我国结直肠癌诊疗规范PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,我国结直肠癌诊疗规范,一、概述,一、概述,我国结直肠癌（,colorectal cancer,CRC,）的发病率和死亡率均保持上升趋势。,2011,年结直肠癌的发病率和死亡率分别为,23.03/10,万,和,11.11/10,万,。,结直肠癌的治疗效果不满意，五年生存率小于,50%,二、诊断技术与应用,（一）临床表现,早期,结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状,：,1,排便习惯改变,。,2,大便性状改变（变细、血便、黏液便等）,。,3,腹痛或腹部不适,。,4,腹部肿块,。,5,肠梗阻相关症状,。,6,贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。,（,二）疾病史和家族史,（,2015,版新增）,1,大肠癌发病可能与以下疾病相关,：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、,Crohn,病、血吸虫病等,，应,详细询问患者相关病史,。,遗传性大肠癌,发病率约占总体大肠癌发病率的,6%,左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非,息肉病,性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病,。,（三）体格检查,1,一般状况评价、全身浅表淋巴结,情况。,2,腹部视诊和触,诊：有无肠,型、肠蠕动波、腹部肿块,。,3,直肠指检,：凡疑似结直肠癌者必须,常规行直肠指检,。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范。围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、,有无盆底种植,（,2015,版新增,）等。,（四）实验室检查,1.2.3.4,血、尿、便常规,、,粪便潜血试验。,5,生化及肝功能,。,6,结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测,CEA,、,CA19-9,；,建议检测,CA242,、,CA72-4,；,（,2015,版,删除,）,有,肝转移患者建议,检测,AFP,；,疑有卵巢转移患者建议检测,CA125,。,（五）内窥镜检查,所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外,：,1,一般状况不佳，难以耐受,；,2,急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及,完全性肠梗阻,（,2015,版删除）,；,3,肛周或严重肠道感染，,放射性肠炎,（,2015,版删除）,；,4,妇女妊娠期和月经期,。,*,建议结合,CT,、,MRI,（,2015,版新增）,或,钡剂灌肠明确病灶部位。,（六）影像学检查,1,结肠钡剂灌肠,检查：特别是,气钡双重造影,检查。,但疑有肠梗阻的患者,应当谨慎,选择,。,2,B,超：了解,患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。,（六）影像学检查,3,CT,检查推荐,用于以下几个方面,：,（,1,）,提供分期；,（,2,）发现,复发；,（,3,）,评价治疗反应；,（,4,）,明确性质；,（,5,）明确来源及与,周围,脏器关系。,（,6,）可判断肿瘤位置。,（,2015,版新增）,（六）影像学检查,4,MRI,检查,：推荐,直肠癌,常规,检查,5,经直肠腔内超声检查,：,中,低位直肠癌,诊断及分期的常规检查,。,6,PET-CT:,不推荐常规,使用,术前检查提示为,期以上肿瘤，,为了解,有无远处转移，推荐使用。,（,2015,版新增）,（七）病理组织学检查,确定,为,复发或转移,性结直肠癌时,，推荐,检测,肿瘤组织,Ras,基因,及其它相关,基因（,BRAF,）,（,2015,版新增）,状态,以指导进一步治疗。,（八）开腹或,腹腔镜探查术,1,各种,诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤,。,2,出现肠梗阻，进行保守治疗无效,。,3,可疑出现肠穿孔,。,4,保守治疗无效的下消化道大出血。,结直肠癌的诊断流程,（十）结直肠癌的鉴别诊断,淋巴,瘤的鉴别,（,2015,版新增,）,：淋巴,瘤与结肠癌的病史及,临床表现,方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见,。,主要,依靠结肠镜下的,活检以,明确诊断,。,三、病理评估,（一）早期结直肠癌,*,癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸润至粘膜下层，但未累及固有肌层，,无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌（,pT1,）,（,2015,版新增）,粘膜下层浸润深度进行测量并分级，即,SM1,（粘膜下层浸润深度,1mm,）和,SM2,（粘膜下层浸润深度,1mm,）。,（,2015,版新增）,（二）结直肠癌的组织学类型,(1),腺癌；,(2),粘液腺癌；,(3),印戒细胞癌,(4),鳞癌；,(5),腺鳞癌；,(6),髓样癌,；,(7),未分化癌；,(8),其它,；,(9),癌,不能确定类型,。