闭环把控输注的临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温州医科大学附属第二医院,温州医科大学育英儿童医院,刘华程,闭环靶控输注,麻醉的临床应用,1,2,3,4,生理状态稳定,镇痛,镇静,肌松,麻醉的要素,意识消失、无术中知晓,满足手术要求,一定程度上抑制生理反射,无痛、舒适,静 脉 麻 醉,定义：将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。,静脉麻醉的特点,优势,对手术室环境无污染,适用于气道手术,诱导平稳、迅速,对呼吸道无刺激,术中镇静深度易于调控，苏醒可预测,药物无爆炸性,可以避免某些吸入药的毒性,不足,不如吸入麻醉方便，可调性差,药物需经肝脏代谢、肾脏排泄（而吸入麻醉可直接以原形呼出）,可控制性不如吸入麻醉,无法连续监测血药浓度,单一麻醉药不能满足全麻需要，需几种麻醉药物联合使用,7,镇静药的发展史,1999,1977,1976,1972,右美托咪定,丙泊酚,咪达唑仑,依托咪酯,镇痛药的发展史,德国,Sertuener,分离出催眠素,soporific principle,并于,1817,年命名为,吗啡,morphine,合成,芬太尼,(4-,苯胺六氢哌啶,4-anilinopiperidine),舒芬太尼,阿芬太尼,瑞芬太尼,1806,1960,1974,1976,1996,静脉麻醉的药理学进展,相关观念的更新,：,常规理念：,t,1/2,（,half time,）,半衰期,新概念：,t,1/2CS,（,context-sensitive half time,）,持续静脉输注敏感半衰期,时量相关半衰期,输注即时半衰期,10,全凭静脉麻醉（,TIVA,）,靶控输注麻醉（,TCI,）,闭环控制麻醉（,CLAN,）,全自动麻醉技术？,TIVA,给药技术的发展史,1831,1665,2004,1997,1870,1982:CATIA-System,Future?,靶,控,输,注,TCI,基础知识,获取药代学参数,软件,决定药物在体内的分布和排泄,TCI,泵通过这些参数估计血药浓度,麻醉医生据情决定血药浓度,TCI,泵自动决定负荷量和注药速率,TCI,的应用优势,麻醉诱导更加平稳,麻醉深度易于调节,麻醉维持过程平稳,预测病人清醒时间,TCI,的局限性,目前限于丙泊酚、瑞芬太尼药物,TCI,的药代动力学模型来自,样本,目前的,TCI,设计,未考虑特殊群体,靶控输注（,TCI,）的发展史,60,年代,80,年代,90,年代,目前,1968,年,Kruger-Thiemer,提出二室模型的,BET,。,1980,年,Schwilder,报告使用于二室模型的药物。,1983,年,Schutter,采用,BET,方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉。,1985,年,Alvis,设计了较为完整的微机控制输液泵系统，并将靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱导与维持。,1988,年,Shafer,改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作。,1990,年,Diprifusor,研制成功。,1997,年 统一名称为,TCI,靶控输注。,BIS,双,/,三闭环靶控输注系统,单次,/,重复,静脉输注,持续静脉,输注,靶浓度控制输注,BIS,闭环,靶控输注,三通道闭环控制系统,/,人工智能,麻醉机,给药方式的进展,16,效应室靶控输注与血浆靶控输注,起效时间的比较,靶浓度的比较,-,17,-,17,丙泊酚,MARSH,模型,Gepts,三室模型,70kg 4,g/kg,2,g/kg,SCHNIDER,V,1,V,3,不变，,K,13,，,K,31,不变,V,2,与年龄相关：年龄大，,V,2,小,K,12,，,K,21,与年龄相关,仅,K,10,与体重相关，但与年龄无关,Schnider:,”,effect,”,control,Marsh:blood control,20,传统开环 TCI(open-loop TCI),Vc,V2,V1,药代动力学模型,病人,病人信息、监测指标、应激反应,医生,选择用药模式和靶浓度,靶控输注系统,内含药代学程,序的微处理器,TCI,仍然为开环方式：采用,模拟计算方法,，确定病人的血药浓度,TCI,其应用的药代动力学模型不可能适用于所有患者,不同患者的个体差异决,定了,TCI,存在误差,开环,TCI,的不足,Dose,Pd variability 200%,Response,Pk variability 25%,PK/PD,变异性？,闭环 TCI(,closed-loop TCI,),24,麻醉深度是,麻醉药物的抑制与,伤害性刺激的激惹之间,相互作用的一种中枢神经系统状态,取决于麻醉药、镇痛药的效能,和手术刺激强度的的平衡,麻醉深度监测,监测给药指标是麻醉深度监测的重要组成,Miller,麻醉学,:,麻醉深度可以定义为,用药物消除机体对刺激的反应性,概率,并要取决于刺激的强度和抑制反应性的难度,手术刺激增强或药效不足,均可引起麻醉深度和意识水平的变化,结论：,在全麻诱导与维持过程中，丙泊酚,BIS,闭环靶控输注系统的应用优于传统丙泊酚手控给药方式，是安全、可靠的，大大减少了麻醉医师的工作负荷。,27,结论：,与传统手控给予麻醉药物相比，丙泊酚,BIS,闭环系统能够提供更加精准、平稳的麻醉药物释放过程，节约麻醉药物用量，患者循环波动更小。