结核性脑膜炎实验室诊疗和治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结核性脑膜炎实验室诊疗和治疗进展,是结核杆菌引起的,脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病,。,最严重，死亡率、致残率均较高；,实验室早期诊断方法是有效治疗、改善预后的关键所在。,结核性脑膜炎,(TBM),实验室诊断方法,细菌学方法,免疫学检查,生化指标,分子生物学方法,总结,细菌学方法,CSF,涂片抗酸染色镜检、细菌培养是最经典的实验室方法。（阳性率,10%,）,改良抗酸染色法,检出率提高至,88.57%,，多次腰椎穿刺行改良抗酸染色法，可提高至,94.29%,，并且能检出胞内抗酸杆菌。运用改良方法的患者在接受抗结核治疗后,27d,左右，最长的在患者接受治疗,6.5,个月后仍能检出，,明显延长了抗酸杆菌的检出时间,。,免疫学检查,(,一,),结核分枝杆菌,(MTB),抗体指标,（,1,）脂肪阿拉伯酸甘露聚糖,(LAM),抗体,(LAM-IgG),郑智远等采用,ELISA,方法定性检测血清和,CSF,中的,LAM-IgG,，结果显示单独检测血清和,CSF,的,LAM-IgG,，敏感性分别为,45.45%,、,48.05%,，特异性分别为,96.67%,、,100%,，二者之间差异无统计学意义，均可单独用于诊断,TBM,；同时检测血清和,CSF,中的,LAM-IgG,，敏感性和特异性分别为,55.84%,、,96.67%,。同时检测血清和,CSF,可以提高,TBM,的诊断率。,郑智远，陈琼，贺铁生，等 中国现代医学杂志，,2001,，,11:26,(2)MTB,特异性蛋白,(TBSA),抗体,TBSA,是一种特异性较高的,MTB,分泌性酸性磷酸酯酶。王晓艳等检测了血清和胸水中的,TBSA,抗体水平，结果显示诊断肺结核的敏感性及特异性分别为,70.5%,、,73.5%,，但诊断,TBM,的敏感性仅为,41.9%,。,王晓艳，朱俊，刘慧，等 中国实用医药，,2013,，,18:52,TBSA,抗体的检测对于活动性肺结核是一种快速简便有较高敏感性和特异性的辅助诊断方法，对,TBM,的诊断价值不高，但在排除,TBM,的诊断中具有一定的价值。,(,二,)MTB,抗原指标,（,1,）,早期分泌的特异性靶抗原,6(ESAT-6),仅存在于致病性分枝杆菌中,MTB,特异性抗原成分,排除卡介苗接种的干扰,避免了无胞壁的,L,型菌不易被检出的不足,观察病程中,ESAT-6,的动态变化,对于未能及时就医或是经过治疗干预的患者,ESAT-6,仍有一定的补充诊断意义,（,2,）培养滤液蛋白,10(CFP-10),早中期分泌，释放于菌体外的低分子量蛋白,仅存在于致病性分枝杆菌,在卡介苗及其他分枝杆菌中缺失,具有诊断性抗原优势,张昆南等采用,CSF,抗原负压浓缩及酶联免疫斑点法,(ELISPOT),检测,CFP-10,，敏感性为,93.1%,，特异性为,92.5%,，该法显著提高了,TBM,的检出率。,张昆南，许志强，吴晓牧，等 中华神经科杂志，,2011,，,44:86,CFP-10+ESAT-6,综合了单一抗原的优势,增强活化能,力,增加敏感性、特异性,马春静等采用时间分辨荧光免疫法定量测定,CSF,中,ESAT6-CFP10,抗原的含量，结果显示该法灵敏度非常高，且特异性较好,为,92.6,%,，而且该法对检测条件的要求不高，因此该法可作为一项新的检查手段用于临床,MTB,感染的早期诊断。,马春静，邹薇，王丽 中外医疗，,2015,，,21:74,(,三,),细胞因子指标,机体感染,MTB,后以细胞免疫为主，细胞因子在,TBM,的免疫反应中起到了重要的作用。,CSF,中的大量细胞因子直接反映了,TBM,的病理变化，是直接的诊断指标。,（,1,）,INF-,水平,MTB INF-,体外释放试验,(TB-IGRA),钱福初等用,MTB,特有抗原,(ESAT-6,、,CEP-10),在体外作用于外周血，然后用,ELISA,检测,INF-,水平,对,TBM,的诊断的敏感性达,87.5,%,，准确率,89.7,%,。,钱福初，何建方，戴利成，等 中国卫生检验杂志，,2012,，,22:,直接检测,CSF,中,INF-,水平。,黄锡坤等用,ELISA,法分别检测各组的,CSF,及血清中的,INF-,水平，,CSF,中,INF-,水平诊断,TBM,的灵敏度、特异度分别达,92.0,%,、,95.3,%,，且,CSF,与血清,INF-,水平无相关性。