,（,2015,版新增）,（三）新辅助治疗疗效评估,（,2015,版新增）,新辅助放（或，和）化疗疗效评估,：,0,完全反应,无肿瘤残留,1,中度反应,少量肿瘤残留,2,低度反应,大部分肿瘤残留,3,无反应,（四）错配修复,(MMR),蛋白,建议检测错配修复,(MMR),蛋白,(MLH1,，,MSH2,，,MSH6,PMS2),及,Ki-67,的表达情况。,（,2015,版新增）,四、外科治疗,结直肠癌的手术治疗原则,（,1,）全面探查，由远及,近,（,2,）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，,建议常规清扫两站以上淋巴结,。,（,2015,版新增,）,红色的部分是,N1,站即肠周淋巴结,，蓝色的部分是中间组淋巴结,N2,结直肠癌的手术治疗原则,（,3,）,锐,性,分离,（,4,）,由,远及,近，,先,处理肿瘤滋养血管,。,（,5,）“,不接触,”原则,（,6,）切除,肿瘤后,更换手套,并,冲洗,腹腔,。,（,7,）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则,无首先姑息性切除原发灶,必要,。,（一）结肠癌的外科治疗,1.,早期结肠癌的手术,治疗,T1N0M0,结肠癌：建议,局部切除,。,但,如,具有,以下情况：,具有,预后不良的组织学,特征,(,分化程度差或脉管,浸润,),非,完整,切除,标本,破碎切缘无法,评价,则推荐,行,结肠切除术加,区域,淋巴结清扫,。,直径,超过,2.5cm,的,绒毛状腺瘤癌变率高,，亦推荐,行结肠切除加区域淋巴结清扫,。,（一）结肠癌的外科治疗,2.T2-4,N0-2,M0,结肠癌,首选术式,结肠,切除加区域淋巴结清扫,。区域淋巴结清扫必须包括,肠旁,，,中间,和,系膜,根部淋巴结,。,对,具有遗传性非息肉病性结,直肠癌（,HNPCC,）家族史,，或,有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更,广泛的结肠切除术,。,侵犯周围脏器建议,联合脏器,整块切除,。,（一）结肠癌的外科治疗,腹腔镜结肠切除术,推荐满足如下,条件,由,有经验的外科医师实施手术；,原,发灶不在横结肠,(,除非进行临床试验,),；,无,严重影响手术的腹腔粘连；,无,局部进展期或晚期病变的表现,；,无,急性肠梗阻或穿孔的表现；,保证,能进行全腹腔的探查,（,2015,版删减）,（一）结肠癌的外科治疗,已经梗阻,的,可切除,结肠癌：,推荐,行,期切除,吻合,期切除,近端造口远端,闭合,造,瘘术后,期,切除,支架,植入术后,期,切除,如局部,晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。,（二）直肠癌的外科治疗,1,早期直肠癌,局部切除（,T1N0M0,）,经,肛门切除必须满足如下要求：,侵犯,肠周径,30,（,2015,版删减,）,（,1,）,肿瘤,3cm,；（,2,）,切缘,3mm,；,（,3,）活动，不固定,；（,4,）距肛缘,8cm,以内；,（,5,）仅适用于,T1,肿瘤；（,6,）,高,-,中分化；,（,7,）,内镜下切除的,息肉伴,癌浸润，或病理学不确定,；,（,8,）,无,血管、淋巴管或,神经,浸润,（,9,）治疗前影像学检查无淋巴结,肿大证据,早期直肠癌局部切除,局部切除后标本的固定与切缘标示,（二）直肠癌的外科治疗,(T2-4,N0-2,M0,),直肠癌,根治,性,手术,中,上段,直肠癌,低位,前切除术,；,低位直肠癌,腹,会阴联合切除术或,慎重选择,保肛手术,。,中下段直肠癌必须,遵循,全,系膜切除术（,TME,）,原则,全系膜切除术（,TME,）,切除引流区域淋巴脂肪组织,肠旁淋巴结：必须切除,侧方淋巴结：不常规清扫,第三站淋巴结：尚无定论,直肠定义及分段,ESMO,指南,NCCN,指南,直肠定义,12,15cm,15 cm,，分上、中、下,3,段,12 cm,上段直肠：,10,15 cm,未明确分段,中段直肠：,5,10 cm,下段直肠：,5 cm,（二）直肠癌的外科治疗,环,周切缘（,CRM,）阳性者，应加后续治疗,。,肠壁,远切缘,距肿瘤,2cm,直肠系膜,远切缘,距肿瘤,5cm,在根治,肿瘤的前提下，尽可能,保留,肛门括约肌功能、,排尿,和性,功能,。,CRM,阴性,CRM,阳性,盆腔自主神经保留（,PANP,）,下腹神经,骨盆内脏神经,（二）直肠癌的外科治疗,新,辅助（术前）放化疗后推荐,间隔,（,4,8,周）,6,12,周,进行,手术。,（,2015,版更新）,（二）直肠癌的外科治疗,已经肠梗阻,的,可切除,直肠癌，,推荐,期切除吻合,，,如,估计吻合口瘘风险较高,，建议行预防性,肠造,口,Hartmann,手术,造,瘘术后,期切除,或,支架,植入后,II,期,切除,五、内科治疗,（一）结直肠癌的新辅助治疗,对,于直肠癌：,新,辅助放化疗仅适用于,距肛门,12cm,的直肠癌,。,对,于结肠癌：,除,结肠癌,肝转移外,，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗,。,1.,直肠癌的新辅助放化疗,T3,和,/,或,N+,的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗,。,T4,或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论,是否,可行手术。,化疗,方案推荐首选持续灌注,5-FU,，或者,5-FU/LV,，或者,卡培他滨,单药。建议化疗,时限,2-3,个月,。,2.,结直肠癌肝和,/,或肺转移新辅助化疗,可,切除或者潜在可,切除,的肝、肺,转,移，,推荐术前,化疗,靶,向药物,治疗：,化疗方案推荐,FOLFOX,，或,FOLFIRI,，或,CapeOx,，或,FOLFOXIRI,。