医学课件动脉血气分析在临床中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、动脉血气分析作用,可以判断 呼吸功能 酸碱失衡 ,根据血气结果调整呼吸机参数,(一)判断呼吸功能,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。,标准为海平面平静呼吸空气条件下：,1.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,正常或下降2.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,50mmHg,3,吸O,2,条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况,(1),若PaCO,2,50mmHg，PaO,2,60mmHg 可判断为吸O,2,条件下型呼吸衰竭,(2),若PaCO,2,50mmHg，PaO,2,60mmHg 可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO,2,/FiO,2,300mmHg 提示：呼吸衰竭,氧合指数(OI):(PaO,2,/FiO,2,),参考值：400-500mmHg,意义：1)在一定程度上，排除了FiO对PaO,2,的影响，故在,氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。,2)OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭,3)在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：,用于诊断：其他条件符合下，OI300mmHg为ALI，,OI200mmHg为ARDS,反映病情轻重和判断治疗效果,举例:,鼻导管吸O,2,流量2 L/min PaO,2,80 mmHg FiO,2,0.210.0420.29 氧合指数=PaO,2,/FiO,2,=80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭,低氧血症的判断标准,主要根据pO2和O2SAT来判断。一般来讲，pO260mmHg时，才会使O2SAT及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1.轻度低氧血症：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%；2.中度低氧血症:40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；3.重度低氧血症：pO240mmHg，O2SAT60%。,(二)判断酸碱失衡,应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。由于预计代偿公式、阴离子间隙和潜在HCO,3,-,在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。,1.单纯性酸碱失衡 (Simple Acid Base Disorders),常见有四型,呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱),2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders),(1),传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,(,2),新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl,-,性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl,-,性代酸三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、常用的考核酸碱失衡的指标,1.pH,指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H,+,是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响，,现国际单位以H+浓度表示，因习惯仍用pH表示。这是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标,。,正常值：,动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,2.PCO,2,血浆中物理溶解的CO,2,分子所产生 的压力称PCO,2,反映肺通气的指标,正常值:动脉血,3545mmHg 平均值40 mmHg,静脉血,较动脉血高57mmHg PCO,2,是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标,CO2轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到731kPa（55mmHg）时则抑制呼吸中枢，有形成呼吸衰竭的危险。PCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。,3.HCO,3,-,(HCO,3,act,),即实际碳酸氢盐(AB）,HCO3act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3含量,正常值:,2227 mmolL,平均值:,24 mmolL 动、静脉血HCO,3,-,大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO,3,-,22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO,3,-,27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,4.标准碳酸氢盐,(SB)(HCO,3,std),指隔绝空气的全血标本在37,O,C、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3含量；,它是反映酸碱平衡代谢因素的指标,正常值:,2227 mmolL,平均值:,24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿,HCO3std和HCO3act均代表体内HCO3含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于HCO3std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3的储备量，不能反映体内HCO3的真实含量。而HCO3act受呼吸因素影响，反映体内HCO3的真实含量。,5.阴离子间隙,（AG）,AG）,是协助判断代谢性酸中毒和各种混合性酸碱失衡的重要指标。AG为血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之差，以mmol/L表示.其计算公式一般用AG=Na+-（C1-+HCO3-）正常范围816mmol/L,AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。,AG30mmol/L时，肯定有酸中毒；AG在2030mmol/L时，酸中毒可能性很大；AG为1719mmol/L，只有少数病例（29）有酸中毒。,6.碱剩余,(BE),BE(B)是指在37,O,C、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。,它是表示血浆碱储量增加或减少的量,正常范围,3 mmolL,平均,为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,7paO2（动脉血氧分压),指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80100mmHg。氧分压与细胞对氧的利用有密切联系。paO2=102,_,(0.33x年龄）PaO,2,降低表示肺换气障碍或通气不足。,8.,O2SATSaO2、SO2（动脉血氧饱和度,）是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。,正常范围为90100。,O2SAT仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与pO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然O2SAT正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。