维生素D的合理应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-1-2,#,维生素D的合理应用,慢性肾脏病,(CKD),，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进,(SHPT),是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害。而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。,活性维生素,D,是治疗,SHPT,的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于,SHPT,所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素,D,不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素,D,，并严格监测血,iPTH,、钙、磷和钙磷乘积,(CaxP),等。,继发性甲旁亢的治疗原则,一、降低血磷,1.,限制饮食中磷的摄入：进食低磷食物，每日摄入量控制于,800,1000mg,以内。,2.,磷结合剂的使用：如碳酸钙、醋酸钙,有高血钙时应停用含钙的磷结合剂，选择不含钙的磷结合剂，如碳酸司维拉姆、碳酸镧等（餐中嚼服）。,如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷,2,26 nunol,L,，可短期,(3-4,周,),使,用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂，半年后才能再次使用,4.,充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。,5.,血液灌流有助于磷的清除。,二、调整血钙,应维持血钙在靶目标值范围。对于低血钙伴有低钙症状或,iPTH,高于目标值范围者可补充钙剂或使用活性维生素,D,制剂。,透析患者血钙浓度,2,54 mmol,L,时应减少或停用含钙制剂及活性维生素,D,、使用低钙透析液,(1,25 mmol,L,或更低,),等。,三、继发性甲旁亢时活性维生素,D,的合理应用,(,一,),作用机制,1,直接作用：作用于甲状旁腺降低,PTH,基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制,PTH,的合成与分泌。,2,间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制,PTH,分泌。,（二）适应症,1,、,CKD 3,、,4,、,5,期的患者血浆,iPTH,超过相应目标范围时,(CKD3,期,70 pg,ml,，,CKD4,期,110 pg,ml,，,CKD5,期,300pg,m1),，需给予活性维生素,D,制剂。,2,、活性维生素,D,治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使,CaxP1000 pg,ml,，每次,4-6ug,，每周,2,次，口服或静脉。,剂量调整：,(1),如果经治疗,4,8,周后，,iPTH,水平没有明显下降，则每周的剂量增加,25,一,50,。,(2),一旦,iPTH,降到目标范围，剂量减少,25,50,，根据,iPTH,水平，不断调整剂量，以最小的,1,，,25(OH),2,D,3,剂量间断或持续给药，维持,iPTH,在目标范围。,常见不良反应：血钙及血磷升高，转移性钙化。此外，活性维生素,D,应用不当可使,iPTH,过度抑制，则可能导致低动力型骨病发生。,(1),严密监测血,Ca,、,P,、,iPTH,及钙磷乘积水平。,(2),若有血磷升高，首先积极降磷。,(3),如血钙,2,54 mmol,L,：应减少或停用含钙的磷结合剂：有条件时使 用不含钙的磷结合剂,严重高血钙时应减量或停用活性维生素,D,待血钙恢复正常再重新开始使用,对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液,(1,25 minol,L,或更低,),透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。,(4),建议活性维生素,D,子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。,经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的,SHPT(iPTH,持续,800 pg,m1),，并且有顽固的高钙血症和,(,或,),高磷血症，对治疗抵抗者。以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。,谢 谢,