,西,妥昔单抗（推荐用于,Ras,基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。,建议治疗,2-3,个,月,，,治疗后须,重新评价,，并考虑是否可行手术。,（二）结直肠癌的辅助治疗,应,根据患者,原发部位,、,病理分期,、,分子指标,及,术后恢复,状况来决定。,推荐术后,8,周,内,开始，化疗时限应当不超过,6,个,月,。,（二）结直肠癌的辅助治疗,1,I,期（,T1-2N0M0,）,或者有放化疗禁忌的患者,不推荐辅助治疗,。,（二）结直肠癌的辅助治疗,2,期结直肠癌,患者，应当确认有无以下高危因素：,组织学分化差,(,或,级,),、,T4,、,血管淋巴管浸润,、,术前肠梗阻,/,肠穿孔,、,标本检出,淋巴结不足,(,少于,12,枚,),。,（二）结直肠癌的辅助治疗,期无,高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。,期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗,。,建议有条件者检测组织标本,MMR,或,MSI(,微卫星不稳定性,),，如为,dMMR,（错配修复,缺陷）,或,MSI-H,（微,卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗,。,（二）结直肠癌的辅助治疗,3,期结直肠癌,，推荐辅助化疗。,（二）结直肠癌的辅助治疗,4,目前不推荐在一线辅助化疗中使用,伊立替康,或者靶向药物,。,5,直肠癌辅助放化疗。,T3-4,或,N1-2,距肛缘,12cm,直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗,（三）,期,/,复发性结直肠癌化疗,期,/,复发性结,直肠癌,：,5-FU/LV,伊立,替,康,奥沙利铂,卡,培他,滨,靶,向,药物,：,西,妥昔单抗,（,Ras,基因,野生型）,贝,伐珠单,抗,（三）,期,/,复发性结直肠癌化疗,1,在治疗前,推荐,检测肿瘤,Ras,基因状态，,EGFR,不推荐,作为常规检查项目。,2,联合化疗,应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐方案：,FOLFOX/FOLFIRI,西,妥昔单抗,(Ras,基因野生型,),FOLFOX,/,FOLFIRI/CapeOx,贝,伐珠单,抗,（三）,期,/,复发性结直肠癌化疗,3,三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验,。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。,4,不能耐受联合化疗的患者，推荐方案,5-FU/LV,靶向药物，或,5-FU,持续灌注，或卡培他滨单药。,不适合,5-Fu/,亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。,（三）,期,/,复发性结直肠癌化疗,晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，,不建议化疗,。,结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。,六、直肠癌放射治疗,（一）放射治疗适应证,1,I,期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放,疗。,（,1,）术后病理分期为,T2,；,（,2,）肿瘤最大径大于,4cm,；,（,3,）肿瘤占肠周大于,1/3,者,；,（,4,）低分化腺癌,；,（,5,）神经侵犯或脉管瘤栓,；,（,6,）切缘阳性或肿瘤距切缘,3mm,。,（一）放射治疗适应证,2.,临床诊断为,/,期直肠癌，,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。,3.,术后病理为,/,期直肠癌，,如果未行术前放化疗者，可行术后同步放化疗,。,4.,局部晚期不可手术切除的直肠癌（,T4,）必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术除。,（一）放射治疗适应证,5.,期直肠癌,：对于可切除或潜在可切除的,期直肠癌，建议化疗,原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。,6.,局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。,（二）同步放化疗的化疗方案和顺序,1.,同步化放疗的化疗方案。推荐,5-FU,或卡培他滨为基础方案。,2.,未行术前放化疗的,期直肠癌根治术后，推荐：,同步,放化疗,辅助化疗,或,夹心,治疗,：辅助化疗（,1-2,周期）同步,放,化疗,再,辅助,化疗,七、结直肠癌肝转移治疗,（一）结直肠癌肝转移的定义,同时性,肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后,6,个月内,发生的肝转移,异时性,肝转移：结直肠癌根治术,6,个月以后,发生的肝转移,（二）结直肠癌肝转移的诊断,同时性肝转移的诊断,对已确诊结直肠癌的患者，行肝脏超声和,/,或增强,CT,影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清,AFP,和肝脏,MRI,检查,PET-CT,检查不作为常规,推荐,肝,转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时,应用,结,直肠癌手术中必须常规探