医学肝硬化医学(0002).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化医学讲义,1,教学目标,了解,1.,肝硬化的常见病因及发病机制、病理,2.主要肝功能试验及有关实验室检查,3.肝硬化的健康指导,理解,1.肝硬化、脾功能亢进、肝肾综合征的概念,2.肝硬化的主要临床表现、并发症,掌握,1.肝硬化的治疗要点及并发症处理,2.常用护理诊断/问题、护理措施及依据,1,肝脏,肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区,肝大部分被肋弓所覆盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下,肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达,2-3cm,1,肝脏,1.,肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大消化腺,2.,活体肝脏呈现棕红色，,质地柔韧,3.,重量：,1200,一,1600,克，大约相当于成年人体重的,1,504.,肝脏功能复杂，新陈代谢最活跃,1,肝脏双重血液供应,肝动脉：供血,25%,30%,、,（营养血管）,供氧,40%,60%,门静脉：供血,70%,75%,、,（机能血管）,提供营养,血供,正常肝脏血液循环,脾,胃肠,门,V,小叶间,V,血窦,中央,V,小叶下,V,肝,V,下腔,V,右心,肝,A,小叶间,A,1,血供,2,概述,定义：,肝硬化（cirrhosis of liver）是一种常见的由不同病因引起的,慢性、进行性、弥漫性,肝病,病理特点：,广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生,临床表现：,为,肝功能损害和门静脉高压,。可有多系,统受累，晚期出现严重并发症如消化道出血、感染、肝性脑病等,流行病学：,发病高峰年龄在35-48岁,男女比例约为38：1,3,病因与发病机制,我国,最常见,欧美,国家,血吸虫病,工业毒物或,药物,遗传代谢性,疾病,肝静脉回流,受阻,胆汁淤积,非酒精性,脂肪性肝炎,慢性酒精中毒,病毒性肝炎,肝硬化,3,病因与发病机制,3,病因与发病机制,-,分型,小结节性肝硬化,直径小于3mm 最常见,大结节性肝硬化,直径一般大于3mm 见于肝炎后,大小结节混合性,肝内同时存在大、小结节两种病理形态。,肝细胞受损,肝小叶破坏，血流减少,肝细胞再生,纤维组织增生,3,病因与发病机制,肝细胞受损,肝小叶破坏，血流减少,肝细胞再生,纤维组织增生,3,病因与发病机制,假小叶形成,肝窦内血液流出受阻,门静脉回流受阻,13,3,肝小叶模式,中央静脉,肝小叶,肝动脉,门静脉,13,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,14,3,病因与发病机制,3,病因与发病机制,肝细胞损伤变性坏死,血管床闭塞、扭曲、缩小,门静脉高压,肝功能减退,致病因素,残存的肝细胞增生形成再生结节,纤维组织增生形成,假小叶,肝脏血循环紊乱,特征性病理改变,肝硬化,4,临床表现,代偿期,2,失代偿期,1,肝功能减退,门静脉高压,4,肝功,代偿期,早期症状较轻，缺乏特异性,症状：,乏力、纳差、恶心；,腹胀、腹泻、上腹隐痛,体征：,消瘦；肝、脾轻度肿大、可轻压痛,实验室检查：,肝功基本正常或轻度异常,4,肝功失代偿期,1,、肝功能减退的临床表现：,全身症状和体征：,一般状况均较差，呈肝病面容；炎症；黄疸,消化系统症状：,食欲减退,、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。,出血倾向和贫血：,牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜,4,肝功失代偿期,内分泌失调：,雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌,醛固酮、抗利尿激素增多：水钠重吸收增加，少尿，浮肿，腹水,胰岛素增多：糖尿病患病率增加，肝功能严重减退时可因肝糖原储备减少而易发生低血糖,1,、肝功能减退的临床表现：,4,血供,4,肝功失代偿期,2,、门静脉高压的临床表现：,（,1,）脾大,（,2,）侧支循环的建立及开放：,（,3,）腹水,4,肝功失代偿期,1、脾大,淤血,，轻、中度大，部分可达脐下。,晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为,脾功能亢进（全血细胞降低,）。,上消化道大出血时，脾可暂时缩小,淤血性脾肿大、被膜增厚,4,肝功失代偿期,2、侧支循环建立和开放,门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立.,4,肝功失代偿期,食管和胃底静脉曲张,：,（最常见）,在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。,腹壁静脉曲张：,在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。