,三、酸碱失衡的判断方法,评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PCO,2,作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用HCO,3,-,，或BE作为判断标准 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。,下面简单介绍一下使用pH、PCO,2,、HCO,3,-,指标的判断方法,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份,2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律,(1),HCO,3,-,、PCO,2,任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即：原发HCO,3,-,升高，必有代偿的PCO,2,升高；原发HCO,3,-,下降，必有代偿PCO,2,下降 反之亦相同,(2)原发失衡变化必大于代偿变化,根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：,原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或 偏酸,HCO,3,-,和PCO,2,呈相反变化，必有混 合性酸碱失衡存在,PCO,2,和HCO,3,-,明显异常同时伴pH 正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40 原发失衡可能为碱中毒,3.分析单纯性和混合性酸碱失衡,根据上述代偿规律，一旦HCO,3,-,和PCO,2,呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。,(1)PaCO,2,升高同时伴HCO,3,-,下降，肯定为呼酸合并代酸,(2)PaCO,2,下降同时伴HCO,3,-,升高，肯定为呼碱并代碱,PaCO,2,和HCO,3,-,明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能,。,(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式,在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO,2,与HCO,3,-,同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO,3,-,。,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限,呼 酸 PaCO,2,HCO,3,急性HCO,3,=0.1PaCO,2,1.5 30mmol/L,（HCO,3,不能3-4mmol/L）,慢性HCO,3,=0.35PaCO,2,5.58 45mmol/L,呼 碱 PaCO,2,HCO,3,急性HCO,3,=0.2PaCO,2,2.5 18mmol/L,慢性HCO,3,=0.49PaCO,2,1.72 12-15mmol/L,代 酸 HCO,3,PaCO,2,PaCO,2,=1.5HCO,3,+82 10mmHg,代 碱 HCO,3,PaCO,2,PaCO,2,=0.9,HCO,3,5 55mmHg,常用酸碱失衡预计代偿预计公式,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,急性,慢性,代碱,呼碱,急性,慢性,PaCO,2,pH,AB,SB,BE,血气分析指导呼吸参数的调节,为达到理想PaCO,2,所需要的每分钟通气量（VE)1.新的VE=现在的VEX现在的PaCO,2,/理想PaCO,2,。例如：现在的VE=8L/min，现在的PaCO,2,=50mmHg，要达到理想的 PaCO,2,40mmHg 新的VE=8X50/40=10L/min 新的VE可以通过增加潮气量（VT）或呼吸频率(f)来达到,四.血气分析指导呼吸参数的调节,2、通过调整,呼吸频率达到理想PaCO2的方法,新的呼吸频率=现在的呼吸频率x 现在的PaCO2/理想的PaCO2,例如：现在的呼吸频率为12次/分，现在的PaCO2为80mmHg，欲达到理想的PaCO2 40mmHg：,新的呼吸频率=12x 80/40=24次/分,以上公式须有前提,即体内CO,2,产量恒定.,血气分析指导呼吸参数的调节,根据PO,2,调整呼吸机给氧浓度及PEEP.,PO,2,60mmHg 降浓度,FiO,2,0.6 仍不能60mmHg时,可加PEEP,也可增加吸呼比:延长吸气时间或吸气后屏气时间,血气分析指导呼吸参数的调节,根据PCO,2,及PH调整呼吸机通气量(通气频率及潮气量)可容许高碳酸血症策略（PHC）:为维持吸气平台压7.25适当的通气量使PCO,2,缓降,2-3天达到理想水平,结合临床表现、病史综合判断,动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,病例,：,患者，女，53岁，体重：50KG，诊断：风心，MVR术后，入室查血气分析：PH:7.5 PO,2,348mmHg PCO,2,35.8mmHg HCO,3,23mmol/L(act)HCO,3,(std)22.8mmol/L BE(ecf):2.1mmol/L BE(B):2.2mmol/L O,2,SAT99.6%K+:3.4mmol/L Na+:138mmol/L CL,_,98mmol/L 分析：只有PH和PO,2,增高，K+低 判断：单纯性呼碱，钾低 处理：降低呼吸机用氧浓度，补钾 补钾公式：缺钾量mmol=（理想值测得值）X0.3x体重 （1g钾=13.33mmol）,病例,：,患者，男，68岁，体重：60KG 诊断：冠心病，CABG术后当天，查血气分析：PH:7.36 PO,2：,78mmHg,PCO,2：,29mmHg,HCO,3：,16.4mmol/L,BE(ecf):7.5mmol/L BE(B):7.1mmol/L O,2,SAT：88%K+：4.1 mmol/L Na+:138 mmol/L CL：102 mmol/L 分析：PH在正常范围内，但PaCO2呼碱，HCO3-代酸，PaO280mmHg低氧血症。判断：低氧血症，呼碱并代酸。处理：适当降低吸入潮气量，如果是烦燥触发高呼吸频率，应当适当镇静，处理代酸，补充5%SB。补碱公式:体重X0.3XBE值X1.7/2,病例,：,患者，女，65岁，体重：55KG，诊断：风心，AVR术后第一天，已经拔除气管插管，鼻导管吸氧5L/分，患者烦躁，呼吸34次/分 面色苍白，HR118次/分，频发室性早博，ART92/48mmHg CVP13cmH,2,O 出汗多，末梢凉，肺部啰音 查血气分析：PH:7.3 PO,2,72mmHg PCO,2,50mmHg HCO,3,16.5mmol/L(act)HCO,3,(std)17mmol/L BE(ecf):6.2mmol/L BE(B):5.8mmol/L O,2,SAT85%K+:3.4mmol/L Na+:140mmol/L CL,_,102mmol/L 分析：PH HCO,3,(std)BE PO,2,K+均,低 PCO,2,增高 判断：心衰，心律失常，低氧血症 呼酸伴代酸，低钾 处理:补钾，强心利尿，再纠正酸中毒,病例,：,患儿，男，5岁，体重：18KG，诊断：F4根治术后，术后第一天，已经拔除气管插管，鼻导管吸氧3L/分，患者烦躁不安，轻度鼻煽，呼吸35-40次/分 面色苍白，HR148次/分，ART85/45mmHg CVP15cmH,2,O 出汗多，末梢温，肺部啰音，右肺呼吸音偏弱 血色素10克 查血气分析：PH:7.38 PO,2,70mmHg PCO,2,55mmHg HCO,3,31mmol/L(act)HCO,3,(std)30.5mmol/L BE(ecf)：+5.3mmol/L BE(B):+5.0mmol/L O,2,SAT83%K+:3.8mmol/L Na+:140mmol/L CL97mmol/L 分析：PH 正常，PCO,2,增高 PO,2,低，HCO,3,，BE升高 判断：呼酸代碱，灌注肺。处理：强心利尿，提高血浆胶体渗透压，减少肺渗出，补充血红蛋白，加强翻身拍背，指导深吸气。,五、血气分析在撤机时的应用,撤机前必须测血气,撤机血气标准：,pH达正常,PaCO,2,达通常水平,FiO,2,60mmHg,FiO,2,=1时，P,a,O,2,300mmHg,P(A-a)O2300-350mmHg(250),氧合指数 PaO,2,/FiO,2,300mmHg,呼吸指数RI=P(A-a)O,2,/P,a,O,2,1,P(A-a)O,2（肺泡-动脉氧分压差）,谢谢大家！,