中医经典理论和肾病临床.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医经典理论和肾病临床,一、中医肾脏的生理功能,肾的位置：“腰者，肾之府”（素问脉要精微论）,“肾有两枚相并而曲附于脊之两旁，相去各一寸五分”（明张景岳类经图翼）,“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门”。“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也；男子以藏精，女子以系胞”难经-肾为气之根，肾寓元阴元阳之理论基础。,-肾脏的病变，会有腰部的症状。,一、中医肾脏的生理功能,生理功能：“肾者水脏，主津液”，“肾者主水，受五脏六府之精而藏之。”“肾藏精与志”,水液代谢、藏精气（先后天之精）,一、中医肾脏的生理功能,“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。,”,一、中医肾脏的生理功能,丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”,肾气在人体生长、发育、生殖、衰老等生理过程中的作用。,一、中医肾脏的生理功能,与其他脏腑、组织的关系：,“肾生骨髓”，“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”；,“肾合膀胱，少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，属膀胱”,一、中医肾脏的生理功能,1.,肾藏精，主生长、发育与生殖,2.,肾主水液,3.,肾主纳气。,主骨生髓,最根本的是：藏精气：先、后天之精；元气（,元阴元阳）,主水、纳气：靠藏精气的作用完,成,肾宜“藏”而不宜泻,一、中医肾脏的生理功能,鉴于此：肾的病变，虚证为主，实者也是因虚致实。,“河堤”理论：中医肾脏好比“河堤”，河堤坚固，河水不会泛滥，河堤不固，甚至崩溃，洪水泛滥（肾虚水泛-水肿、精气外泄蛋白尿、血尿）,因此，补肾固精是肾病的根本治法。,二、中医肾病的病因病理,病因：,1.风：“风者，百病之始也”；“风者，百病之长也”素问。,“肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄腑，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。“病生在肾，名曰肾风”素问,“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，畏风”金匮要略,二、中医肾病的病因病理,肾风相当于现代医学之“急性肾炎综合征”,2.寒：“阴胜则阳病”素问,“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝”。伤寒论,“湿化寒而阳愈虚，阳虚则真火内败，寒湿更蓄积而不清。”,寒湿之邪伤肾，以致肾阳衰惫，造成肾着、肾泄（五更泻）、肿胀、痰饮、痞满等病变。,二、中医肾病的病因病理,3.,湿：湿性粘滞、重浊、伤阳气、阻滞气机。,“伤于湿者，下先受之”,水肿，下肢明显；,“湿气先伤人阳气，阳气伤不能通条水道，,如水道下流淤塞，上流之泛滥比为水灾,。一旦水退，干旱从之，一能使人真阴不能生长，而耗阴液。”,宣明论方,（金,.,刘完素）,“,太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至。内外相引，故生湿病。,”,湿热病篇,薛生白,“湿土之气同类相招，故是湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”,伤寒本旨论,清,.,章虚谷,这就是为何湿邪难祛。提示,健脾燥湿同举,二、中医肾病的病因病理,“湿盛则濡泄，甚则水肿跗肿。”,素问,湿遏郁热,慢性肾病不同阶段多兼湿邪或湿热之邪。,二、中医肾病的病因病理,4.,毒：毒有内外之分，有湿毒、热毒、火毒、痰毒、浊毒之别。,脾肾受损，二便失司，三焦气化严重障碍，分清别浊功能减退,秽浊溺污不得外泄，蓄积于体内，蕴积于血,衰败脏腑,二、中医肾病的病因病理,5.,痰浊,“百病多由痰作祟”。