急性肾衰竭护理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Case-cont,既往史,：,无,高血压、,慢性肾脏病史，无肝病病史,体格检查,：,T 36.7,，,P 70,次,/,分，,R 16,次,/,分，,Bp 140/90mmHg,，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率,70,次,/,分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。,辅助检查,：,血常规,WBC 6.010,9,/L,、,RBC 3.6610,12,/L,、,HGB 123g/L,、,PLT 17710,9,/L,；尿比重,1.010,，,肾功能,Cr 650mol/L,、,BUN 15.1mmol/L,、,UA 430.6mol/L,；,电解质：,血钾,5.85mmol/L,，血钙,2.1mmol/L,，血磷,1.81mmol/L,肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图,家族史：,无高血压、糖尿病家族史,问：,少尿,-,尿量？,水肿,-,肾性水肿？,病因,-,肾前性？肾性？肾后性？,高血钾,-,原因？临床表现？紧急处理？,疾病可能诊断及依据,?,护理问题及措施,?,急性肾衰竭病人的护理,浙江医学高等专科学校护理系王 飞,【,定义,】,急性肾功能衰竭,（,acute renal failure,，,ARF,）,是由多种病因引起的,短时间,内,肾功能突然下降,而出现的临床综合症。,来时，匆匆；来势，汹汹！,【,分类,】,广义急性肾衰竭：,肾前性,肾性,肾后性,狭义急性肾衰竭：,急性肾小管坏死,（,acute tubular necrosis,ATN,）,记住，是,ATN,，不是银行的,ATM,哦,【,病因,】,1肾前性,(1)血容量减少,(,2,),有效动脉血流量减少,肾脏血流动力学改变,2,肾性,肾实质损伤,如,急性肾小管坏死,3.,肾后性,急性尿路梗阻,肾性急性肾衰竭常见病因及比例,中华医学网调查数据（,2009,年）,【,发病机制,】,肾前因素,（休克、心衰等）,肾性因素,（肾缺血、肾毒物等）,肾后因素,（结石、肿瘤等）,急性肾小管坏死,双侧尿路梗阻,全身有效循环血量,肾血液灌注量,分布异常,肾小球囊内压,原尿回漏,肾小管阻塞,肾小球滤过率,少尿、氮质血症、尿毒症等,肾增大质软，,髓质暗红，,皮质肿胀苍白,ATN,病理改变肉眼观：,【,病理,】,一,.,起始期,进展快，历时短，仅数小时至,1-2,天,早,发现，,早,治疗，肾损害,可逆转,二,.,维持期,典型为,7,14,天，也可短至几天，长至周,三,.,恢复期,数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害,【,临床表现,】,二、维持期表现,1.,全身并发症,消化系统,（,最早出现）食欲减退，恶心、呕吐，,腹泻，严重可致消化道出血等,呼吸系统,呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛，肺部感染等,神经系统,疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，,嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等,循环系统,高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿等,血液系统,有出血倾向，轻度贫血,其他,感染（主要死因之一）,可合并多器官功能衰竭（死亡率以上,）,代谢性酸中毒,恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长,（进行性、难纠正，能引发高钾血症）,高钾血症,（重要死因）,恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷,心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等,其他 低钠、低钙、高磷血症等,二、维持期表现,2.,水、电解质和酸碱平衡失调,密切观察！,尽早发现！,及时纠正！,2.,水、电解质和酸碱平衡失调,尿量增多（肾功能开始恢复的标志）,尿量可达,35 L/d(,持续,13,周,),早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症,后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,【,临床表现,】,三、恢复期,1.,血液检查 轻中度贫血、,血肌酐增加,异常,2.,尿液检查（输液用药前）,混浊、尿蛋白,+,血尿、管型尿,3.,影像学检查,X,线、,B,型超声检查、,CT,等,4.,肾活检（用于未明病因的肾性,ARF,）,【,实验室检查,】,【,治疗要点,】,1.,起始期 纠正可逆病因，预防额外损伤,2.,维持期,保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为一天液体总排出量加,500ml,饮食与营养,高钾血症处理,纠正酸中毒,积极控制感染,透析疗法,高钾血症,原因,肾衰竭肾排钾减少,感染、热量摄入不足及组织大量破坏,代谢性酸中毒,表现,心血管症状：,心肌受抑张力减低，心率减慢、心律不齐，甚至室颤，心脏骤停，心电图高尖,T,波,神经肌肉症状：,四肢及口周麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，烦躁不安或神志不清,其他：,恶心呕吐和腹痛,高钾血症,处理：对抗钾对心肌的毒性，降低血钾,1,、立即停止补钾,2,、,10%,葡酸钙,1020ml,稀释后静注,3,、,5%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠静滴,4,、,50%,葡萄糖,50ml+RI 10U,静注,5,、钠型离子交换树脂口服减少肠道吸收,6,、呋塞米静推,7,、血液透析或腹膜透析,8,、及时复查钾,血液透析,血液通路,血泵,人工肾,透析液,净化水,肝素,恒温器,血液透析概念,利用,半透膜的物理特性，使两种不同浓度及性质的溶液,（血液和透析液）,在,（人工肾）,通过渗透、自由扩散和超滤作用而发生物质交换，从而清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。,血 液,半透膜,透析液,血液透析适应症,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,急性药物中毒,严重顽固性水肿,代谢异常：急性高血钾,CRRT,技术,内瘘护理,术后,23,周后内瘘成熟后方可使用；,穿刺点距离吻合口至少,3cm,；,需同一条血管穿刺时要相距,78cm,以上；,要求一次穿刺成功率高，定点交叉穿刺；,内瘘侧手臂不能输液、抽血、测血压、侧睡压迫；,内瘘血管杂音，一旦消失立即报告；,教会正确压迫穿刺点止血法；,手臂皮肤清洁卫生；,内瘘优点：,足够血流量,可重复穿刺,有较长的使用寿命,腹膜透析概念,是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使体内潴留的水、电解质与代谢废物或毒物扩散到入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。