,痔静脉曲张：,可扩张形成痔核，破裂时引起便血。,4,肝功失代偿期,4,肝功失代偿期,3、,腹水,肝硬化,最突出,的表现，失代偿期患者75%以上有腹水,表现：,蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水,腹水形成机制：,水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：,4,肝功失代偿期,有效血容量,不足,肝淋巴液,生成过多,血管升压,素增多,继发性,醛固酮增多,低白蛋白,血症,门静脉压,力增高,腹水,4,肝功失代偿期,4,并发症,上消化道出血,感染,肝性脑病,原发性肝癌,肝肾综合征,电解质和酸碱平衡紊乱,肝肺综合征,门静脉血栓形成,4,并发症,1.,上消化道出血,最常见,，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。,原因,：,食管下段或胃底静脉曲张破裂,急性胃黏膜糜烂,4,并发症,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,4,并发症,2.,感染,由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如,自发性细菌性腹膜炎,、,大肠杆菌败血症、胆道感染等。,4,并发症,3.,肝性脑病,是肝硬化,最严重,的并发症，也是其,最常见,的死亡原因,4.,原发性肝癌,肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等,4,并发症,5.,肝肾综合征,失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。,特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。,4,并发症,6.,电解质和酸碱平衡紊乱,1.,低钠血症：,摄入不足 长期利尿 大量放腹水,*,抗利尿激素增高,2.低钾低氯血症与碱中毒：,摄入不足 呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多,4,并发症,7.,肝肺综合征,是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。,原因,：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。,表现,：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张。,治疗,：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。,尿常规,失代偿期蛋白尿、血尿、管型尿,有黄疸出现胆红素、尿胆原,血常规,代偿期正常；失代偿期贫血,脾功能亢进白细胞血小板,肝功能,检查,肝细胞受损AL,T,（GPT）,AST,清蛋白球蛋白白球比倒置,免疫功能,检查,血清IgG、IgA；T淋巴细胞低,出现抗核抗体等非特异性自身抗体,病毒性肝炎者病毒标记物可阳性,实验室检查,腹水,一般为漏出液,并发细菌性腹膜炎时白细胞,并发结核性腹膜炎时为渗出液，,腹水为血性时应怀疑癌变,影像学,检查,1.钡餐X线：虫蚀样、,菊花样,充盈缺损,2.B超、CT、MRI：肝脾形态改变，门静脉,脾静脉内径增宽及腹水（液性暗区）,内镜,检查,并发上消化道出血时，急诊胃镜可判断出,血部位，腹腔镜可对病变进行穿刺活检。,肝穿刺,活检,有确诊价值，有助于决定治疗方案,假小叶,形成可确诊为肝硬化,实验室检查,5,治疗要点：一般治疗,代偿期：,可用中西医结合的方法进行护肝和支持治疗。不宜盲目使用过多的保肝药，以免加重肝脏负担,。,失代偿期：,最主要的是对症治疗改善肝功能和处理并发症。,终末期：,依赖于肝移植。,目前尚无特殊治疗，注重早期治疗和病因治疗,5,代偿期：,适当减少活动，避免体力过劳。,失代偿期：,卧床休息以减轻肝脏负担。,进食过少而难于维持营养时，静脉给予营养支持，,以改善全身状况。,治疗要点：一般治疗,5,失代偿期：,肝功能损害严重或有肝性脑病先兆者，应控制或禁食,蛋白质,。,有腹水者应低盐或无盐饮食。,禁酒、禁用肝损害药物，避免进粗糙、坚硬的食物，,以免发生食管胃底静脉曲张破裂出血,治疗要点：一般治疗,5,治疗要点：,腹水治疗,1.限制水、钠的摄入,约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。,限钠,：给无盐或低盐饮食，每日摄入盐,1.5,-,2,g,限水,：,1000ml/天,、如有显著低钠血症,125mmol/L,，则应限制在500ml以内。,5,治疗要点：腹水治疗,2.利尿剂,主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例：螺内酯：速尿=100mg：40mg 最大剂量：螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度：,每天体重减轻不超过0.5kg,5,治疗要点,：腹水治疗,3.,提高血浆胶体渗透压：,定期输血浆、新鲜血或白蛋白，有助于腹水消退和改善机体一般状况和肝功能。