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急性心梗诊断心内科1 1大家好大家好急性心肌梗死的诊断模式急性心肌梗死的诊断模式 缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心电图的动态变化（有心电图的动态变化（有ST段动态变化和段动态变化和Q波）；波）；血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。传统的诊断标准传统的诊断标准 3 3：2 2模式模式 以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时，则可诊断个条件时，则可诊断心肌梗死。心肌梗死。2 2大家好大家好第第二二个个“1”是是指指下下列列4项项中中的的1项项：心心肌肌缺缺血血症症状状;新新出出现现病病理理性性Q波波;ST段段抬抬高高或或压压低低；影影像像学学证证据据示示新新的的活活力力心心肌肌丧丧失失或或新新的的区区域域性性心心壁壁运运动动异异常常。符合符合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立诊断成立。急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 1+11+1模式模式第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。3 3大家好大家好急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 1+11+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。肌钙蛋白（肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物）：优选生化标志物特异性：几乎特异性：几乎100%敏感性：很高，显微镜下小灶心梗敏感性：很高，显微镜下小灶心梗持续时间长：持续时间长：7 71414天天4 4大家好大家好急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 新模式的优势新模式的优势 过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞痛过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞痛病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏性增高。性增高。5 5大家好大家好心电图心电图心肌酶和心肌酶和生化标志物生化标志物有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化显著变化显著变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化TnI/CK-MBLDHAST在在ACSACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMIAMI时升高，时升高，而在不稳定性心绞痛和而在不稳定性心绞痛和MIMI恢复期时均正常，只能作为恢复期时均正常，只能作为AMIAMI的的标志性诊断，而心电图则不同，在标志性诊断，而心电图则不同，在ACSACS急性心肌梗死诊断新模式6 6大家好大家好心脏标志物的评价心脏标志物的评价心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞或心脏传导阻滞横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤cTncTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因7 7大家好大家好心脏标志物的评价心脏标志物的评价肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭肾功能衰竭急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病浸润性疾病,如如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病炎症性疾病,如如心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎药物毒性或毒素药物毒性或毒素危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者烧伤患者,尤其是烧伤尤其是烧伤3030体表面积者体表面积者 cTncTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因8 8大家好大家好9 9大家好大家好急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定的时间段，一般在其升高有一定的时间段，一般在AMI后后23小小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变心电图改变,因而对因而对AMI超急性期和急性期的超急性期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对对AMI的诊断其他方法仍不能取代。的诊断其他方法仍不能取代。1010大家好大家好心肌梗死全过程的心电图改变A正常B心肌缺血期；C心肌损伤期；D心肌坏死期；E亚急性期；F慢性陈旧期其中B、C、D相当于急性期的3个亚期，只是B图中的T波倒置应为超急性期的高尖T波 急性心肌梗死心电图再分期1111大家好大家好常规胸导联1212大家好大家好急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（进展期）急性早期（进展期）确定期确定期ABC急性心肌梗死心电图再分期1313大家好大家好急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期A超急性期（高尖T波）B进展期或急性早期（ST段升高）C确定期（Q波出现）急性心肌梗死心电图再分期1414大家好大家好心电图特征典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现 急性心肌梗死心电图再分期1515大家好大家好ST段抬高的形态改变：ST段改变的形态常呈斜型向上或弓背向上型，并与直立或升高T波的升肢融合形成类单向动作电位曲线，显著者形成墓碑样改变。急性期ST段的抬高呈多态性急性心肌梗死心电图再分期1616大家好大家好A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回1717大家好大家好ST段抬高的形态十分重要，当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小1818大家好大家好 STST段改变段改变段改变段改变 STST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1 1）标准：）标准：2 2个以上相邻导联上新出现个以上相邻导联上新出现STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3导导联，男性联，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他导联；和（或）其他导联0.1mv0.1mv （2 2）STST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，单向曲线，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。1919大家好大家好2020大家好大家好超急性期超急性期（亦称超急性损伤期）（亦称超急性损伤期）心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的期的T T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。于缩小。2121大家好大家好急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期2222大家好大家好急性前间壁急性前间壁+前壁心肌梗死（充分进展期）前壁心肌梗死（充分进展期）2323大家好大家好 近期（亚急性期）近期（亚急性期）出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基段恢复至基线，缺血型线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。波持续存在。2424大家好大家好急性下壁急性下壁+广泛前壁心肌梗死（亚急性期）广泛前壁心肌梗死（亚急性期）2525大家好大家好急性下壁心肌梗死（亚急性期）急性下壁心肌梗死（亚急性期）2626大家好大家好 陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死常出现在急性心肌梗死6个月之后或更个月之后或更久，久，ST段和段和T波恢复正常或波恢复正常或T波持续倒置、波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波波。