COPD病人的麻醉管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,COPD病人的麻醉管理,讲课内容,呼吸系统相关知识,COPD,的概述,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例分析及麻醉期间管理,呼吸系统相关知识,细胞内,+,糖 类,+,水,二氧,化碳,能 量,呼吸作用（本质）,呼吸系统相关知识,人类的呼吸现象和呼吸作用,氧气,氧气,呼吸（现象）,呼吸器官,血液循环,血液循环,呼吸器官,二氧,化碳,气体运输,+,呼吸系统相关知识,肺通气的,中枢驱动,大脑皮质、低位脑干,肺通气的,原动力,呼吸运动,吸气肌,肋间外肌、膈肌；,呼气肌,肋间内肌；,辅助呼气肌,腹肌,胸廓运动与肺张缩间的,传递环节,胸膜腔及胸内压,肺通气的,直接动力,肺内压,肺通气的动力,呼吸系统相关知识,呼吸的调节,呼吸的反射性调节,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,呼吸膜的厚度（疾病、肺水肿、运动）,呼吸膜的面积（面积储备、运动时增大；肺不张肺实变、血流减少）,气体分压差,通气,/,血流比值,影响肺换气的因素,氧的运输,氧的运输形式：溶解（,1.5%,）氧合血红蛋白（,98.5%,）,氧离曲线：,血红蛋白与氧结合和解离特性的曲线,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,二氧化碳的运输,二氧化碳的运输形式：物理性溶解（,5%,）碳酸氢盐（,88%,）、,氨基甲酸血红蛋白（,7%,）,二氧化碳解离曲线,：,PCO2,与血中二氧化碳含量之间的关系。二氧化碳解离曲线的位置受血红蛋白氧合程度的影响（,Haldane,效应）。,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,讲课内容,呼吸系统相关知识,COPD,的概述,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例分析及麻醉期间管理,COPD,（,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,）慢性阻塞性肺疾病的定义,COPD,是一种常见的以,持续气流受限,为特征的可以预防和治疗的疾病，,气流受限进行性发展,，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的,慢性炎性反应增强,有关,COPD,包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘？,COPD,的概述,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med 2015.,男性：,12.4%,女性：,5.1%,农村：,7.8%,城镇：,8.8%,中国COPD患病率,40岁及以上人群：8.2%(约4300万),Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760,COPD,的概述,COPD将成为全球第三大致死病因,1990,1,2,6,3,10,9,7,14,缺血性心脏病,脑血管疾病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,道路交通事故,肺结核,胃癌,2020,1,2,3,4,5,6,7,8,WHO Global Burden of Disease study,COPD,的概述,Barnes PJ(1999;2000),COPD,发病机制：包括气道炎症和迷走神经通路,迷走神经通路,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞,肺泡壁受损,（肺气肿）,气道粘液过度分泌,（慢性支气管炎）,细胞因子,(IL-8,),CD8,+,淋巴细胞,蛋白酶,有害物质,刺激迷走神经,乙酰胆碱释放,平滑肌收缩,气道痉挛,气道炎症通路,COPD,的概述,COPD,的病理生理,-,呼吸系统改变,COPD,的概述,COPD,的病理生理,-,全身改变,肌肉无力,/,消耗,代谢综合征,2,型糖尿病,骨质疏松,心血管事件,肝脏,胰腺,局部的,炎症反应,M.Johnson A.G.N.Agusti,and N.C.Barnes,，,Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,5:369,375,SRD-2009-SS-07-0545,COPD,的概述,GOLD20,1,5,：,COPD,诊断标准,暴露于危险因素,烟草,职业,室内外污染,家族史,肺功能测定,症状,呼吸困难,咳嗽,咳痰,GOLD2009.www.goldcopd.org,慢性阻塞性肺病全球倡议（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）,COPD,的概述,肺活量和用力肺活量,最大吸气后以最快速度呼气，第,1,、,2,、,3,秒末呼出气量占肺活量的百分数,COPD,的概述,阻塞性通气障碍,：气道狭窄，呼吸气流受阻,限