医学静脉治疗护理技术操作规范PPT.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,静脉治疗护理技术操作规范,静脉治疗是临床最多的技术操作,临床护士每天要进行,大量的静脉输液工作,我国,80,住院患者接受输液治疗,我国每人每年静脉输注,8,瓶,液体,85,护士,75,工作时间,用于输液操作,工具多样化,技术多元化,交流国际化,发展专业化,理念安全化,管理信息化,工具多样化,头皮钢针,静脉留置针,中等长度导管,中心静脉导管,植入式静脉输液港,经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）,满足不同治疗需求,减轻患者痛苦,技术多元化,PICC置管,对于血管条件差患者,提高置管成功率,减少置管并发症,盲插,Insert,Directly,赛丁格技术,Seldinger,超声引导下穿刺,Ultrasound,guided,赛丁格技术,超声引导下穿刺技术,交流国际化,参加有影响力的国际会议,美国INS大会,AVA血管通路年会,欧洲静脉治疗大会,国际化合作项目越来越多,建立PICC培训中心,与国外同行交流,的机会越来越多,标准编制遵循的原则,适用性：最低标准,各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）,指导性：条款简练,把握大原则，不宜过细,科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念,科学依据、用词精准、符合国情,本土化、规范化、科学化、国际化,宜,适合：适宜,可,允许：许可,不应,不宜,能够,应,必须：应该,推荐,强制,助动词对程度解释,就高不就低,本标准主要内容,1.范围,2.规范性引用文件,3.术语和定义,4.缩略语,5.基本要求,6.,操作程序,7.,静脉治疗相关并发症处理原则,8.,职业防护,条款,本标准规定了,静脉治疗护理技术操作,的要求,解读,涉及的主要操作有：,静脉注射,、,静脉输液,及,静脉输血,以及相关,并发症的处理,、,职业防护,等,第一章,范,围,条款,本标准适用于全国,各级各类医疗机构,从事静脉治,疗护理技术操作的,医务人员,解读,1.各级各类医疗机构：含,诊所,、,乡镇卫生院,在内的,所有医院,2.医务人员：,注册护士,、,医师,、,乡村医生,第一章,范,围,第二章,规范性引用文件,条款,血源性病原体职业接触防护导则,GBZ/T,213,解读,原卫生部批准（2009.3发布,2009.9实施）,规定了,血源性病原体职业,接触的预防控制措施、个人防护,用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求,7/23/2014,WS/T,313,医务人员手卫生规范,解读,原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出,2009.4发布，2009.12实施,规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、,洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等,第二章,规范性引用文件,条款,静脉治疗,（infusion,therapy）,7/23/2014,将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循,环的治疗方法,包括,静脉注射、静脉输液和静脉输血,常用工具,注射器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外,周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等,第三章,术语和定义,中心静脉导管,（central,venous,catheter，CVC）,经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖,端置于上腔静脉或下腔静脉的导管,7/23/2014,第三章,术语和定义,经外周静脉置入中心静脉导管,（,peripherally,inserted,central,catheter，PICC）,经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉,（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿,刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,7/23/2014,第三章,术语和定义,输液港,(implantable,venous,access,port，PORT),完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔,静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座,7/23/2014,第三章,术语和定义,无菌技术,(aseptic,technique),在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机,体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术,包括无菌环境设施、无菌设备器材及人员无菌操作等,7/23/2014,第三章,术语和定义,导管相关性血流感染,（catheter