PPT医学课件颅脑损伤的护理查房讲义.ppt

,*,*,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,COMPANY LOGOTYPE INSERT,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,*,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,COMPANY LOGOTYPE INSERT,LOGO,COMPANY LOGOTYPE INSERT,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click To Edit Title Style,*,Click To Edit Title Style,主要内容,病史汇报,颅脑损伤相关知识,护理诊断,护理措施,1,2,3,4,一、病史汇报,患者，,XXX,，男，,53,岁，,XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(,此页为患者病史摘要及处理措施,),二、颅脑损伤相关知识,概述,颅脑外伤是外界,暴力,直接或间接作用于头部所造成的损伤；,按损伤后脑组织是否与外界相通分为,开放性,和,闭合性,损伤；,常见的颅脑损伤分为,头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,.,受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；,硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：,硬膜外血肿有典型的中间清醒期,轻型,（I级）,(1)伤后昏迷时间O30分钟；,(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状,(3)神经系统,（,NS,）,和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。,GCS13-15分,中型(级),(1)伤后昏迷时间12小时以内；,(2)有轻微的神经系统阳性体征；,(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。,GCS8-12分,重型(级),(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；,(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,GCS3-7分,特重型,（,V),(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；,(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,颅脑损伤分,级,按伤情轻重分级,本病例属于,重型,颅脑损伤,(级),三、护理诊断,1.意识障碍,2.气体交换受损,3,.清理呼吸道无效,4,.体温调节无效：体温过高,5,.有感染的危险,6,.,皮肤完整性受损,7.,营养失调：低于机体需要量,四、,护理措施,意识障碍：与重度颅脑损伤有关,1.,严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征变化。随时进行G,CS,评分，判断昏迷程度。,2.,遵医嘱按时使用脱水剂，,20%,甘露醇给预脱水，并且观察用药后的反应。,气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损,.,外伤性湿肺,有关,1、观察动脉血气的改变,2、观察呼吸频率，节律的改变,3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸痰,4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各项参数。,5,、气管插管的护理。,6,、,VAP,的预防措施。,清理呼吸道无效:,与意识障碍不能自行排痰有关,1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。,2,、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间,15,秒，防止脑缺氧。,3,、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每,2,小时,1,次。,4,、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。,体温过高：,与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关。,1.,严密观察体温变化，有记录措施。,2.,遵医嘱对症处理，体温,38.5,时行物理降温，,39,遵医嘱用药。,3.,加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。,4.,多饮水。,有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留置尿管、坠积性肺炎有关,1.,控制探视，减少外源性感染因素。,2.,严格执行无菌操作原则,.,3.,加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理,4.,遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；,5.,加强翻身叩背，及时吸痰,。,有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营养失调有关,1.,持续使用气垫床，,每2小时翻身一次,2.,每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处给予放置水袋,.,3.,保持床铺干净、整齐,4.,加强营养,营养失调：低于机体需要量 与长期鼻饲饮食、禁食水有关,1,.,禁食水期间给予肠外营养,2,.,根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以保证每日热量需求。,3,鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留,.,护士长提问,1.,预防,VAP,的措施,2.,血气分析正常值,3.,气管插管的护理,4.,痰液分度，湿化效果判断,5.,此病人病情观察哪些内容？,GCS,评分？浅昏迷定义？,6.,发热程度如何分级？,7.,压疮评分？预防性措施有哪些？,8.,使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？,9.,鼻饲注意事项？,10.,使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？,6.,发热程度如何分级？,7.,压疮评分？预防性措施有哪些？,8.,使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？,9.,鼻饲注意事项？,10.,使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？,11.,使用约束带注意事项？,谢谢聆听,