,28,应用闭环方法输注全麻药物可以弥补,TCI,的缺陷,闭环方法最大程度的解决患者的个体差异问题,BIS,闭合环路控制注射,自动达到和维持预设的靶目标,(,计算机技术,),可靠的药理学作用测定（监测技术）,根据监测变量,-,导向,-,控制,-,药理学功能,Closed-loop systems,帮助麻醉医生自动维持最佳的给药剂量,防止给药过量或不足,闭环控制系统,理想监测变量,-,反映药物的剂量,-,反应关系,精确的传感器,反馈系统,-,精确地调定用户,选择的特定目标值,稳定的控制器,闭环麻醉控制的条件,监测反馈指标,-,针对个体差异,监测指标,BIS,Narcotrend,？,熵指数？,全麻下疼痛客观监测工具,？,皮肤电导,(Skin Conductance,SC)：敏感性较差,手术容积指数,(Surgical Pleth Index,SPI),：,受体位和容量影响大,.,手术应激指数,(Surgical Stress Index,SSI),受交感神经影响大,全麻下疼痛客观监测工具,多参数,：,复合变异指数,(Composite Variability Index,CVI),：它是由脑电双频指数,(sBIS),和肌电图,(sEMG),的标准偏差衍生而成,伤害性刺激反应性指数,(Response Index of Nocicep?on,RN),：,RN,的计算结合了,PPG,、状态 熵,(State Entropy,SE),、反应熵,(Response Entropy,RE),和,HRV,这几种参数,突破,2011,年。,Liu N,取得了突破性的进展、创造性的提出用,比例,-,积分,-,微分法,将,BIS,作为反馈调节指标来,直接反馈调控丙泊酚,-,瑞芬太尼,闭环,TCI,首次的引入数学建模、,联合调控,的理念,Liu N,et al,。,Anesthesia&Analgesia,2011,112:546-557.,35,突破,这一研究无疑为,TIVA&TCI,开辟了崭新的道路,2014,年,5,月在随机双盲对照、大样本多中心的研究里也采用了该方法实施联合闭环,TIVA&TCI,，取得了很好的效果,目前闭环,TIVA&TCI,已经从以往学界梦想中的“空中楼阁”的理想进入了临床实践研究,Le Guen M,Liu N,et al.Anesthesia&Analgesia,2014,118:946-955.,36,37,既不能排斥给药指标,也不能排斥反馈指标,将给药指标与反馈指标相结合,-,闭环控制麻醉,给药指标,与,反馈指标,结论：,真正的闭环控制系统，需要综合分析人体所有机能（呼吸、疼痛、体温、循环等），通过极其复杂地软件设计与反复验证，方可实现,。,Intravenous anesthesia with propofol using the CONCERT-CL closed-loop infusion system,-,a randomized,controlled,multicenter clinical trial,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing,China,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai,China,Union Hospital,Tongji Medical College,Wuhan,China,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,国产闭环麻醉系统,Closed-loop,(n=89),Open-loop,(n=86),P values,BIS40,（,%,）,11.8,9.23,14.5,13.44,0.128,40BIS60,（,%,）,4.8,6.65,5.5,7.36,0.536,BIS(mean),47.5,2.60,47.5,3.99,0.926,Global score,22.4,8.49,27.2,15.26,0.011,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,开环与闭环有效性比较,P,=0.026,P,=0.011,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,开环与闭环有效性比较,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,开环与闭环有效性比较,40BIS60%GS,Open-loop,Closed-loop,Closed-loop,（,modified,）,（,n=60),P,0.01,P,0.01,PLoS ONE 2015;10(4):e0123862,根据临床前期的数据，再次进行了算法的优化，从而得到,Closed-loop(modified),的数据。可以看到,Closed-loop(modified),数据，比起前面两组，有进一步的提升。