制性通气障碍,：胸廓活动度受限，如肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液等,COPD,的概述,通气障碍,通气障碍的分类,肺功能测试是诊断,COPD,的金标准,存在不完全可逆性气流受限是诊断,COPD,的必备条件,应用短效支气管扩张剂后,FEV,l,/FVC%,70%,可确定为不完全可逆性气流受限,GOLD2009.www.goldcopd.org,COPD,的概述,COPD,与慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的关系,COPD,的概述,COPD,临床表现,COPD,的概述,COPD,严重程度的肺功能分级,分级,特征,I:,轻度,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,预计值,II:,中度,FEV,1,/FVC70%,50%FEV,1,80%,预计值,III:,重度,FEV,1,/FVC70%,30%FEV,1,50%,预计值,IV:,极重度,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,30%,预计值,或,FEV,1,50%,预计值合并慢性呼衰,COPD,的概述,MMRC,呼吸困难评分,评 分,呼吸困难严重程度,0,仅在用力运动时出现呼吸困难,1,平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2,由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3,在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,4,因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南,.2007;30(1),：,8-17,（,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,）,COPD,的概述,讲课内容,呼吸系统相关知识,COPD,的概述,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例分析及麻醉期间管理,COPD,病例,摘要,71,岁、男患,主诉：腹部隐痛，伴里急后重感四天,现病史：入院前一个月出现腹部隐痛不适，进食后可加重。四天前开始出现大便里急后重感，每日达,10,余次，大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜检查，发现距肛门,15cm,处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据整个肠腔。患者为进一步治疗转诊我院。,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例,摘要,既往史：患者有慢性支气管炎，肺气肿,10,余年，外院肺功能显示,极重度通气功能障碍,。平时予支气管扩张药以及白三烯拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现；,有,“,前列腺增生,”,，排尿稍有不畅；,高血压病史，予硝苯地平缓释片,1,片,qd,，控制良好；,否认心脏病，糖尿病史；,吸烟,30,年，每天,1,包，戒烟,20,余年。,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例,摘要,体格检查情况,：,T37,，,P 75,次分，,R 16 bpm,，,BP 138/85 mm Hg,，,SpO2 97,（,FiO2 21,）,本科检查,：神清，言语流利，对答切题，查体配合；桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音；腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血。,实验室检查,：血常规示血红蛋白,123g/L,；肝功能正常，总蛋白,56 g/L,，白蛋白,35 g/L,；肾功能正常，肌酐,65mol/L,；电解质检查显示，钠,141 mmol/L,，钾,4.0 mmol/L,，钙,2.03 mmol/L,。,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例,摘要,腹部增强,CT,示直肠乙状结肠,MT,侵犯周围脂肪间隙，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾小囊肿，前列腺增大。,胸部,X,片示左上肺少许慢性炎症可能；,胸部增强,CT,示,肺气肿，左肺上叶少许慢性炎症及小炎性结节,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例,摘要,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例,摘要：,肺功能检查,肺功能诊断：重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍；一氧化碳弥散量重度降低；,患者配合程度差,。