医学如何提高静脉穿刺技术.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,如何提高静脉穿刺技术,目录,静脉穿刺相关概念,静脉穿刺的难点及影响因素,提高穿刺成功率的方法,4,1,2,3,目录,PS.,2016 INS,静脉输液新标准,常用输液工具的选择,Hot Tip,静脉输液,(intravenous infusion):,将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法，是临床上治疗疾病与补充液体最常用、最重要的基础护理操作,也是医院治疗抢救急危重患者的一个重要方法,。,静脉穿刺,(venipuncture),一次成功,不仅能及时、快速、准确地将所需药物输注到患者体内,又能减轻患者痛苦,提高医护质量,静脉穿刺的常见应用,头皮针,1.,小剂量，输液,12,天,2.,非刺激性，等渗或接近等渗药物,1.,间歇性或连续性输液,2.3,天以上，刺激性类药物仅为间歇推注,1.,需要长期输液,2.,输注有刺激性或高浓度液体,3.,需反复输血采血者,1.,间歇性,连续性或每日输液治疗,2.,刺激性药物,3.,以极端渗透压或,PH,值治疗,4.,需要输注大容量多样不相容药液,留置针,PICC,CVC,静脉穿刺的难点,急危重症患者,慢性病老年患者,老年人,慢性病,血管弹性小，脆性大，穿刺时易滑动，易导致静脉刺穿,长期输液静脉受破坏，血管质量差，重复利用率低,病情危重，情况紧急,末梢循环差，血管不充盈,患者意识不清，不配合操作,静脉穿刺失败的因素,长期输注刺激性药物,故障的排除,进针的手法,血管的选择,止血带结扎时间,穿刺体位,失血失液者血管萎陷,水肿患者血管难以触及,肥胖者血管不明显,老年人血管弹性差,血管管径细,失败因素,心理因素,环境因素,血管因素,穿刺技术,血管的生理因素,血管的病理因素,穿刺前的准备,穿刺过程,血管走向弯曲,T,高血压患者血管弹性差,针头型号的选择,进针的角度,针头固定的方法,普通静脉,血管特点，,富有弹性，易于固定,病员特点,：,见于体质健壮者,如急性病大病初期,穿刺法,:,行直刺或侧刺,注意事项：体质肥胖者皮,肤上表浅静脉走行不明穿刺前需先用手指摸清走行与深浅度,滑动静脉,血管特点,:,皮下脂肪少缺乏支持,，,血管在皮下易活动,病员特点,:,见于,消瘦者及老年患者,注意事项,:,宜选用锐利的针头，迅速刺入,穿刺法,:,绷紧上下皮肤，固定血管后行旁刺,硬化静脉,血管特点：血管壁厚而坚硬，有坚实感，弹性小，易活动，很暴露，像铁丝,病员特点：见于,老年人，,高血压及,动脉硬化者,注意事项：宜选用锐利的针头,，利于刺,入,穿刺法：,绷紧皮肤，固定血管，行直刺,塌陷静脉,病员特点：见于失血过多，严重脱水或重危衰竭者,血管特点：不显露,，且充盈,不好,穿刺法：,压紧血管上端后向上推动血液，待血管充盈后压紧固定，再穿刺,注意事项：由于血管较难寻找，穿刺时必须耐心认真，必要时穿刺前先行热敷，使血管扩张显露,水肿静脉,血管特点：,不显露，但充盈较好,病员特点：心、肾疾病患者,注意事项,:,先给局部加压，使水肿液分散，静脉显出,穿刺法,:,旁刺或正刺,粗直，弹性好,固定的静脉,由远心端向,近心端,根据不同血管显露情况，采用不同静脉穿刺方法,成功要点,几大静脉穿刺的新方法,一、如何让血管更充盈,两根止血带法 ：,即在穿刺点上方,20cm,处先扎一根止血带，待,15s,后，再在,10cm,处扎另一根止血带,如选手部或足部血管，将手臂或腿,自然下垂,3,5min,再扎止血带，可使血管更加充盈,局部涂抹血管扩张药物,（,1%,硝酸甘油,、,阿托品、,2%,山莨菪碱）,回压静脉法,：从所选血管的远心端,2cm,4cm,向近心端推压，使局部静脉压升高，血管充盈,即调节器在高调的基础上,输液瓶挂低,二、易见回血法,即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端,排气后将输液管前端返折，刺入后松开返折处,调节器高调法,输液瓶低位法,负压进针法,三 非握拳穿刺法,常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松拳。