从药物不良反应的案例看不良反应报告制度和评价.ppt

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event，,ADE,)指,药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，但该事件并非一定与用药存在因果关系。,它与药品不良反应的最主要区别在于,因果关系,是否确定。,项目,ADE,ADR,与药品因果关系,未必有,肯定有,发生原因,不限定于药品,仅限定于药品,与人为过错有关,样本量,近期、突发、群体事件,迁延、散发、个体事件,性质,假劣药，药品标准缺陷，,潜在的、正常的,不合理用药，超常用药,（超适应证、超剂量、超疗程）,影响,极大,较小,法律责任,有,无,可预知性,可预警,可防范,统计显示，,每年约有,5000,万人住院，其中至少,250,万人是因药物不良反应,(adverse drug reactions ADR),住院，,50,万人是严重的药物不良反应，每年死亡约,19,万人，从而增加医药费近,40,亿元。,自我药疗中的常识性错误频频出现：,躺着服药，服用阿司匹林或头孢菌素类药物的同时抽烟喝酒，高血压、冠心病等心血管疾病患者服用含麻黄碱的药物等等，是最常见的不安全用药行为。,在市场（含网上）购到假药、劣药、毒麻药。,医生超说明书用药，过度治疗，误诊用药等,每年超过,130,万药品不良反应报告己经成为一个新的平台！,严重药品不良反应的发生有增无减！,作为保护人民生命健康的广大医药工作者责无旁贷！,药品不良反应增多的原因,某老先生头昏脑胀还拉肚子，自行服用藿香正气水,2支头孢拉定胶囊2粒，约十分钟后，脸红头昏、心跳加速、步态不稳、继而晕倒。经医院急救脱险！,为什么？,藿香正气水含有,60%酒精，同时服用头孢类药物（头孢拉定、头孢唑啉、头孢哌酮、头孢曲松、拉氧头孢等）后产生,“双硫仑反应”，,脸红、头痛、腹痛、出汗、心悸、血压低、呼吸困难等，严重的心跳抑制有猝死风险。,案例,1：头孢类药物与酒精,该病友的教训：,不要在使用头孢类药物的同时服用含酒精的饮料和药物。如实有必要可服用藿香正气软胶囊或滴丸，替代水剂。,能与酒精发生双硫仑反应的药物，,除了头孢类抗生素外，还有甲硝唑类、呋喃唑酮、呋喃妥因等抗生素以及磺脲类降糖药等。,如果己使用了上述需要禁酒的药物的患者，,用药与饮酒的时间最少必须间隔两天以上。保险的话，应该间隔一周。,一患者因腹泻在某基层诊所诊治，医生用克拉霉素静脉推注给予治疗，推完后患者主诉胸闷出不来气，片刻心脏骤停猝死！引发官司！,为什么？,近十年来，己发生多起克拉霉素引起患者,QT间期延长,继而导致,尖端,扭转性室性心律失常,(TdP),，进而,心脏骤停,的医疗事故。,QT,间期延长被认为是预测,TdP,的生物标志物。,常见引起,TdP,的药物,有抗菌药物（红霉素、克拉霉素、莫西沙星等）、抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇等）、胃肠动力药（如西沙比利）及其他（美沙酮、甘草制剂等）。,案例,2：克拉霉素静注与口服的心脏风险,一项跨国研究表明,，在中国香港人群中，当前口服（自开始服用,114,天期间）克拉霉素，与心梗、心律失常、心源性死亡的近期风险增加相关，但与远期心血管风险不相关。论文,1,月,14,日在线发表于,英国医学杂志,(BMJ),。,自身对照病例分析显示，,当前采用（自开始服用,114,天期间）含克拉霉素的,H.pylori,根治治疗与心血管事件相关，事件发生风险随治疗结束回到基线水平。病例交叉分析发现一致的相关性。当前口服克拉霉素与阿莫西林相比，校正絕对风险差为,1.90,额外心梗事件,1000,例患者。,结论：,当患者和临床医生做决策时，这些与克拉霉素相关的心血管风险不容忽视。,大环内酯类抗生素禁止静脉推注；静滴注意滴速！,口服克拉霉素，对于心血管风险,虽无“远虑”，却有“近忧”！,高尿酸血症,已成为我国的高发病，发病率高达,10%,。有的省份（如黑龙江）甚至达,24,。,痛风,源于高尿酸，而尿酸是嘌吟的代谢的产物，由此很容易推导出这样的结论：痛食患者要禁忌高嘌呤饮食。这句话部分正确，但不够全面。,高嘌呤饮食,的确是诱发痛风的常见因素，痛风患者对此有切身体会。但是对于痛风的发生，,内源性代谢紊乱,才要主要原因，,外源性高嘌呤食物,只是次要原因。