“人之病痰者,十有八九”（金元,.,朱震亨,医述,）。,“肾者水藏，主津液”，“肾者，胃之关也”,“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。”,肾、脾胃（肺）功能失常可成痰,痰浊是蛋白尿、慢肾衰的重要致病因素之一。,“凡病百药不效,痰也”,慢性肾病难愈,二、中医肾病的病因病理,6.,瘀血,离经之血及阻滞于血脉和脏腑内的血,液,气虚血瘀、气滞血瘀、血寒致瘀、血热成瘀,“血不利则为水”,金匮要略,“瘀血化水，亦发水肿”唐容川,血证论,蛋白尿：脾肾功能失调，脾不统摄，清气下陷；肾失封藏，精气外泄。瘀血阻于肾络，精气不能流通，壅而外泄，则精微下泄而成蛋白尿,二、中医肾病的病因病理,7.,饮食不节：饥饱失常、饮食偏嗜、食物中毒（药毒）,食物、药物引起的肾损害：直接毒性作用、过敏反应和梗阻性肾损害,(,磺胺、尿酸）,“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”,抗生素的使用,中药的肾毒性：,“中草药肾病”,马兜铃酸肾病（防己、厚朴、关木通、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲等,),二、中医肾病的病因病理,马兜铃酸可通过母亲的乳汁影响婴儿，可能造成幼儿,肾病,。,长期使用,肾小管间质,损害。,主要特点是,肾间质纤维化,，可引起急、慢性肾小管间质性病变。,可表现为,急性肾衰竭、慢性肾衰竭,。可伴或不伴肾小管酸中毒。,马兜铃酸引起的肾损害中以,慢性肾衰竭,最为多见，急性肾衰竭相对较少，而且部分急性肾衰竭可演变为,慢性肾衰竭,。,二、中医肾病的病因病理,8.,其他因素：,情志异常（恐伤肾）、劳逸过度、外伤,9.,先天不足：,“夫禀受者，先天也，修养者，后天也，先天则在父母，后天则在吾身。”,景岳全书,“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”,灵枢,.,寿夭刚柔篇,二、中医肾病的病因病理,个体的差异性，对某种致病因素的易感性和对某种疾病的易发性。,某些基因的多态性与某些肾脏病的严重性和易感性相关。,出生时的体重、肾小球的数量对成人后的患肾病的几率的影响？,二、中医肾病的病因病理,病理：,“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”,肾主封藏是对肾的生理功能的高度概括,1.,肾精亏损,2.,肾虚水泛,3.,肾不纳气,4.,肾失封藏：遗精、遗尿、泄泻、主纳气失司、固胎功能失常、血液妄行、,膏脂不藏（蛋白尿、糖尿、乳糜尿等）,、精亏骨弱、,二、中医肾病的病因病理,“劳伤肾虚，不能藏精，故因小便精微出也”巢远方,诸病源候论,血液与蛋白质应归于精微物质，肾气不固、封藏失职，以致精气外泄，形成血尿蛋白尿。,三、中医肾病的辩证,1.,八纲辨证：,“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方,，然究其大要，无出乎表里寒热虚实，八者而已。”方禺,医林绳墨,表里辨证：,“表证者，邪气自外而入者也，凡风寒暑湿燥火，气有不正，皆是也”。,“里证者，病之在内，在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”,景岳全书,.,传忠卷,三、中医肾病的辩证,寒热辨证：,“水火者，阴阳之征兆也。”,素问,“寒热者，阴阳之化也”,景岳全书,“阳虚则外寒，阴虚则内热”,素问,“寒者热之，热者寒之”,“肾为水火之宅，阴阳之根”，内藏“真阴”、“真阳”,阴中求阳、阳中求阴,的依据,“壮火”,阳胜则热，偏盛之阳气，非生理性的。,三、中医肾病的辩证,虚实辨证,“邪气盛则实，精气夺则虚”,素问,“虚实者，有余不足也”,景岳全书,“水亏其源，则阴虚之病迭出；火衰其本，则阳虚之证迭出。”,肾病以虚证居多，其表现多为：肾精亏损、肾气不固、肾阴不足、肾阳虚衰,四个方面。,其实证，往往是虚中夹实，本虚标实。,三、中医肾病的辩证,阴阳辩证,“善诊者，察色按脉，先别阴阳”素问,“凡诊病施治，必先审阴阳，乃医道之大纲。