,而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放置，固定成,背隆掌空的握杯状手,，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺,。,亦可嘱其,反复握拳、松拳,，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显。,进针时针头与皮肤角度大，需将针头上挑，增加病人痛苦,手背皮肤高度紧张，压迫血管致管腔变瘪，进针后易穿透血管,血管被拉长，穿刺时若针尖斜面进入血管内较浅，松拳后，针尖斜面有可能部分脱出血管外,穿刺时握拳,四,静脉定位仪的使用,原理,：,静脉血液中的血红蛋白可以吸收激光中的红外线，静脉显示为阴影，可以很清晰的显现并区别于周围组织。,操作流程,1,、选择血管,:,将,AV300,置于穿刺部位皮肤,18,厘米之上（,18-30,厘米）,2,、协助固定：选择好静脉后，助手拿过仪器，操作者空出双手,3,、按规范穿刺：按照静脉输液操作规范，对患者实施常规静脉穿刺,特点：,1,、操作简单，不需预先调试；灵活操作,2,、不需接触患者，防止交叉感染，可反复充电，操作时不需连接电源,3,、患者活动中，仍可操作，显示静脉的位置（帕金森综合症）,五 穿破后的补救方法,穿刺后无回血，外撤针头时见回血，则说明,穿透血管。,指压扎穿部位,止血补救，,同时针头,缓慢往外撤，当,有回血停止。,再将针头平行进针少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。,在做静脉穿刺时，,输液针头应留,1/4,长度的针梗在皮肤外，,才能实现穿破血管后加以补救,六 逆行穿刺,：,长期输液、血管条件差的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺,优点：,回血好，滴数不受影响，不影响血流,适用范围：,必须选用,手足背血管,，而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。,逆行穿刺好固定,血管利用率高,适合逆行穿刺,七进针角度的选择,传统静脉：,15-30,角,一般病人：,45,或接近,45,老年浅小静脉穿刺：,35,角,对指（趾）背侧静脉穿刺,:,10,15,角,对老年血管壁厚、硬、易滚动患者,:,超过,40,角,对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指（趾）间静脉,:,10,45,肘静脉、大隐、小隐静脉,:,20,30,角,八 穿刺进针方法与固定,头皮针,：,方法：进针宜快，停止进针或进针少许,胶布固定：,三条胶布均平行排列与针尖垂直,，,采用,一侧滚动法,较为规范,方法,：,先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤,留置针,方法：进针宜快，停止进针或进针少许方法：进针宜慢，见回血后降低,510,0,再进针,2,毫米边撤针芯后边平行将套管针推入血管（单手退针法）,输液贴固定：,敷料中央始终对准穿刺点，由中央向周围按压整片敷料,留置针的固定,静脉炎的发生因素,按药理性质分为腐蚀性和非腐蚀性药液,如：化疗药发疱剂其他腐蚀性药物去甲肾上腺素万古霉素,PH,评估选择合适的输液工具,血液,pH,值为,7.35-7.4,5,药物,pH,8.0,使内膜粗糙后，血栓形成可能性,渗透压,血浆渗透压为240-340mmol/L，285mmol/L是等渗标准线,低度危险,600,腐蚀性,常用静脉治疗药的,PH,值,药名,PH,值,药名,PH,值,氨苄青霉素,10,葡萄糖酸钙,4.0-7.5,精氨酸,10.5-12,10%KCL,4,洛赛克,9.0,去甲肾上腺素,2.5-4.5,阿昔洛韦,11,替硝唑,3.8-4.5,头孢硫脒,6.0-8.0,氟康唑,3.8-4.5,5%,碳酸氢钠溶液,7.