,盲目,hunting,穿刺条件的不限性,小儿,肥胖,解剖变异,镇静、全麻、肌松,穿刺点的不限性,标志,传统的方法：定点伏击,超声探头,超声引导：整个路径,超声引导,PNB,优势,安全性,减少局麻药用量,减少不良反应,减少并发症,避免神经内损伤,避免误入血管,超声在神经阻滞的基本问题,神经超声图象特点,探头和神经的相对位置,探头和穿刺针的相对位置,横截面：圆形,卵圆形,三角形等,纵截面：索状,内部低回声,外包绕高回声,神经鞘,或 蜂窝状回声,神 经 超 声 图 像 特 点,探头和神经垂直时，图像显示最好,探头和神经的关系,探头和神经平行,长轴,神经粗直,探头和神经垂直,短轴,神经分叉、丛、不直,探头和穿刺针的相对位置,In plane imaging,Out of plane(short axis),平面外技术,平面内技术,Needle and nerve imaging,Gray AT,Anesthesiology 2006;104:36873,平面外技术,平面内技术,探头的种类,线阵（高频）,表浅的神经，最深不超过6cm,凸阵探头,深的神经（腰丛、坐骨神经前路）,超声仪的调节,模式 二维,深度 根据阻滞神经的深浅,增益,超声引导神经阻滞基本步骤,1 辨方向,超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）,2 辨标志,图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）,3辨目标,根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征,超声探头的四个操作手法（,part),P (,pressure,加压),-,Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin.,A (,alignment,追踪),-,Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve.,R (,rotation,旋转),-The transducer is turned to optimize the image,T (,tilting,倾斜),-,The transducer is tilted in both directions,效果的保障,熟悉神经局部解剖，心中有图,熟悉神经支配,超声引导下的臂丛神经阻滞,I have ultrasound,I dont worry any more!,肌间沟,锁骨上,锁骨下,腋窝,上肢阻滞,超声探查位置,肌间沟臂丛,上肢阻滞,锁骨上臂丛阻滞,锁骨下臂丛超声,腋路臂丛阻滞,肋间臂神经,肌 皮 神 经,肌皮神经,深颈丛阻滞,臂丛入路的选择,手术的部位,患者的情况,患者的意愿,操作者的熟练程度,肌间沟联合选择性腋路,下肢超声解剖,与超声引导下区域麻醉,下肢神经前面与后面观,下肢阻滞主要特点和内容,腰丛,股神经,隐神经,坐骨神经,胫神经,腓总神经,与臂丛相比有两个特点,分散,两个以上的注射位置,位置深,超声显示质量差,腹股沟处的股神经阻滞,股神经阻滞后的超声图,隐神经（收肌管水平）,隐神经（膝关节水平）,坐骨神经解剖,骶旁坐骨神经阻滞,坐骨神经（梨状肌下缘处）,梨状肌,臀大肌,坐骨,股后皮神经,臀下动脉,坐骨神经,坐骨神经,（坐骨结节及大转子水平）,坐骨神经,（臀大肌下缘处）,坐骨神经,股二头肌,坐,骨,神,经,臀大肌下缘和收肌腱裂孔间,坐骨神经,臀大肌下缘阻滞后图象,1,坐骨神经,收肌腱裂孔和腘窝之间,腓总,/胫神经,坐骨神经,-,腘窝处,Posterior,坐骨神经前路,股骨小转子,坐骨神经,股动脉,坐骨神经前路阻滞后长轴图象,胫神经,腓总神经,闭孔神经,股外侧皮神经,髂骨,腹股沟韧带,髂肌,股外侧皮神经,髂肌,缝匠肌,长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞,Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block,硬膜外,上海交通大学附属第六人民医院,王爱忠,超声引导下的深静脉穿刺置管,高位,中高位,中位,低位,超低位,前径路,后径路,传统盲穿法,右侧颈内静脉穿刺的径路有,13种之多,胸锁乳突肌三角定位,受肌肉松弛剂影响,小儿,肌肉薄弱者,动脉搏动定位,休克的危重病人,动脉搏动微弱,摸不到动脉,颈内静脉的位置变异相当常见,解剖变异,右,左,66,18,1,14,1,1,14,70,14,0,颈总动脉,颈总动脉,肥胖患者 不易识别解剖标志,盲穿引起的并发症,失败,血肿,气胸,夹层动脉瘤,脑梗塞,乳糜胸,误穿动脉后可形成血肿,气胸,穿刺针误入动脉,导致动脉损伤,导致管腔,狭窄,急性脑缺血而致脑梗死;,失败和发生并发症的原因,解剖变异,血容量不足或休克,肥胖病人,小儿,显像清楚,能区分动静脉,无害,方便,超声对血管的显像有独特的优势,超声引导深静脉穿刺的优点,超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况,可以直观地看到穿刺针刺入静脉内,而避免并发症的发生,提高穿刺一次成功率。,区别动静脉的方法,根据解剖位置,根据动脉搏动,加压法,血流方向和彩超法,频谱法,静脉瓣法,最可靠,解剖法,颈内静脉一般在颈动脉的外上侧,锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧,腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧,动脉为搏动的无回声圆形结构，不能压闭,静脉为无回声，加压能够压闭，随呼吸而变化,加 压 法,动脉频谱,静脉频谱,根据静脉瓣确认静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,头低,20后,静脉直径为,1.43 cm,平卧,静脉直径为,1.13 cm,静脉充盈有利于顺利穿刺,方法分类,长轴平面内技术,短轴平面外技术,短轴平面内技术,长轴平面内技术,短轴平面内技术,短轴平面外技术,锁骨下静脉,长轴平面内技术,股静脉,V,A,A,A,N,V,V,外侧,长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧,5-6 cm水平处进针，避免伤及股动脉,Thank you,