医学课件预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主要内容,2,.,NSAIDs,是预防性镇痛的重要环节,1,.,围手术期镇痛新方向,预防性镇痛,3,.,凯纷,用于预防性镇痛带来诸多临床获益,围术期,镇痛不足的情况普遍存在,Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg.2003 Aug;97(2):534-40,一项评估患者术后疼痛控制现状的调查研究,，纳入美国,250,例近期接受手术治疗的患者,所有疼痛,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极度疼痛,术后疼痛的发生率,(%),导致急性术后疼痛的因素,每个因素都会促进,外周和中枢敏化,，都可成为镇痛措施的靶点,Katz J,et al.Curr Opin Anaesthesiol.2002 Aug;15(4)435-41.,术前损伤和疼痛,术中损伤,术后损伤,来源于切开的皮肤、肌肉、神经和骨骼,包括术后神经损伤造成的,炎性反应,和异位神经活动,预防性镇痛定义,指,从术前一直延续到术后一段时期的镇痛,治疗，采用,持续的、多模式的镇痛,方式，,实现,消除,手术应激创伤引起的,疼痛，并,防止和抑制中枢及外周的敏化,2,围手术期镇痛新方向：预防性镇痛,唐,帅,等,.,协和医学杂志,.,2014;5(1):106-109,佘守章,等,.,临床麻醉学杂志,.,2008;24(6):545-547,2000,年，,Dionne,等对超前镇痛相关研究,进行综述，提出了,预防性镇痛,(Preventive Analgesia),的概念主张,镇痛药不应仅,限于术前,，而是贯穿于围手术期,全程,1,预防性镇痛覆盖围手术期全程，,核心为多模式镇痛，是减少术后疼痛最有效的方法,Vadivelu N,et al.Local Reg Anesth.2014 May 29;7 17-22,预防镇痛,=,术前镇痛,术中镇痛,+,减轻术后疼痛,降低镇痛药用量,增加镇痛持续时间,降低外周和中枢疼痛敏化,减少不良反应,促进患者快速康复和早期出院,术后镇痛,+,多模式镇痛,消除阿片类并发症唯一正确的措施是采取,多模式预防性镇痛,，以减少阿片类的用量,预防性镇痛,可产生超越其预期持续时间的,镇痛效果，由于降低了中枢敏化，最,有可能减少手术和外伤后的慢性,疼痛,与用于,术后,早期和出院,后管理的,预防性多模式镇痛,相比，超前,镇痛并无任何优势,非阿片类,镇痛药在,预防性镇痛,中,发挥更大的作用,2014,年波兰疼痛指南,1,2010 NHMRC,急性疼痛管理：科学文献,(,第,3,版,),2,2012,土耳其疼痛指南,3,NHMRC,，澳大利亚国家卫生和医学研究院,1.Misioek H,et al.Anaesthesiol Intensive Ther.2014 Sep-Oct;46(4):221-44.,2.Pamela E Macintyre,et al.Acute pain management:scientific evidence.Third Edition.2010,3.G.Ulufer Sivrikaya(2012).Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Management,Pain Management-Current Issues and Opinions,Dr.Gabor Racz(Ed.),ISBN:978-953-307-813-7,众多权威指南均推荐,预防性镇痛用于围手术期的疼痛管理,预防性镇痛的三大作用机制,临床获益的根源,预防性镇痛,01,02,03,采用持续的、多模式的镇痛方式,消除手术应激创伤引起的疼痛,防止和抑制中枢及外周敏化,佘守章,等,.,临床麻醉学杂志,.2008;24(6):545-547,NSAIDs,的使用是预防性镇痛的重要环节,局部麻醉药,切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性,镇痛药,(,NSAIDs,、曲马多或阿片类,药物,),的联合,镇痛方法的联合,阿片类,/,曲马多,+,对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚,+,NSAIDs,阿片类,/,曲马多,+,NSAIDs,阿片类,+,局麻药,(,用于,PCEA),氯胺酮,/,曲马多,/,加巴喷丁,/,普瑞巴林,+,阿片类,联合使用三种作用机制不同的药物,(,实施多靶点镇痛,),镇痛药物的联合,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,(2014).2014,版中国麻醉学指南与专家共识,.,人民卫生出版社,.2014;294-304,+,多模式镇痛,荟萃分析显示，使用,NSAIDs,进行预防镇痛可显著改善术后疼痛,Doleman