,related,blood,stream,infection,CRBSI）,带血管内导管/拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或,真菌血症,伴有发热（体温38）、寒颤或低血压等感染,表现,除血管导管外没有其他明确的感染源,实验室微生物学检查显示：,外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周,血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,第三章,术语和定义,条款,药物渗出,(infiltration,of,drug),静脉输液过程中，,非腐蚀性药液,进入静脉管腔以外的,周围组织,药物外渗,(extravasation,of,drug),静脉输液过程中，,腐蚀性药液,进入静脉管腔以外的周,围组织,第三章,术语和定义,药物外溢,(spill,of,drug),在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境,中，如皮肤表面、台面、地面等,腐蚀性药物,非腐蚀性药物,常见腐蚀性药液：,抗肿瘤药发疱剂,如，蒽环类（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/,丝裂霉素/柔红霉素等）,如，长春碱类（长春新碱/长春酰胺/长春花碱等）,其他腐蚀性药,去甲肾上腺素等,第三章,术语和定义,理化性质不同,第四章,缩略语,1.,CVC,：,中心静脉导管（central,venous,catheter）,2.,PICC,：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally,inserted,central,catheter）,3.,PN,：,肠外营养（parenteral,nutrition）,4.,PORT,：输液港（implantable,venous,access,port）,5.,PVC：,外周静脉导管(peripheral,venous,catheter),第五章,基本要求,条款,5.1,静脉药物的配置和使用,应,在,洁净的环境,中完成,解读,洁净的环境,配置与使用静脉治疗药物，应在空气细菌总数应,500cfu/m3,的医疗环境内,有条件的医院，可在,层流环境,中完成配液，空气中的,细菌总数应,10cfu/m3,参照2002版,卫生部消毒技术规范,条款,5.2,实施静脉治疗护理技术操作的医务人员,应,为,注册护士、,医师和乡村医生,，并,应,定期进行静脉治疗所必须的专业知,识及技能,培训,解读,持有护士职业资格证书的注册护士行培训,医师应持有,医生资格证,第五章,基本要求,乡村医生应持有乡村医生职业证书,专业知识培训,（1）血管解剖,（2）血栓形成原理,（3）导管相关性血流,感,染,（4）用药安全培训,专业技能培训,（1）患者静脉评估,（2）静脉置管操作,（3）导管维护,（4）并发症预防及处理,第五章,基本要求,解读,-,培训,第五章,基本要求,条款,5.3,PICC置管操作,应,由经过PICC,专业知识与技能培训，,考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,解读：,PICC专业知识培训,1.,血管解剖,2.,血栓原因、预防及处理,3.,CRBSI预防及诊断,4.,置管风险因素评估等,解读：,PICC专业技能培训,1.,PICC置管操作,2.,置管中问题分析,3.,PICC维护流程,4.,各种并发症处理等,第五章,基本要求,解读：,PICC置管操作人员考核合格,（1）中华护理学会PICC资质认证班,（2）省、市级PICC资质认证班,（3）院级PICC资质认证班,条款,5.3,PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，,考核合格,且有5年及以上临床工作经验的护士完成,第五章,基本要求,条款,5.4,应,对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相,关知识的,教育,解读,对患者和照顾者进行相关知识的教育,静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤,导管在使用过程中注意事项（活动、洗澡、避免受压）,导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）,1.,范围,2.,规范性引用文件,3.,术语和定义,4.,缩略语,5.,基本要求,6.操作程序,7.,静脉治疗相关并发症处理原则,8.,职业防护,第六章,操作程序,基本原则,操作前评估,穿刺,应用,静脉导管的维护,输液（血）器及输液附加装置的使用,输液（血）器及输液附加装置的更换,导管的拔除,第六章,操作程序,第六章,基本原则,条款,6.1.1,所有操作,应,执行查对制度并对患者进行,两种,以上,的身份识别，询问过敏史,解读,实施输液治疗前:,至少应使用,两种,确认病人身份的方法，如：姓名、病,案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者,执行操作时:“核对腕带信息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认,操作前:,应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史,条款,6.1.2,穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