2727大家好大家好急性前间壁急性前间壁+前壁心肌梗死（陈旧性）前壁心肌梗死（陈旧性）2828大家好大家好急性前间壁急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期）2929大家好大家好3030大家好大家好急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁、前壁心肌梗死3131大家好大家好急急性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗死死3232大家好大家好急急性性前前间间壁壁、前前壁壁心心肌肌梗梗死死3333大家好大家好急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗死死3434大家好大家好急急性性下下壁壁心心肌肌梗梗死死3535大家好大家好 STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STSTV1V13 3下移下移3636大家好大家好STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移3737大家好大家好非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征广义包括：急性冠脉综合征广义包括：STST段抬高段抬高型心梗、型心梗、非非STST段抬高型心梗，段抬高型心梗，不稳定型不稳定型心绞痛。非心绞痛。非STST段抬高的急性心肌梗死与不稳段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称定型心绞痛共称“非非STST段抬高的急性冠脉综段抬高的急性冠脉综合征合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同 。3838大家好大家好非ST段抬高型心肌梗死临床诊断 非非ST段抬高型急性心肌梗死的心电段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：图诊断依据：新发生的新发生的STT改变持改变持续续24小时以上。小时以上。非非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据：断主要依据：临床症状、心电图改变临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。及心肌生化标记物。3939大家好大家好 不稳定心绞痛与非不稳定心绞痛与非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA4040大家好大家好 STST段压低或段压低或T T波改变：波改变：两个相邻导联上新出现两个相邻导联上新出现STST段水段水平或下斜型平或下斜型STST段压低段压低0.05mV 0.05mV 和或两个相邻导联和或两个相邻导联T T波倒波倒置置0.15mV.0.15mV.4141大家好大家好常见的非梗死性常见的非梗死性Q波波 （1）病理性Q波标准不适合用在、V1、aVR导联，因为正常时这三个导联可出现“病理性Q波”。（2）间隔部Q波：指小的非病理性Q波（在、aVL、aVf、和V4V6导联其宽度0.03秒，深度1/4R波振幅），见于预激综合征、梗阻型或扩张型心肌病、RBBB、左前分支阻滞、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病等。4242大家好大家好 定位诊断依据的演进定位诊断依据的演进 坏死性坏死性Q Q波：随着急性心肌梗死早期波：随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩小，再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩小，使使40%40%的的STST段抬高型急性心肌梗死不出现坏段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性死性Q Q波；坏死性波；坏死性Q Q波平均要在波平均要在9 9小时才出现，小时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。依据。4343大家好大家好 急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率率12%12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。纯右室梗死较少见。急性右心室肌梗死的特点急性右心室肌梗死的特点4444大家好大家好 1 1、右胸导联、右胸导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：右胸导右胸导联联STST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以和特异性，其中又以V4RV4R导联的价值最高。目导联的价值最高。目前认为前认为V4RV4R导联导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mv0.1mv，诊断右冠，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性状动脉近段阻塞的敏感性82100%82100%，特异性，特异性6877%6877%。但。但STST段抬高持续时间短暂，约一半患段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛者胸痛1212小时后即消失。小时后即消失。急性右心室肌梗死的心电图诊断急性右心室肌梗死的心电图诊断4545大家好大家好 、右胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。心电图特征。急性右心室肌梗死的心电图诊断4646大家好大家好 综上所述综上所述 ，心电图心电图是诊断右心室心是诊断右心室心肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，首次心电图检查做首次心电图检查做1818导联心电图，有助于提高导联心电图，有助于提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高右心室心肌梗死的诊断率。右心室心肌梗死的诊断率。急性右心室肌梗死的心电图诊断急性右心室肌梗死的心电图诊断4747大家好大家好STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型V3RV3RV4RV4RV5RV5R4848大家好大家好STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回4949大家好大家好STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回5050大家好大家好STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回5151大家好大家好 再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次为为STST段、段、T T波及波及Q Q波的改变。波的改变。STST段改变是评价心段改变是评价心肌微循环血流再通的肌微循环血流再通的“金标准金标准”。早期心肌再灌注有效的心电图表现早期心肌再灌注有效的心电图表现5252大家好大家好 ST段改变段改变 再再灌灌注注治治疗疗开开始始后后2 2小小时时内内或或相相隔隔30min,30min,抬抬高高的的STST段段回回降降50%50%或或再再灌灌注注治治疗疗3h3h内内STST段段回回降降25%25%都都属属于于STST段段迅迅速速回回降降。是是观观察察心心肌肌组组织再灌注的有效客观指标。织再灌注的有效客观指标。5353大家好大家好T波改变波改变 再再灌灌注注治治疗疗后后121224h24h在在STST段段抬抬高高的的导导联联出出现现T T波波倒倒置置（1mm1mm）是是心心肌肌组组织织水水平平成成功功再再再再灌灌的的心心电电图图表表现现；提提示示冠冠脉脉血血流流、左左室室功功能能恢恢复复较较好好，预预后后佳佳。T T波波倒倒置置还还可可出出现现第第二二次次加加深深的的演演变变，以以后后转转为为直直立立。直直立立越越早早，左室心功能恢复越好。左室心功能恢复越好。5454大家好大家好 病理性病理性Q波波 早早期期成成功功的的再再灌灌注注治治疗疗可可缩缩小小梗梗死死面面积积：（1 1）降降低低坏坏死死性性Q Q波波的的发发生生率率，使使40%ST40%ST段段抬抬高高者者可可演演变变为为非非Q Q波波心心梗梗，（2 2）已已出出现现的的病病理理性性Q Q波波可可有有部部分分消消失失或或变变小小。这这种种情情况况出出现现在在AWIAWI急急性期，可能与顿抑心肌获救有关性期，可能与顿抑心肌获救有关。5555大家好大家好谢 谢!5656大家好大家好谢谢5757大家好大家好