B,et al.Reg Anesth Pain Med.2015 Nov-Dec;40(6):706-12.,纳入,7,项使用对乙酰,氨基酚,进行预防性,镇痛的,RCT,(,共,554,例,患者,),进行荟萃分析,荟萃分析显示，使用,NSAIDs,进行预防镇痛可显著降低术后呕吐的发生率,Doleman B,et al.Reg Anesth Pain Med.2015 Nov-Dec;40(6):706-12.,纳入,7,项使用对乙酰,氨基酚,进行预防性,镇痛的,RCT,(,共,554,例,患者,),进行荟萃分析,术前和术后预防性使用凯纷,显著增强镇痛疗效,王戡,等,.,临床麻醉学杂志,.2011;27(10):941-943,纳入,112,例行腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为,F1,组,(n=30),、,F2,组,(n=31),、,F3,组,(n=25),和对照组,(C,组，,n=26),。术后镇痛泵均采用双泵设置，泵,1,：,F1,、,F2,、,F3,组分别为舒芬太尼,100,g+,氟比洛芬酯,1,、,2,、,3 mgkg,-1,d,-1,+,生理盐水至,100ml,，,恒速泵注,2,ml/h,；,C,组舒芬太尼,100,g+,生理盐水至,100ml,，恒速泵注,2 ml/h,；泵,2(,补救镇痛，,PCA,输注,),：四组均为舒芬太尼,100,g+,生理盐水至,100ml,，,2ml/15min,。,F1,、,F2,、,F3,组患者手术开始前,5min,均给予,氟比洛芬酯,1 mg/kg,术后,VAS,评分,*,P,0.05 vs.C,组；,#,P,0.05 vs.F1,组,#,术后预防性使用凯纷,联合芬太尼,显著降低患者的炎症反应，优于芬太尼单药治疗,T0:,麻醉前,;T1:,术毕,;T2:,术后,48h,Wen Y,et al.Pain Pract.2015;15(6):530-7,.,研究,纳入,40,例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬,酯组,(FA,组，,n=20),和对照组,(F,组，,n=20),，,切皮前两组均给予芬太尼,7 mcg/kg,用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：,FA,组静,注氟,比洛芬酯,3 mg/kg+,芬太尼,5,cmg/kg+,氯化钠注射液至,100ml,，,F,组静,注芬太尼,15,mcg/kg+,氯化钠注射液至,100ml,，,两组的输注速率均为,2,ml/h,血浆,TNF-,水平,(pg/ml),*,血浆,IL-I,水平,(pg/ml),*,*P=0.005 vs.,对照组,*P=0.001 vs.,对照组,术前预防性使用凯纷,显著降低术后躁动发生率,柴小青,等,.,临床麻醉学杂志,.2006;22(11):845-846,纳入,180,例下段食管癌及贲门癌胸科手术患者，随机双盲分为凯纷,组,(F,组，,n=90),和,对照,组,(C,组，,n=90),，,分别于,气管插管后静注凯纷,100mg,或,安慰剂,(,脂肪乳剂,)10ml,；术毕两组均使用芬太尼,10,g/kg,于输液泵中行静脉镇痛,术后躁动发生率,(%),对照组,(n=90),凯纷,组,(n=90),P,0.01,术前和术后预防性,使用凯纷,显著加快患者的胃肠功能恢复,69.0511.20,78.0512.94,术后肛门恢复排气的时间,(h),吗啡组,(n=19),氟比洛芬酯组,(n=20),P,0.05,纳入,40,例择期全麻下行胃癌根治术患者，随机分为氟比洛芬酯组,(n=20),和吗啡组,(n=19),，氟比洛芬酯组于,术前,0.5h,静注氟比洛芬酯,1mg/kg,，术后距,第一次给药,6h,再次静注氟比洛芬酯,1mg/kg,；吗啡组于术前,0.5h,静注安慰剂英脱利匹特,0.1ml/kg,，术后距第一次给药,6h,再次静注英脱利匹特,0.1ml/kg,。两组患者术后,均以吗啡,2mg/kg,行,PCIA,，记录两组患者术后第一次肛门排气的时间,沈锦春,等,.,临床麻醉学杂志,.2009;25(5):383-386.,凯纷,静脉注射后,5min,可通过血脑屏障，,注射后,20min,脑脊液浓度达到峰值,纳入,72,例拟行下腹部或下肢手术的患者，静脉注射氟比洛芬酯,1 