输,液附加装置等,应,一人一用一灭菌,，一次性使用的,医疗器具,不应重复使用,解读,标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用；非一次,性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌,第六章,基本原则,条款,6.1.3,易发生血源性病原体职业暴露的高危病,区,宜,选用一次性安全型注射和输液装置,解读,医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是肝病病区,、,艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原,菌感染的危险之中,且多为高危性接触,第六章,基本原则,6.1.4,静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和,维护,应,遵循,无菌技术操作原则,解读,1、环境要清洁：避免人群流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手,2、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中,3、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放,4、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越,无菌区,5、无菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌,6、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染,第六章,基本原则,条款,条款,6.1.5,操作前后,应,执,行WS/T,313规定，,不应以戴手套取代,手卫生,解读,洗手的时机：接触病人,前,、,后,无菌操作,前,、,后,接触体液、排泄物,后,污染操作到清洁操作,手卫生原则：清洁剂和流动水洗手,手消毒剂消毒双手,洗手的环节：掌心/手背/指缝/指关节/,大拇指/指尖,总揉搓时间,至少15秒,第六章,基本原则,6.1.6,置入PVC时,宜,使用清洁手套，置入PICC时,宜,遵守,最大无菌屏障,原则,解读,最大无菌屏障包括置管操作（CVC,、PICC、PORT),应穿戴一次性帽子、一次性口罩、,无菌手术衣、无菌手套并采用可以,覆盖整个身体的无菌铺巾,第六章,基本原则,条款,6.1.7,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，,宜,使用,专用护理包,解读,专用护理包内含：,无菌铺巾、,75%酒精棉棒、碘伏棉,棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶,带、小方纱,第六章,基本原则,条款,中心静脉置管护理套件-专用护理包,包括:,无菌铺巾 2块,75%酒精棉棒 3根/包,碘伏棉棒 3根/包,一次性无粉无菌手套 1付,Tegaderm 9546 HP 1张,无菌免缝胶带 3根/片,75%酒精棉片 2片,一次性无菌小方纱 1片,3M,TM,皮肤保护剂,洗手后,酒精棉棒清洁皮肤,再次洗手,佩戴无菌手套,碘伏棉棒消毒皮肤,中心静脉置管术换药包,第一根免缝胶带固定连接器,或固定翼,以,穿刺点为中心，透明敷料固定外露导管,第二根免缝胶带交叉固定,取第三根免缝胶带加强固定,无菌软纱布包裹肝素帽并固定,胶带上记录操作者姓名及时间,解读,2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的,优势,：,快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久,抑菌残留活性长、便于观察,条款,6.1.8,穿刺及维护时,应,选择合格的皮肤消毒剂,，,宜,选用,2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液,（年,龄2个月的婴儿慎用）、,有效碘浓度不低,于0.5%的碘伏,或,2碘酊溶液,和,75酒精,第六章,基本原则,6.1.9,消毒时,应,以穿刺点为中心擦拭，至少,消毒两,遍,或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可,穿刺,解读,以穿刺点为中心，由内向外擦拭,消毒后自然待干，避免吹、扇等动作,第六章,基本原则,条款,条款,6.1.10,置管部位不,应,接触丙酮、乙醚等有机溶剂，,不,宜,在穿刺部位使用抗菌油膏,解读,丙酮和乙醚,:危险化学品，不应接触，影响消毒效果,局部使用抗菌油膏,:可促发霉菌感染和细菌耐药,第六章,基本原则,6.2.1,评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗,方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉,治疗工具,解读,根据患者的年龄、病情、过敏史、治疗方,案、药物性质等综合评估，选择适合的输注,途径和静脉治疗工具,第六章,操作前评估,条款,第六章,操作前评估,条款,6.2.2,评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需,要的情况下，尽量选择,较细、较短,的导管,解