,案例,3,：痛风与药物的治疗,1，,可以引起高尿酸血症的药物：,研究表明，高尿酸血症与肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压、动脉粥样硬化、冠心病密切相关。,医患双方要警惕,药物性高尿酸血症,，尤其是以下这些药物易诱发高尿酸血症：,利尿剂,几乎所有的利尿剂都可以引起高尿酸血症。其中以呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等药物最为明显。,抗结核,治疗的,吡嗪酰胺,和,乙胺丁醇,是药物或其代谢产物与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少尿酸排泄。,用于治疗急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病的,巯嘌昤片,(6-,巯基嘌呤,),阿司匹林,对尿酸代谢的影响是双向的，长期小剂量地使用阿司匹林可引起高尿酸血症。大剂量地使用阿司匹林时则会增加尿酸的排泄。,肌苷,为次黄嘌呤核苷，又是嘌呤代谢的中间产物，在人体内代谢的最终产物是尿酸，最后由肾脏排出，若尿酸产生量超过排出量，长期积累即可导致高尿酸血症。,临床观察发现，若,长期超量服用维生素,C,(4,12,克日,),，尿中草酸盐含量可增加,10,倍，敏感患者可致高尿酸血症。,降糖药,格列本脲、格列美脲、格列齐特等,磺脲类降糖药,可影响肾脏的功能，减少尿酸的排泄。,双胍类,降糖药可使人体内的乳酸积聚，使乳酸与尿酸竞争排泄路径。,胰岛素,可使肾脏对尿酸的重吸收增加。故人们长期使用上述降糖药物均易引起高尿酸血症。,乙醇,可诱发糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的,-,羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄。含有,乙醇的药物,同样可导致人体内的乳酸和酮体发生积聚，使尿酸的排泄量减少，从而引起高尿酸血症。,左旋多巴,左旋多巴属于抗帕金森病药物，该药进入人体后可代谢成高香草酸和苦杏仁酸。这两种物质会与尿酸竞争排泄路径，使尿酸的排泄量减少，从而引起高尿酸血症。,烟酸,烟酸属于,B,族维生素，可用于血脂异常的辅助治疗。近年来的研究发现，当人们大剂量的现象。,防治：,定期测定血尿酸浓度，每,3,个月,1,次。其次，在降低尿酸的同时，应适当控制血糖，控制血压，调节血脂。再次，药物引起的血尿酸升高不需要特殊处理，应多饮水，保持每日尿量在,2000ml,以上，以促进尿酸排泄，必要时可以加用口服碳酸氢钠碱化尿液，常用剂量每日,3,克,6,克。,2，高尿酸血症的药物治疗,血尿酸增高不等于痛风。,高尿酸血症是痛风的发病基础，但并非是痛风的同义词。,大多数高尿酸血症患者不 发作痛风，仅,5%12%的高尿酸血症会发展为痛风。对于多数无症状的高尿酸血症患者，不需要长期进行降尿酸药物治疗，,对部分高尿酸血症病人用药不要过于积极,。,特别强调的是，,一般认为每年有两次以上发作，或有痛风石、肾结石、肾损害表现，或经饮食控制、运动等生活方式干预36个月，血尿酸仍显著升高者方需要药物来控制。,秋水仙碱,的,治疗量与中毒量非常接近,，副作用大，所以这种用法现在已经不提倡了，如需服用也采取小剂量疗法，即首次,1mg，1小时后服0.5mg，以后每12小时服0.5mg，效果与大剂量相似，但副作用大大减低。目前，秋水仙碱治疗痛风性关节炎的地位已逐渐被,非甾体类药物,所代替。,根据目前,国际指南推荐,，开始使用降尿酸治疗药物，建议同时服用小剂量秋水仙碱,预防性抗炎,，这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作。秋水仙碱预防性抗炎的用量为每天,0.5mg1mg，安全性较高；预防性抗炎应维持至降尿酸达标后36个月。,降尿酸药各有优劣。,控制血尿酸水平是防止痛风的关键因素，但对于血尿酸水平较高的患者，单纯通过饮食等药物治疗，往往难以使血尿酸降低到理想水平，大都需要用药。药物有一定的副作用，但是对于降尿酸药物来讲，只要应用适当，密切监测，,药物不良反应,还是很小的。,和尿酸药物,有,别嘌醇、苯溴马隆和非布司他,，其中,别嘌醇,是最经典的降尿酸药物，经济实惠，效果确切，剂量可调控。但是，别嘌醇有过敏现象，约,2%的人对别嘌醇过敏，其中,1%属于严重超敏反应综合征（AHS），,致剥脱性皮炎，甚至威胁生命。因此使用别嘌醇前需检测HLA-B*5801基因，预期判断患者用药可能出现的风险，或临床使用时慢慢滴定。