,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例,摘要,呼吸科会诊意见,1.,患者极重度阻塞性通气功能障碍，预计行腹部手术风险极大，需向家属充分告知风险，包括术中可能出现气胸；术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困难等；,2.,建议完善胸部,CT,、血气分析仪、我院复查肺功能；,3.,建议加用噻托溴铵粉吸入剂，每天,1,次，每次,1,吸。若必须手术，围手术期加强呼吸气道管理，包括术前咳痰训练，术后翻身拍背，预防肺部感染；可予化痰解痉药物雾化；,4.,我科随访,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例,摘要,麻醉科术前会诊,1.,病史总结：直肠癌，拟行,Dixon,术；长期吸烟，目前已戒烟；,COPD,病史，重度阻塞性通气功能障碍；高血压病史，控制好；心功能良好,2.,心肺联合试验（简化登楼实验）：,SpO2,监测，登楼,6,分钟，攀登台阶计数；患者在,6,分钟内登楼,46,台阶，,SpO2,从,93,降至,90,，若降至,88,则是有问题的，患者运动的状态和术后应激状态类似。心率从,78bpm,升至,105 bpm,，主诉胸闷和气急，但无心绞痛发作，也无心律失常情况,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例,摘要,麻醉科会诊意见,：,1.ASA,级，麻醉风险评估中危，,麻醉和手术无禁忌,2.,拜新同口服至手术当日晨；,3.,舒利迭带入手术室；,4.,选择腔镜微创方式为宜，手术应安排在第一台；,5.,建议请,ICU,会诊；,6.,术后加强呼吸功能锻炼，使用激励型肺量；,7.,围手术期积极预防肺部感染；,8.,围手术期预防下肢深静脉血栓。,COPD,病例分析及麻醉前评估,1.,确保,COPD,的疗效达到：纠正低氧血症、感染控制、缓解支气管痉挛、分泌物减少,2.,重度肺功能不全（,6,周可降低分泌物和术后并发症,摩根临床麻醉学,.,主译马云,罗爱伦,.2009,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病人麻醉前评估小结,讲课内容,呼吸系统相关知识,COPD,的概述,COPD,病例分析及麻醉前评估,COPD,病例分析及麻醉期间管理,选择何种麻醉方式？,应综合病情缓急、医院麻醉设备、手术部位、患者意愿、麻醉医生水平考虑：,区域麻醉优于全麻，但高位硬膜外麻醉可能会减少肺容量及咳嗽反射,全麻可充分管理呼吸，提高安全性，但对呼吸系统干扰大,区域麻醉复合全麻可取长补短,COPD,病例分析及麻醉期间管理,如何诱导和维持？,镇静药,咪唑安定、丙泊酚和依托咪酯,并没有明确的支气管扩张和气道反应的作用，可安全用于,COPD,患者的麻醉诱导,七氟醚、氯胺酮,由于是一种支气管平滑肌松弛剂，适用于,COPD,患者麻醉诱导和维持,COPD,病例分析及麻醉期间管理,如何诱导和维持？,镇痛药,芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼,，几乎都不引起组胺释放，引起躯干肌的僵直，肌松药可克服,肌松药,去极化肌松药：,氯化琥珀胆碱,可用于,COPD,患者快速气管插由于引起心律失常，谨慎用于老年人,非去极化肌松药：杜什库铵和,阿曲库铵,都有组胺释放作用，应避免应用。泮库溴铵、哌库溴铵、,维库溴铵和罗库溴铵,无组胺释放作用，,COPD,病例分析及麻醉期间管理,呼吸机设置的传统概念,TV:10-12 ml/kg,RR:10-14/min,FiO2:50%,为达到,SaO295%,ETCO230-40 mmHg,高,TV:,避免低氧血症,避免肺容积的减少,(,肺不张,),避免自主呼吸的恢复,ANESTHESIOLOGY 2014;121:219-31,为达到这些所谓的“正常”，却损伤了肺,COPD,病例分析及麻醉期间管理,全麻保护性肺通气,最新的建议,小,TV 6-8 ml/kg(,理想体重,),、,R810,次,/min,，潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量,FiO22hours,）应湿化气体,有肺气肿及肺动脉高压者避免使用笑气,动态监测血气分析,，,术前患者,PCO2,偏高，术中,PCO2,正常，可导致碱中毒,肺动脉高压者，,CVP,主要反映右心功能而不是血容量,肺大泡患者易出现张力性气胸：,BP,、,SPO2,、,TV,降低，气道峰压升高,COPD,病例分析及麻醉期间管理,气管拔管的时机的管理,拔管原则：,1,、,尽早拔管,，但要权衡支气管痉挛和肺功能不全的利弊,2,、,深麻醉下拔管,可减少支气管痉挛，但呼吸恢复要满意,3,、,FEV150%,患者（特别胸腹部手术）需要,术后机械通气支持,（摩根临床麻醉学,.,主译马云,罗爱伦,.2009,）,COPD,病例分析及麻醉期间管理,气管拔管的时机的管理,COPD,病例分析及麻醉期间管理,讲课小结,呼吸系统的解剖、生理,COPD,的诊断标准,COPD,患者的围术期处理,