读,在满足治疗前提下，根据静脉血管直径选择导管型号,尽量选择,较细,导管，导管置入长度是穿刺点与上腔静脉之间距离,左侧置管长度大于右侧,置管,首选右侧,右侧,左侧,6.2.3,一次性静脉输液,钢针,宜,用于,短期,或,单次给药,，,腐蚀性药,物不应,使用一次性静脉输液钢针,解读,钢针的适用范围,：,静脉输注,刺激性小,的溶液或药物,输液,量少,，输液治疗,小于4h,单次抽血,检查的患者,持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH5或9的,液体或药液，以及渗透压600mOsm/L的液体等药物，,避免使,用头皮钢针,，以防止发生渗出引起的组织坏疽,*1,第六章,操作前评估,条款,6.2.4,外周静脉留置针宜用于短期,静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性,药物等持续性静脉输注,解读,外周静脉留置针的适用范围：,需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者,输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置,针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,第六章,操作前评估,条款,血液pH正常值：7.35-7.45,pH9.0为强碱性,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,pH8.0,使内膜粗糙，,可能形成,血栓,血液pH值,pH值例举部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,顺铂,阿 霉 素,利福平,阿昔洛韦,奥美拉唑,呋塞米,氨茶碱,酸性药物（PH9),血浆渗透压为240-340mOsm/L，,285mOsm/L,是等渗标准线,低渗溶液：340mOsm/L,如10%葡萄糖,渗 透 压,高度危险,中度危险,低度危险,600mOsm/L,400-600mOsm/L,1英寸，有浓液渗出,静脉炎分级,37,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,1、,PVC立即拔除,2、暂时保留PICC，尽早对症处理，如热敷、喜疗妥,3、患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环,4、加强观察局部及全身情况，做好患者宣教指导,37,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,7.2.1,应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，,给予对症处理,7.2.2,观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及,关节活动和患肢远端血运情况并记录,解读,根据药物外渗的标准来准确分级，给予正确处理,条,7.2,款,药物渗出或药物外渗,第七章,静脉治疗相关并发症处理原则,2.,3.,症状：疼痛、发红、肿胀、无回血、患处感觉不适,后果：皮肤脱落、发疱、组织坏死、肌腱关节损坏,解读,1.,药物外渗危险因素：,选择静脉细小、脆弱,以往多次静脉穿刺、刺激性药物输注,导管固定不正确、头皮刚针输液,病人精神改变或感觉缺失,1.,根据药物的PH值和渗透压选择合适的血管通道,2.,牢固妥善固定导管，必要时宜使用弹力网状绷带,3.,避免在同一部位反复穿刺输液,4.,穿刺部位上方衣物不宜过紧，避免静脉内压力过高,5.,注射药物前确定导管在静脉内,6.,输液速度适当,7.,告知患者不要过度活动输液侧肢体，,处理措施,1.,用空针尽量回抽渗漏于皮下的药液；,2.,拔除静脉导管，不宜过度压迫穿刺部位；,3.,抬高患肢，减轻水肿；,4.,保持水疱完整性，避免摩擦和热敷；直径大于2cm水疱，,水疱的边缘穿刺抽吸，使皮肤贴附，保留表皮；,5.,不要在外渗的肢体远端再留置导管；,6.,等张、非酸性或碱性溶液，给予热敷、硫酸镁湿敷、中药,外敷、局部封闭等。,7.,特殊药物根据药品说明书，给予相应的处理，如冰敷或采,用合适的拮抗药等。,37,第七章,静脉治疗相关并发症处理原则,条款,7.3,导管相关性静脉血栓形成,7.3.1,疑导管相关性静脉血栓形成时，应,抬高患肢并制动，,不应热敷、按摩、压迫,，立即通知医师对症处理并记录,7.3.2,应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、,皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,37,第七章,静脉治疗相关并发症处理原则,解读,1.静脉血栓形成的判断：,血管超声可确诊,肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈,2.患肢制动避免血栓脱落,3.操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生,4.请血管外科会诊，注射抗凝药物,37,条款,7.4,导管堵塞,7.4.1,静脉导管堵塞时，应,分析堵塞原因,，不应强行,推注生理盐水,7.4.2,确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、,CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录,第七章,静脉治疗相关并发症处理原则,解读,1.