,腹膜透析,3.,恢复期,防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。,4.,其它处理,合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。,【,治疗要点,】,【,常用护理诊断及对应护理措施,】,1.,营养失调 低于机体需要量,与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关,护理措施：,（,1,）饮食护理：,0.8g/(kgd),优质蛋白摄入，酌情低,钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食,（,2,）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲,（,3,）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测,2.,有感染的危险,与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关,护理措施：,（,1,）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等,（,2,）病室通风，空气消毒，避免上感,（,3,）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染,（,4,）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理,（,5,）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物,（,6,）接受透析的患者积极预防乙肝,3.,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,护理措施：,（,1,）休息与体位,（,2,）维持与监测水平衡 坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录,24h,出入液量,严密观察有无体液过多表现,（,3,）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调,观察有无高钾征象,限制钠盐,观察有无低钙征象,4.,恐惧焦虑,与肾功能急骤恶化、病情重等有关,护理措施：,（,1,）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划,（,2,）观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧,（,3,）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心,【,健康指导,】,饮食与营养指导：,1.,严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”,2.,根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至,28.56mmol/L,以下,可自由进食。,3.,限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。,4.,适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。,【,健康指导,】,休息与活动指导：,1.,急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担,2.,当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量,3.,调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗,【,健康指导,】,出院指导：,1.,提高饮食质量，避免伤肾的食物,2.,按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏,3.,对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施,4.,预防感冒，注意劳逸结合。,Case 1,患者女性，,47,岁，农民，初中文化,慢性肾功能不全,6,年余，胸闷气促,9,小时急诊入院。患者有慢性肾炎、慢性肾功能不全病史,6,年，维持性血液透析,2,月余（左前臂有,A-V,内瘘），,少尿,，尿量,200ml/,日左右，每周,2,次血液透析，除血液透析在医院外平时请假在家。昨天下午在家吃了新鲜冬枣一大碗及半杯开水后出现胸闷、心慌、气促伴口唇发麻。,Case 1-cont,体格检查：,体温,37.0,，心率,125,次分，,R28,次分，,血压,22.6,13.3kpa(170/100mmHg),。痛苦面容，烦操不安，端坐呼吸，咯少量粉红色痰，双肺湿罗音明显，心律不齐，心功能,3,级，眼睑及双下肢浮肿。,辅助检查：血常规：,WBC 3.710,9,L,，,Hb 60g/L,；血：,Bun 28.8mmol/L,，,Cr 788umol/L,，,Ccr 15ml/min,；,血,K,+,6.8mmol/l,；血气分析：低氧血症，代谢性酸中毒；心电图：,T,波高尖、,QRS,波群渐宽 左室肥大。,Case 1-cont,急性心力衰竭紧急处理,体位,高流量吸氧,吗啡,快速利尿（此病人肾衰）,血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油,速效洋地黄制剂,氨茶碱,其他,病情观察,Case 2,黄,，女性，,67,岁。,主诉尿中泡沫增多、水肿,1,个月。,现病史,：,1,月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。,3,天前就诊检查：尿蛋白,3+,，潜血,2+,，红白细胞正常；血白蛋白,25g/L,，总蛋白,52g/L,；甘油三酯,1.82mmol/L,，低密度脂蛋白胆固醇,3.96mmol/L,，高密度脂蛋白固醇,0.87mmol/L,；泌尿系,B,超未见异常。患者,3,个月前检查尿常规正常。,Case 2,-cont,既往史身体健康,体格检查,Bp 130/80mmHg,，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿,Case 3,已婚女性，,34,岁，发热伴尿频、尿急、尿痛,3,天。,患者,3,天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温,37.8,，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无结核病史，药敏史。,查体：,T37.8,，,P63,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP120/70mmHg,，一般状况良好，自主体位。无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，扁桃腺不大，无口唇疱疹，心肺未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。,血常规：,WBC10,10,9,/L,，中性粒细胞,80%,；尿常规：蛋白阴性，,WBC10,20/HP,，,RBC5,10/HP,。,谢谢,！,