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已。”景岳全书,人贵在“阴阳平秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”,三、中医肾病的辩证,脏腑辨证,“必审五脏之病形，以知其气质虚实，谨而调之。”素问,肾病辩证：,肾藏精：肾精损伤，影响生长、发育、生殖；,肾主水：肾脏损伤，导致水液代谢病变；,肾主纳气：肾脏损伤，纳气无能，气难归根，气喘、气不得续，甚至张口抬肩，息动肩摇，倚息不得卧；,肾生骨髓：肾脏损伤，骨髓脑的病变；,三、中医肾病的辩证,肾气通于耳、其华在发、开窍于二阴：其病变会引起耳、毛发、生殖器、大小便异常。,肾病的主要证型：,肾阳虚,肾阴虚,肾精不足,肾气不固,肾不纳气,肾虚水泛,三、中医肾病的辩证,肾与它脏兼证：,心肾不交,：肾阴不足，心火独亢，心火不能下温肾水，肾阴不能上润于心，心肾阴阳水火不能相互既济。,临床以失眠为主症，同时见心火亢而肾水虚的症状。,心肾阳虚,：心肾两脏阳气虚衰，阴寒内盛之症状。,脾肾阳虚,：肾病中常见,肺肾阴虚：,肝肾阴虚,：常见,三、中医肾病的辩证,“凡水肿等病，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。,虽分而言之，而三脏各有所主，然而合言之，而本病皆归于肾。”,景岳全书,水肿等病，其发病多为肺脾肾三脏病变，其治疗亦须从三脏立法遣方。,三、中医肾病的辩证,“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利，惟下焦之真气得行，始能传化，惟下焦之真水得位，始能厘清。求古治法，惟薛立斋先生加减,金匮,肾气汤，诚对证之方也，余屡用之，无不见效，此虽壮水之剂，而实即脾肺肾三脏之正治也。何也？盖肾为先天生气之源，若先天元气亏于下，则后天胃气失其本，而由脾及肺，治节所以不行，是以水积于下，则气壅于上，而喘胀由生，,但宜峻补命门，使气复元，则三脏必皆安矣,。”,景岳全书,三、中医肾病的辩证,“今论其方如所用,桂附,，以化阴中之阳也，,熟地、山药、牛膝,，以养阴中之水也，,茯苓、泽泻、车前子,，以利阴中之滞也；此能使气化于精，即所以治肺也，补火生土，即所以治脾也，壮水通窍，即所以治肾也。此方补而不滞，利而不伐，凡病水肿于中年之后，及气体本弱者，但能随证加减用之，其应如响，诚诸方之第一，更无出其上者。”,景岳全书,三、中医肾病的辩证,三焦辨证,“三焦者，决渎之官，水道出焉”,素问,“三焦者，水谷之道也，气之所始终也”,难经,“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”,三焦是参与布散精液，腐熟水谷，疏通水道、排泄水液的器官，这决定了其在肾病中的作用,三、中医肾病的辩证,临床上，肾病的发生多与三焦气化不利，水道不通的病机相关：糖尿病肾病就是以三焦决渎失职为其基本病机。,消渴肾病：,上焦肺气不能通调水道，心阳虚不能温化肾水 心烦口干、多尿,中焦脾虚而不能运化水谷，上不能散精于肺，下不能为肾关之 大量蛋白尿,下焦肾阳虚衰，蒸化无能，决渎失司,尿少尿闭，全身浮肿。,四、中医肾病的治法,治疗原则,“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”素问,“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗，乃愈。”金匮要略,“平治于权衡”、“去苑陈莝”、“开鬼门，洁净府”素问,四、中医肾病的治法,“平治于权衡”,治本为主：,平衡阴阳、调整脏腑、虚则补之，“以平为期”,中医治病的根本法则；,“去苑陈莝”、“开鬼门，洁净府”,标急宜先：,攻逐水饮、宣肺发汗、通利小便。,四、中医肾病的治法,具体治疗方法,1.,滋补肾阴,“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。,”,六味地黄丸、左归饮、左归丸、大补阴丸,2.,温补肾阳,“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。,”,金匮肾气丸、右归饮、右归丸,肾寓元阴元阳，不管是阴虚还是阳虚，不能单一滋阴或温阳。