查肝脏，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检,（二）结直肠癌肝转移的诊断,异时性肝转移的诊断,结直肠癌根治术后患者，定期随访肝脏超声或,/,和增强,CT,扫描,怀疑,肝转移的患者应当加行肝脏,MRI,检查,PET-CT,扫描不作常规推荐,（二）结直肠癌肝转移的诊断,图,2.,直肠癌低位前切除术后,肝脏可见多发低密度结节，边缘可见强化（,）,直,肠癌术后多发肝转移的,CT,表现,（,三）结直肠癌肝转移的治疗,推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗,（,MDT,）,手术,完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法,可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗,确诊时合并肝转移者的手术治疗,下列情况原发灶和转移灶,同步切除,：,肝转移灶小、且多位于周边或局限于,半肝,肝切除量低于,50,肝门,部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除,可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗,确诊时合并肝转移者的手术治疗,下列情况原发灶和转移灶,分阶段切除,：,急诊手术,不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步,切除,可,根治的,复发性结直肠癌,伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶,可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗,异时性肝转移者的外科治疗,根治性切除适用于既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发者,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于,70,（无肝硬化者,），,可,先行新辅助治疗,。,（,2015,版删减）,肝转移灶切除术后复发,在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对可切除的肝转移灶术后的,复发病灶,，可,多次手术,切除,八、局部复发直肠癌的治疗,（一）复发直肠癌分型,中心型,（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）,前向型,（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）,后向型,（侵及骶骨、骶前筋膜）,侧方型,（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）,（一）复发直肠癌分型,（二）复发直肠癌的治疗原则,根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除,患者,争取手术,治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；,不可切除,患者建议,放、化疗,结合的综合治疗。,（,三）复发直肠癌的手术治疗,1.,可切除性的评估,。,必须在术前,评估根治,切除的可能性,。,根据,复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。,建议根据,术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查,。,（三）复发直肠癌的手术治疗,不可切除的局部复发病灶包括：,广泛的盆腔侧壁侵犯,；,骨,性盆腔受,侵,（,2015,版删减,）,髂外血管受累,；,肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵,；,侵犯第,2,骶骨水平及以上,。,（三）复发直肠癌的手术治疗,可切除的病灶手术方式包括：,低位,前切除术（,LAR,）,腹,会阴联合切除术（,APR,）,Hartmann,术,盆腔,清扫术,等,盆腔脏器切除术（男性）,盆腔脏器切除术（女性）,九、肠造口康复治疗,常见肠造口位置,十、随访,结直肠癌治疗后一律推荐规律随访,（一）病史和体检，,每,3-6,个月,1,次,，共,2,年，然后每,6,个月,1,次，总共,5,年，,5,年后每年,1,次。,（二）,监测,CEA,、,CA19-9,，,每,3-6,个月,1,次，共,2,年，然后每,6,个月,1,次，总共,5,年，,5,年后每年,1,次。,（三）腹,/,盆超声每,3-6,个月,1,次，共,2,年，然后每,6,个月,1,次，总共,5,年，,5,年后每年,1,次。胸片每,6,个月,1,次，共,2,年,2,年后每年,1,次。,结直肠癌治疗后一律推荐规律随访,（四）胸腹,/,盆,CT,或,MRI,每年,1,次。,（五）术后,1,年内行肠镜检查，如有异常，,1,年内复查；如未见息肉，,3,年内复查；然后,5,年,1,次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。,如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后,3-6,月行肠镜检查。,（,2015,版新增）,（六）,PET-CT,不是常规推荐的检查项目。,总结,我国结直肠癌诊疗存在许多问题,结肠癌的治疗过度和直肠癌 的治疗不足,认真学习规范对今后的临床工作大有益处,