,苯溴马隆,的降尿酸作用较好，尤其中国患者部分人尿酸排出减少，对这部分患者，使用苯溴马隆效果相当好。但,肾功能不全或有肾结石者不能用。,非布司他,是近年来新面世的药物，其降尿酸作用强，可以快速达标，并且相比别嘌醇，肝肾功能损害风险更低，过敏现象罕见，缺点是价格较高。,降尿酸治疗的标准：,痛风治疗的目标,是，对于伴痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风患者，降尿酸治疗的目标为,300mol/L；对于无痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风或高尿酸血症患者，降尿酸治疗的目标为360mol/L。,血尿酸浓度越低，痛风石溶解越快，这样可以将关节腔内的尿酸盐结晶慢慢溶解，当这些晶体经过降尿酸治疗溶解干净以后，并使血尿酸水平持续保持在360mol/L以下不产生新的结晶，这时,痛风就被治愈,了。,经验告诉我们，,经过积极降尿酸治疗减续达标1年左右，大部分病人可减量到最小剂量维持用药。照国际指南，降尿酸治疗不应停药，应长期维持。,药,品不良反应监测,（adverse drug reactions monitoring，ADRM)是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。,药品不良反应监测,从不良反应可能相关的,“信号”,的发现开始启动，经历了,发现报告评价控制,4个环节，这4个环节逐一递进，形其有机整体，缺一不可。,药品不良反应监测,常用的药品不良反应监测方法：,1自愿报告系统(SRS)：,这是一种,自愿而有组织,的报告制度，当医疗机构、药品生产和经营企业的相关人员发告,可疑的,药品不良反应时，就应当填写药品不良反应报告表，逐级上报。,2处方事件监测：,要,求医师在一定时间内，对使用某药的病例所发生的情况不间断地随访较长时间（半年或一个季度），一切病情与意外，不论看来与用药有无关系，都作记录，然后分析总结。,3,重点医院或专科监测,是指定有条件的医院，在一定时间（数月利数年）、一定范围内对所发生的,ADR及药物利用详细记录，报药药品的不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究，以探讨ADR（,患,者源性或药物源性的集中监测,）的发生规律。,4,重点药物监测,主要是对,一部分新药,进行上市后监测，以预及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。,5,速报制度,上市后的药品发生,严重不良反应,要,在,15日之内向药品安全性监测机构直接报告,，如果属于临床试验之中的药品发生药品不良反应要在7日之内报告。,1,药品不良反应评价的目的,该药品,是否会,发生这种不良反应；,该药品,是否已经,在特定患者身上发生了不良反应。,2,评价方法,评价方法分为个例评价与集中评价两个步骤进行。分药品不良反应,因果判断关联程度,分为,肯定、很可能、可能、可能无关、待评价和无法评价,六个等级。,药品不良反应因果关系评价,3,评价内容,有始用药的,时间,与不良反应出现的,时间,有无合理的,先后关系,；,应怀疑的不良反应是否符合该药品,已知,不良反应的类型；,失药或减量后，反应是否,减轻,或,消失,；,再,次接触可疑药品是否,再次出现,同样的反应；,所,怀疑的不良反应是否可用,合用药,的作用、患者的临床,状态,或其他疗法的,影响,来解释。,“没有,安全,的药物，只有,科学,的使用”,“任何药都是,有毒,的，关键是,度,，关键是使用,得当,”,“路遥知马力，日久见,药性,”,“,效益,最大化，,风险,最小化”,“用,恰当,的工具做,恰当,的事情”,任何一种药物与任一个患者间都存在,“适配度”,利弊相依，优劣并存，应用中因,扬长避短,没有最好的药物，只有最适合每位患者自身情况的药物；,只有通过科学的诊断和定期评价疗效才能选定最佳治疗药物。,结论,给患者开药品处方时要遵循的,5R原则：,“,Right,Drug to the,Right,Patient in the,Right,Dose by the,Right,Route at the,Right,Time”,。即,按正确的途径,在,恰当的时间,对,适当的病人,按,正确的剂量,使用,正确的药物,。,即,规范,与,个体化,相结合的,合理用药！,谢谢您的参与！,