,四、中医肾病的治法,3.,滋水涵木,肝肾同源,六味地黄丸、杞菊地黄丸、归芍地黄丸,4.,益火补土,温肾阳以补脾土,附子理中丸、四神丸,5.,填精补髓,添补肾精，滋补髓海,左归丸、三甲腹脉汤等,四、中医肾病的治法,6.补益肺肾针对肺肾阴虚,生脉散合七味都气丸、月华丸、百合固金汤、二冬汤合六味地黄丸等,7.交通心肾,（1）温肾水以降心火：肾阳不足，不能蒸腾肾阴，心火独亢,右归丸合交泰丸,（2）滋肾阴以潜心阳：肾阴亏虚，心火上炎,左归丸合朱砂安神丸，加龙骨、牡蛎、龟板等。,四、中医肾病的治法,（3）运脾以交通上下：脾虚气血不足，上不能交于心，下不能达于肾,补中气交通上下，妙香散、朱雀丸等,（4）和胃以协调阴阳:“胃不和则卧不安”,涤痰清热，消食和胃，保和丸、磁朱丸、半夏秫米汤、温胆汤合坎离丸等,四、中医肾病的治法,8.疏理三焦：宣通气血、腐熟水谷、通调水道,代表方？三仁汤？,9.调理脾胃：具体有23种方法,10.固涩收敛固肾摄精、固肾缩尿、益肾摄血,固肾涩精：水陆二仙丹、金锁固精丸、大菟丝子汤、芡实合剂等；,固肾缩尿：缩泉丸、桑螵蛸散等,四、中医肾病的治法,益肾摄血：IgA肾炎，血尿日久，无比山药丸。,11.利水消肿,（1）宣气化湿利水：三仁汤,（2）芳香化湿利水：藿香正气散加减,（3）淡渗分消利水法：加味五苓散,（4）益气利水法：防己黄芪汤,（5）养阴利水法：猪苓汤,（6）活血利水法：加味当归芍药散,四、中医肾病的治法,12.,活血化瘀：“血不利则为水”，故需“去苑陈莝”,（,1,）行气活血,血府逐瘀汤、活络效灵丹、金铃子散；,（,2,）活血利水,桃红四物汤合五苓散、桂枝茯苓丸合五苓散等；,（,3,）行瘀通闭,代抵当丸；,（,4),益气活血,补阳还五汤,活血化瘀可广泛用于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病等。,四、中医肾病的治法,13.,宣气泄浊法：宣畅气机、疏通三焦、开郁行滞，驱祛湿热浊邪。,（,1,）宣肺泻浊,三子养亲汤、越婢汤等；,（,2,）宣畅气机，辛开苦降,温胆汤、半夏泻心汤等。,肾病大多夹湿浊，祛湿泻浊是肾病治疗的重点和难点,四、中医肾病的治法,14.外治法,（1）外敷法辩证施治，药物外敷；,（2）穴位敷贴经络学说指导、辩证施治，膏药穴位敷贴；,（3）穴位注射；,（4）灌肠疗法慢肾衰常用；,（5）药浴疗法药物熏洗，达到“开鬼门，洁净府”；,（6）耳穴疗法,四、中医肾病的治法,（7）刮痧疗法；,（8）气功疗法,（9）超声疗法双肾超短波理疗。,五、中医肾病的预后和护理,（一）肾病的预后,“五脏受气所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。肾受气于肝（母病及子），传之于心（乘），气舍于肺（子病及母），至脾（传至所不胜，即侮）而死。”素问,1.顺传预后好,（1）母病及子传变：肝肾同源，肾病传肝,（2）相乘传变：“心肾相交”、“水火既济”，肾阳不足，肾水凌心；肾阴不足，水亏火旺；心肾不交。,五、中医肾病的预后和护理,2.逆传预后差,（1）子病犯母传变水气上泛，肺失肃降；肾不纳气，肺气上逆；上源失滋，肺阴匮乏。（2）反侮传变肾水泛滥，水湿困脾；元气衰惫，脾气失助；肾阴亏虚，脾阴失养；脾肾阳虚。,五、中医肾病的预后和护理,（二）肾病的护理,1.良好的生活环境,“人以天地之气生，四时之法成”。素问,“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”灵枢,2.调畅情志,“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”素问,五、中医肾病的预后和护理,肾病基本是慢性病，不仅是病人自己，更重要的是家属，有良好的心态去面对和积极治疗非常重要。,3.,善避六淫之邪,4.,饮食有节,（,1,）正确调补：药食同源、药食同性；,（,2,）饮食禁忌：水、盐与蛋白质控制,尿少、水肿应限制水盐的摄入，慢性肾衰竭应低优质蛋白饮食。,“所食之味，有与病相宜，有与身相害，苦得其宜则补，害则成疾。”张仲景,五、中医肾病的预后和护理,5.,劳逸适度,6.,注意卫生,7.,保持大便通畅,8.,保持良好的睡眠,