8-8.5,安达美,2.2,常用治疗药物的渗透压,药物,渗透压,mmol/L,药物,渗透压,mmol/L,10%NaCl,溶液,3400,20%,谷氨酰胺,927,格利福斯,2760,卡文,830,10%KCL,2666,10%,葡萄糖溶液,500,50%,葡萄糖溶液,2500,羟乙基淀粉,308,5%,碳酸氢钠,1190,20%,脂肪乳,273,11.4%,乐凡命,1130,5%,葡萄糖溶液,250,研究证明,：渗透压,600mmol/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,目前专家的观点是，对于,1,周,2,周内不能恢复,进食的患者应优先考虑经外周静脉营养,经外周静脉输注适用于低渗透压,TPN,营养液（成人小于,1200mmol/L,，幼儿小于,900 mmol/L,）。,TPN,总渗透压等于各组分分压之和，即,P=P i*Vi/V(i=1,2,3,，,n),问题：,10%,葡萄糖溶液（渗透压,500mmol/L,）,500ml,在,3L,的,TPN,中产生的渗透压是多少？,选择输液工具的原则总结,头皮钢针,1,、,给予,短期单次（小于4h）,的静脉输液治疗,2,、,单次采取血标本,3,、,静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、,pH低于5或者高于9的药液，以及渗透压大于600mmol/L的液,体等药物时，,避免,使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽,头皮钢针的使用应该仅限于,短期或单剂量的给药,厚德 精医 严谨 博学,留置,针适用范围：,治疗周期：,通常为,少于1周,的治疗,连续多次采集血标本,的患者,输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留,置针持续输注,CVC宜用于,短期、急救,等静脉治疗,，可用于,CVP,监测，不可用于高压注射,PICC宜用于,中长期,静脉治疗,，不能用于,CVP,监测和高压注射,CVC/PICC/PORT可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PH值极限等药物,PORT,为,患者提供,长期的,静脉血管通道。,厚德 精医 严谨 博学,留置针,PICC,CVC,PORT,费用,60,80,元,/,次,维护约,20,元,/,日,2000,3000,元，维护约,70,80,元,/,次,600,800,元，维护约,20,元,/,日,6000,8000,元，维护约,200,元,/,月,时间,72,96,小时,数月可长达,1,年,2,4,周左右，时间长容易感染,适合,6,个月以上的治疗需要,部位,四肢浅静脉（首选前臂）,肘部，贵要静脉、肘正中静脉、头静脉,右侧颈部，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,前胸皮下，锁骨下静脉,不同穿刺工具的对比,留置针,PICC,CVC,PORT,方法,常规操作，输液针头直接插在肝素帽。,专门培训的医护人员完成。多使用,Seldinger,穿刺方法，由导丝将中心静脉导管引入上腔静脉。,专门培训的医护人员或手术时麻醉师完成。导管直接由颈内静脉插入上腔静脉并原位固定。输液时针头直接插在肝素帽,多由麻醉师手术室局麻下完成。输液港放在前胸皮下，导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。将蝶形针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。,封管,每日输后,0,10 U/mL,肝素盐水,10 mL,封管,输液后用生理盐水,10 mL,脉冲,0,10 U/mL,肝素盐水,20 mL,封管。