,国产化可以不断改进提高,Bispectral index under propofol anesthesia in children:a comparative randomized study between TIVA and TCI.,METHODS:,Sixty-six children(aged from 4 to 14years)were prospectively randomized into one of the four groups.In the TIVA0 group,the anesthesiologist was blinded to the BIS.In each group,the percentage of time with adequate BIS values(45-55),the bias,and imprecision were calculated.,Paediatr Anaesth.2016 Sep;26(9):899-908.doi:10.1111/pan.12957.,BIS,监测用于指导小儿,TIVA,CONCLUSIONS:,Propofol administration using manual infusion guided by clinical signs was associated with higher risks of over-or underdosage when compared to BIS-guided administrations.When propofol infusion was guided by the BIS,no major difference was found between TIVA and TCI(either with the Kataria or the Schnider model).This study highlights the need of a pharmacodynamic feedback during propofol anesthesia in children.,结论,:,在生命体征结合,BIS,指导下进行儿童麻醉的丙泊酚管理，优于单纯根据生命体征来进行丙泊酚的麻醉管理,。,BIS,监测用于指导小儿,TIVA,Paediatr Anaesth.2016 Sep;26(9):899-908.doi:10.1111/pan.12957.,FEASIBILITY OF BISPECTRAL INDEX GUIDED CLOSED-LOOP TARGET CONTROLLED INFUSION OF PROPOFOL FOR ANESTHESIA IN CHILDREN,WCA16-ABS-1613 Shou-Dong Pan*,1,Jie Xie,1,Gang Chen,1,Yun Yue,2,Introduction,The aim of this study was to evaluate the feasibility of BIS guided closed-loop TCI of propofol for general anesthesia in children.,Methods,Thirty children were dived into,group A,(,1-3 yrs,n=15)and,group B,(,4-12 yrs,n=15)according to their age.The BIS monitor was connected to a closed-loop TCI system(VERYARK,Guang Xi,China),and the plasma target concentration of propofol was regulated by the system to achieve a BIS target of 50 5.,闭环系统在儿童患者的应用,Group,BIS,40,60,(%),BIS,40,(%),BIS,60,(%),MDPE,(%),MDAPE,（,%,）,Wobble,（,%,）,GS,A,65.813.4,14.313.1,19.914.1,1.310.1,14.94.1,12.54.6,46.628.9,B,87.69.0,a,6.76.4,5.64.3,-1.92.2,8.62.2,a,8.02.3,a,19.67.3,a,Table 1 The performance of the CL-TCI system in the two groups,Note:group A,1-3yrs;group B,4-12yrs;,a,P,0.05,compared to group A.,Results,The percentage of time of BIS,40-60,was lower,and the MDAPE,Wobble and global score(GS)were higher in group A than that in group B(,P,0.05,table 1).The propofol dosage,time to extubation,eyes opening,and recovery of consciousness were similar between the two groups(,P,0.05).,Conclusion,This study demonstrated the feasibility of BIS guided closed-loop target controlled infusion of propofol for general anesthesia in children,and the performance of the system was better in children aged over 4 years