导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞,2.导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险,7.5,导管相关性血流感染,37,条款,可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，,拔除PVC，,暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予,抽取血培养,等处理并记录,解读,1、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统,2、保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，,根据报警时间（中心血比外周血,早2h,）判定是否有导管,相关性感染,37,7.6,7.6.1,7.6.2,输液反应,发生输液反应时，应停止输液，更换药液及,输液器，通知医师，给予对症处理，并保留,原有药液及输液器,应密切观察病情变化并记录,解读,1,、根据输液反应类型（空气栓塞、肺水肿、发热反、,过敏反应）通知医师进行处理,2,、做好不良事件上报,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,条款,37,7.6,输血反应,7.7.1 发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血,器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生和输,血科值班人员，做好抢救准备，保留余血，并,记录,7.7.2 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立,即停止输血，积极进行抢救,解读,1,、根据输血反应类型（容量负荷过重、溶血反应、发,热反应、过敏反应）通知医师进行处理,2,、做好不良事件上报,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,条款,37,第八章职业防护,8.1,针刺伤防护,按GBZ/T213执行,8.2,抗肿瘤药物防护,条款,8.2.1,配制抗肿瘤药物的区域应为相对,独立的空间,，,宜在,II级或III级垂直层流生物安全柜,内配制,解读,生物安全柜分级：,1.,II级A型,：70%气体通过高效空气颗粒过滤器再循环至工作区，30%气,体过滤外排,2.,II级B1型,：70%气体过滤器外排，30%气体经过滤再循环,3.,II级B2型,：无循环气流，100%外排,4.,III级：,被设计为不透气的密闭结构，整个安全柜内处于负压状态，,所有气体均通过高效空气颗粒过滤器过滤排出,5.,II级,和,III级,生物安全柜对化疗防护都有效,第八章,抗肿瘤药物防护,条款,8.2.2,使用抗肿瘤药物的环境中可配备,溢出包,，内含防水,隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、,鞋套、吸水垫及垃圾袋等,解读,在化疗药物配制过程中，尽量避免,药物溅洒或溢出,的发,生，但并不能够绝对避免意外发生，做好防范和应急,第八章,抗肿瘤药物防护,37,条款,8.2.3配药时操作者应戴,双层手套,（内层为PVC手套，外层为乳,胶手套）、,一次性口罩,；宜穿防水、无絮状物材料制成，,前部完全封闭的,隔离衣,；可佩戴,护目镜,；配药操作台面应,垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换,第八章,抗肿瘤药物防护,手套问题,1.,首选无粉手套，粉末颗粒会吸收抗肿瘤药物的污染,物，增加皮肤接触的可能性,2.,聚乙烯（PVC）、乳胶手套可以提供保护，但注意,乳胶过敏,3.,推荐带双层手套，PVC手套在内层并且戴在防护服,袖口里，乳胶手套在外层并且覆盖在袖口外层,37,第八章,抗肿瘤药物防护,标准条文,8.2.4给药时操作者应戴,双层手套,和,一次性口罩,；静脉给,药时宜采用全密闭式输注系统,2013,年报道，,30,家美国医院研究结果，使用密闭式输注,系统能显著减少环境污染和工作人员的职业暴露,条款,8.2.5,所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有,毒性药物标识,容器中,解读,1.必须放在合适的容器中并,封口,，,保证不发生泄漏,2.,容器必须标识，以表示细胞毒废气物的存在,第八章,抗肿瘤药物防护,第八章,抗肿瘤药物防护,8.2.6抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理,(a)应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦,拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使,用清水清洗,(b)如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗,(c)记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污,染的人员,静脉治疗护理技术操作规范,随着发展,不断更新,每35年,修改一次,考虑全国,不同医院,先进性与普及性并存,感谢聆听,欢迎提出宝贵意见,