不常用建议每周冲洗换药一次（,20 mL NS,冲管，肝素盐水,3,5 mL,封管）,每日输液后,0,10 U/mL,肝素盐水,10 mL,封管,输液后先用,NS 20 mL,脉冲，,50,100 U/mL,肝素盐水,5 mL,封管,优点,操作难度小,相对便宜，操作护理相对简单，给药方便，不影响正常的活动,操作难度小,长期使用总体费用不增加，可用于血样采集，美观方便，可以正常生活和工作，目前恶性肿瘤化疗包括长期肠外营养治疗患者的最佳方式,。,留置针,PICC,CVC,PORT,缺点,留置时间短，浅静脉不适合长期化疗及营养液输注,每周换药，容易感染及形成血栓,留置时间短，脱出危险性大，护理不方便，舒适性差,置入成本高，置入和取出都有创伤,并发症,皮下血肿,心律失常、动脉穿孔,气胸、血胸、气栓、血肿，臂丛神经、胸导管损伤，心肌穿孔、心律失常、动脉穿孔。,血栓相关风险：高,感染相关风险：最高,导管异位、导管与,DDS,衔接脱落并造成导管进入上腔静脉或右心房、心律失常、动脉穿孔、空气栓塞、折管、心肌穿孔。,血栓相关风险：较低,感染相关风险：低,CVC,置管过程,2015,年考克兰数据库的一篇系统综述,根据临床指征还是根据常规更换外周静脉留置针,的结论提出，可以根据临床指征更换留置针,1,。,2016,年，英国麻醉师协会将“不提倡,72,96,小时常规更换留置针”写入,安全血管通路,2016,指南,临床指征”定义为出现,2,项及以上的如下临床表现：疼痛，局部发热，发红，肿胀及可触及的条索状静脉,根据临床指征更换组”和“常规更换组”的导管相关性血流感染、人均静脉炎发生率、留置针堵塞发生率、局部感染发生率没有区别。,M1,M2,M4,M3,何时拔除留置针？,作者认为卫生机构可以考虑将标准更改为只根据临床指征更换留置针。,P.S.,2016 INS,输液新标准,美国静脉输液护理学会,(INS,）是全球输液治疗权威，专门制定输液标准，,2016,版,INS,新指南从,输液护理实践标准,更名为,输液治疗实践标准,，从“护理”到“治疗”的升级，意味着安全输液标准及循证支持的重要性得到了更多的重视。,内容新增了五条新标准,:,“,Infusion Team,（静疗团队）,“,Standard Precautions(,标准防护）,“,Vascular Visualization,（血管可视化）,“,CVAD Tiplocation(,中心静脉通路装置的尖端位置）,“,Nerve Injuries,（损伤神经）,小结,静脉穿刺的相关概念,静脉穿刺的难点,影响静脉穿刺的因素,提高穿刺成功率的新方法,选择合适的输液工具,如何让血管更加充盈,易见回血法,非握拳穿刺法,静脉定位仪的使用,穿破后的补救方法,逆行穿刺法,进针角度的选择,穿刺进针与固定,PS.2016INS,静脉输液新标准,参考文献：,1,.,李平 如何提高静脉穿刺的成功率,J,中国实用护理杂志，,2015,（,10,）,2.,李春芳 静脉穿刺失败的原因分析及临床预防与护理,J,护理研究，,2016,（,02,）,3.,韦莲丝 提高静脉穿刺成功率的方法与体会,J,，当代医药卫生,2012(03),4.,李德惠 提高静脉穿刺成功率的护理技巧总结,J,当代护士，,2010(04),5.,谭红莲 提高静脉输液穿刺成功率的研究进展,J,微创医学，,2012(03),6.,袁林,全肠外营养液定容和定渗透压给药计算方法,J,，实用医院临床杂志,2009,（,05,）,7.,赖碧娟 提高输液区护士静脉穿刺成功率的做法与效果,J,护理论著,2011,（,01,）,8.,.,Webster J,Osborne S,RickardCM,NewK.Clinically-indicated replacement versus routine replacementof peripheral venous catheters.Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2015,Issue 8.,9.Association of Anaesthetists of GreatBritain and Ireland.Safe vascular access.2016.Anaesthesia 2016;71:573-585.,谢谢观赏,