old.,闭环系统在儿童患者的应用,WCA16-ABS-1613 Shou-Dong Pan*,1,Jie Xie,1,Gang Chen,1,Yun Yue,2,BIS 40 to 60 in 6-to 16-yr-old old patients,闭环优于人工控制,propofol consumption during maintenance of anesthesia,两组没有差异,Orliaguet GA.Anesthesiology 2015,闭环系统在儿童患者的应用,闭环系统按平衡用药的理念设计，具备“镇静”，“镇痛”和“肌松”三个注射通道,并同时具备“闭环镇静”和“闭环肌松”功能,闭环系统基本框架图,多中心临床研究,全凭静脉三通监控自动注射系统,CONCERT-CL,输注丙泊酚用于儿童安全性和优势性的临床验证,主要研究指标,维持阶段充分麻醉时间比（,BIS40-60%,）,即,BIS,为,40-60,的时间占全部时间的比值,北京儿童医院,华西医院,温州医科大学附属第二医院,51,52,53,闭环系统的使用,按如下顺序设置各个通道的参数,A,通道镇静,丙泊酚模型必须选择儿童模型，“,Paedfusor,”,B,通道镇痛,C,通道肌松,注射参数设置,诱导阶段属于开环。,当,BIS,值低于,60,后，闭环注射功能自动开启。自动根据,BIS,的变化趋势，调节丙泊酚的用药量，使患者的,BIS,值，控制在设定的区间内,注射界面,红线是,BIS,的趋势,绿线是丙泊酚的血浆靶浓度趋势,蓝线是瑞芬太尼的血浆靶浓度,可以看到，在整个手术过程中，丙泊酚的靶浓度一直在根据,BIS,的变化趋势来调整，使得,BIS,稳定在目标区间内,患者信息,年龄：,3yr,体重：,17kg,身高：,100cm,病例数据,病例数据,增加维持靶目标的稳定性,解决药代药效的个体差异,由此导致,血流动力学稳定,预防术中知晓,有利麻醉恢复,减少麻醉药用量,减轻麻醉医生工作负荷,适用于特殊人群麻醉控制和复合麻醉,开展麻醉药物相互作用研究的模型,闭环控制静脉麻醉优势,闭环,TCI,：,Future!,Vc,V2,V1,药代动力学模型的种类,病人,身高、体重、性别、年龄,医生选择的用药模式和靶浓度,注射泵或输注系统,内含药代学程,序的微处理器,麻醉深度监测技术的进一步提升,闭环算法增加患者的生命体征等作为参数,疼痛指标的争议性，是否可以弱化或者“跨越”,人工智能和无人驾驶？,麻醉医师的作用的地位和前途？,未来何去何从？思考。,强生,Sedasys,62,无人驾驶：曾经的天方夜谭,2017.04.25,谷歌无人驾驶上街“载客”,63,In the future,Most GAs will be CLAN,诚信 奉献 求精 创新,青委工作汇报,2015,年,5,月,23,日，第六分会场：太虚湖假日酒店信德厅,80,多篇,恩华杯优秀青年医师优秀论文竞赛,青委李兴旺参与担任评委,65,诚信 奉献 求精 创新,青委工作汇报,2016,年,62,篇全文投稿参与优秀论文评比，经过省青委的,7,位专家,100,分制评分，筛选出前,10,名,2016,年,7,月,9,日,15:40-17:30,，第四分会场：廷议厅，人福杯优秀青年医师优秀论文竞赛,李兴旺、郁丽娜主持，,5,名评委来自青委,2016,年,7,月,10,日,10:20-12:00,，第三分会场：博议厅，青委专场张娟、林函主持，讲者孔海莹、谢俊然、何非方、张洪海,66,诚信 奉献 求精 创新,青委工作汇报,2017,年,17,篇？全文投稿参与优秀论文评比,67,诚信 奉献 求精 创新,青委工作汇报,2016,年浙江省嘉兴第二次青委活动,2016,年浙江省遂昌第三次活动,2017,年,7,月浙江省苍南县人民医院第四次活动（,2017,年年度第一次）,2017,年,9,月,10,日（周日）青委会联合小儿麻醉学组，和上海普通儿童中心进行学术交流,2017,年,10,月浙江省舟山青委活动,68,浙江省麻醉医师健康状况,及手术室暴露环境的回顾性队列研究,研究背景,浙江省麻醉医师健康状况,及手术室暴露环境的回顾性队列研究,研究背景,浙江省麻醉医师健康状况,及手术室暴露环境的回顾性队列研究,研究目的：,麻醉医师的,健康状态,手术室,暴露环境对健康指标的影响,纳入单位：青委所在单位,纳入对象：在职麻醉医师及在职非手术室系统职工（,1:1,比例）,数据采集时间点：,2012-2016,年的健康体检数据,采集的参数指标：,血液指标,Hb,，红细胞，白细胞，血小板,血压，心血管疾病，脑血管疾病,研究方案,参与单位的预防保健科调取在职麻醉医师的体检数据（,5,年内）,按照随机化抽样的方法，按照,1:1,比例调取参与单位的在职非手术室系统职工的体检数据,（,5,年内）,数据分析：,麻醉医师的健康指标,手术室暴露环境对健康指标的影响（麻醉医师,VS,非外科系统医师）,编号,姓名,科室,体检时间,参加工作时间（年月）,HB,RBC,WBC,PLT,血压值,心血管疾病,脑血管疾病,麻醉科,2012,麻醉科,2013,麻醉科,2014,麻醉科,2015,麻醉科,2016,编号,随机数,姓名,科室,体检时间,参加工作时间（年月）,HB,RBC,WBC,PLT,血压值,心血管疾病,脑血管疾病,2012,2013,2014,2015,2016,根据麻醉医师数量,1:1,确定非手术室暴露的职工人数，在医院保健科数据库中按照随机数提取职工体检数据。,非手术室环境其他科室登记模板,麻醉科模板,根据麻醉医师数量,1:1,确定非手术室暴露的职工人数，在医院保健科数据库中按照随机数提取职工体检数据,