,4.,治疗难治性腹水：,a,）放腹水：,适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎,放液量：初次,1000ml,，以后,3000ml,5,治疗要点,：腹水治疗,4.,治疗难治性腹水：,a,）放腹水：,b,）腹水浓缩回输：,禁忌：不可回输感染性或癌性腹水：,并发症：发热、感染、电解质紊乱,5,治疗要点,：腹水治疗,5.,门静脉高压症的手术治疗,6.,并发症的治疗,a）自发性细菌性腹膜炎：首选第三代头孢菌素,b）肝肾综合征：积极治疗诱发因素,c）其他：肝肺综合征；消化道出血,6,护理诊断,1、营养失调：,低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。,2、体液过多:,与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。,3、活动无耐力：,与肝功能减退和大量腹水有关。,4、潜在并发症：,上消化道出血、肝性脑病,7,护理措施,1.,休息与活动,休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝 脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。,代偿期,：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧,可参加轻量工作，但避免过度疲劳。,失代偿期：,以卧床休息为主,7,护理措施,2.,饮食护理,原则,：高热量、高蛋白质、高维生素、,低纤维素,易消化饮食,戒除烟酒，避免刺激性食物,能量来源：以碳水化合物为主。,蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉），血氨升高时以适量植物蛋白为主,维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素,7,护理措施,3.,皮肤护理,保持清洁卫生，防止褥疮（常有皮肤搔痒、长期卧床等）,沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。,不抓挠皮肤，以防感染。,止痒：高糖、维生素C。,7,护理措施,4.,腹水护理,休息与体位：大量腹水取半卧位,饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量,观察利尿剂的效果和不良反应,观察腹水消长：用利尿剂期间出入液量，测腹围、体重,避免腹内压骤增的情况,皮肤护理：预防压疮,7,护理措施,4.,腹水的饮食,限制水盐的摄入,无盐、低盐饮食。钠：500800mg，,盐：1.,5,2.0g 水：小于1000ml/d,少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品,多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。,8,健康指导,1、心理指导：,2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划,3、用药指导：,4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力,5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发,因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊,和检查肝功能。,1,病例分析,患者，女，,47,岁。有慢性乙型肝炎史,20,年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差,2,个月，腹胀、少尿半月。,体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（,+,），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（,+,），双下肢轻度水肿。,初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,1,病例分析,结合上述病例请思考该病人：,1,、为什么诊断该病人是肝硬化？,2,、常见并发症有哪些？,3,、如何治疗、如何护理？,1,病例分析,1诊断分析,该病人有乙型肝炎、肝功能异常,病史,，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等,体征,，有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。,1,病例分析,2、护理分析,腹水,限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，,观察有无电解质紊乱，,配合利尿、抽腹水,下肢水肿、尿少,皮肤护理,观察尿量、水肿情况,乏力、消瘦,饮食、休息护理,焦虑、恐惧,心理护理,本病知识缺乏,健康指导,内科,护理,谢 谢！,