mg/kg,，于静脉注射后,45min,内,每,5min(T1-9),随机,取,8,例患者，留取脑脊液,2ml,，同时抽取静脉血,3ml,，采用反向高压液相色谱法测定脑脊液和外周血氟比洛芬的浓度，并计算脑脊液和外周血氟比洛芬浓度的,比值,(,脑脊液,/,外周血,比值,),张红,等,.,中华麻醉学杂志,.2011;31(4):432-434,与,T2,时比较，*,P,0.05,；与,T3,时比较，,#,P,0.05,脑脊液,/,外周血比值,(10-3),静脉注射后时间点,*,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,脑脊液氟比洛芬浓度,(ng/ml),静脉注射后时间点,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,*,研究显示，凯纷,在脑脊液中的浓度,较其血浆浓度高,7,倍，相对优于其他,NSAIDs,总体患者的氟比洛芬,血浆,浓度,(mg/L),时间,(h),总体患者的氟比洛芬,脑脊液,浓度,(mg/L),时间,(h),纳入芬兰,64,例择期行外科手术、年龄,3,个月至,13,岁的婴幼儿童，随机分为,2,组，分别于术前口服,1mg/kg,氟比洛芬,糖浆,(n=37),或,静脉注射,0.9mg/kg,氟比洛芬,酯,(n=27),，,并在给药后,15min,至,18h,采集患者脑脊液和血液样本，评估氟比洛芬在脑脊液和血浆中的药物浓度,Kumpulainen E,et al.Br J Clin Pharmacol.2010 Oct;70(4):557-66.,氟比洛芬可渗透进入脑脊液，其脑脊液浓度比其无蛋白血浆浓度,高,7,倍,，,相对优于其他,NSAIDs,(,双,氯芬酸、布洛芬和吲哚美辛的该数值均为,2-5,倍，酮咯酸和酪洛芬为小于或等于,1,倍,),术前和术毕使用凯纷,均可产生中枢镇痛作用,周少丽,等,.,临床麻醉学杂志,.2007;23(9):740-741,纳入,45,例择期全麻下行妇科腹腔镜手术的患者，随机分为,3,组,：,A,组,于麻醉诱导前,10min,静脉注射,氟比洛芬酯,50mg,；,B,组,于缝皮停用麻醉药,时,静脉注射,氟比洛芬酯,50mg,，,C,组于缝皮停用麻醉药时静脉注射曲马多,100mg,。在围拔管期，观察患者的警觉,/,镇静评分,(OAA/S,),和,VAS,评分变化,与,C,组相比，,*P0.05,4.380.52,3.270.45,麻醉,30min,内,OAA/S,评分最高分,C,组,(n=15),A,组,(n=15),4.450.36,B,组,(n=15),*,*,1.180.19,1.150.24,离开复苏室前,VAS,评分最高分,C,组,(n=15),A,组,(n=15),1.480.30,B,组,(n=15),研究显示，凯纷,有效抑制痛觉超敏,Elif Ezgi Grel,et al.Physiology&Behavior 128(2014)155158.,一,项动物研究纳入,40,只雌性,大鼠,，通过浅睡眠期处理诱导痛觉超敏，,96h,后,随机接受安慰剂、氟比洛芬酯,5mg/kg,、,15mg/kg,、,40mg/kg,治疗，评估氟比洛芬酯用药后,1,小时,(,即,97h),对疼痛阈值的影响,注射,氟比洛芬酯,后,1h,，,15mg/kg,组疼痛阈值由,7.01,上升至,8.34,，,40mg/kg,组疼痛阈值由,5.06,上升至,7.04,组,(P0.05),疼痛阈值,(sec),*,P0.05 vs.96h,氟比洛芬酯,40mg/kg,组,(n=10),氟比洛芬酯,15mg/kg,组,(n=10),*,*,指南,/,共识推荐凯纷,用于术后镇痛的治疗模式,用于多模式镇痛：在大手术后使用常规剂量凯纷,联合阿片类药物,(,常规剂量减,20%-50,%),4,镇痛泵中加入,凯纷,100-200mg/,天,3,术前,或,1.,张红,等,.,中华麻醉学杂志,.2011;31(4):432-434,2.,冯艺主编,.,临床麻醉系列丛书,:,疼痛分册,.,北京,:,北京大学医学出版社,.2010;34,3.,日本麻醉科学会,.,麻醉药以及麻醉相关药物使用指南,(,第,3,版,).2012;38-81,4.,中华医学会麻醉学分会,.,成人手术后疼痛处理专家共识,(2014).2014,版中国麻醉学指南与专家共识,.,人民卫生出版社,.2014;294-304,iv,凯纷,1mg/kg,1,iv,凯纷,1mg/kg,2,iv,凯纷,50mg BID,2,术毕,术后,围手术期,小结,围术期镇痛不足的情况普遍存在，预防性镇痛成为围手术期镇痛的新方向，受到众多权威指南的推荐,预防性镇痛覆盖围手术期全程，核心为多模式镇痛，是减少术后疼痛最有效的方法,NSAIDs,的使用是预防性镇痛的重要环节，荟萃分析显示可显著改善术后疼痛，且降低不良反应发生率,研究显示，凯纷,能够通过血脑屏障，抑制痛觉超敏，预防性使用可带来诸多临床获益,凯纷,简要处方信息,【,成 分,】,氟比洛芬酯,【,适 应 症,】,术后及癌症的镇痛,【,用法用量,】,成人每次静脉给予氟比洛芬酯,50mg,，尽可能缓慢给药,(1,分钟以上,),，可根据需要反复应用和适当增减用量。根据需要使用镇痛泵,【,合用禁忌,】,洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星、普卢利沙星,【,规 格,】,5ml:50mg,【,批准文号,】,国药准字,H20041508,