,综上，外周血和,CSF,中,INF-,水平均可作为诊断,TBM,的辅助方法，且,CSF,更具优势,。,黄锡坤，欧结艳 中国感染与化疗杂志，,2014,，,14:429,返回,（,2,）,IL-8,IL-8,是单核细胞在,MTB,刺激下产生的一种细胞炎性因子，促进炎症细胞的趋化及诱导细胞增值，参与细胞免疫及迟发型超敏型炎症的发生，致局部的炎症反应，能杀灭,MTB,，也能造成血,-,脑屏障的破坏和脑组织局部免疫损伤。,王丽豪等研究结果表明，,TBM,组,IL-8,较病毒性脑膜炎组、非感染组显著升高，,IL-8,与,TBM,密切相关。马江涛等研究结果表明,TBM,急性期,IL-8,水平显著高于其恢复期和对照组水平,(,均,P,0.01),，病情控制好转后其表达显著下降，与对照组差异无统计学意义。,王丽豪，刘忠华，陈桂生，等 中华神经科杂志，,2014,，,47:168,马江涛，吴文苑，张立军，等 中国卫生检验杂志，,2014,，,24:2027,所以，,IL-8,水平的测定对,TBM,具有一定的诊断价值，且其表达水平动态变化有助于疗效观察和判断预后。,生化指标,（,1,）腺苷脱氨酶,(ADA),ADA,是一种核酸代谢酶，与机体细胞免疫活性密切相关，,ADA,表达上升是,T,淋巴细胞分化、增值的病理改变。机体感染,MTB,后以细胞免疫为主，故检测,ADA,水平可在一定程度上反映,MTB,感染情况。,ADA,定量诊断,TBM,的最佳界值是,9.5 U/L,，且,ADA,水平随着有效的抗结核治疗而逐渐下降。,(,2)CSF,与血浆生化指标比值,CSF/,血浆,ADA,比值和氯化物比值对诊断,TBM,有较大的意义，尤其,当,ADA,比值,1.19,且氯化物比值,0.93,时诊断,TBM,的敏感度和特异度均较高。这种方法简单、易行，费用低，耗时短，对于,TBM,的早期诊断具有较高价值。,（,3,）,宿主热休克蛋白,热休克蛋白是普遍存在的分子伴侣，结合和帮助折叠新生或者变性的多肽，也被认为是对抗病原体的免疫反应的主要免疫原。宿主热休克蛋白被认为参与抗原递呈内源性通路，导致,CD8+T,细胞的激活，这可能是其在结核病中增加的原因。,Osterloh A,，,Breloer M,Med Microbiol Immunol,，,2008,，,197:1,Suzue K,，,Zhou X,，,Eisen HN,，,et al,Proc Natl Acad Sci USA,，,1997,，,94:13146,Li A,，,Menoret Z,，,Shrivastava P,Curr Opin Immunol,，,2002,，,14:,45,Shekhawat,等采用间接性,ELISA,法检测,CSF,中的热休克蛋白，其中热休克蛋白,70,、热休克蛋白,90,的敏感性分别为,89,%,、,88,%,，特异性分别为,82,%,、,89,%,。,综上，宿主热休克蛋白对于,TBM,的诊断有较好的应用前景，但仍需要扩大样本进一步研究。,Shekhawat SD,，,Purohitb HJ,，,Taoria GM,，,et al,Clin Neurol Neurosurg,，,2016,，,140:47,分子生物学方法,(,一,)PCR,采用采用蛋白,b,、,MBP64,、,IS6110,设计的多重,PCR,扩增的灵敏度、特异度在确诊的,TBM,患者中分别显示为,94.4%,、,100%,。因为这些方法实际操作中步骤繁琐、耗时、耗力且对实验设施要求较高，故对于临床常规实验实用性较低。,(2)GeneXpertMTB/RIF,系统,GeneXpertMTB/RIF,系统为全自动核酸扩增技术，以半巢式荧光定量,PCR,为基础，以,MTB,对利福平耐药相关基因,ropB,为靶基因。,马占云，陈鹏，范学文 中国现代神经疾病杂志，,2014,，,14:664,两个主要的优点,:,以一个封闭的检验系统为基础；操作简便，对工作人员的技术要求较低，可应用于实验室外的环境，生物危害及交叉污染风险小；,同时检测出,MTB,以及利福平耐药性，快速得出结果。对于结核病流行地区具有一定的可行性。,Lawn SD,，,Nicol MP,Future Microbiol,，,2011,，,6:1067,总结,细菌学方法,：,较常用的便捷方法仍属,CSF,涂片法，采用改良抗酸染色法能够明显提高阳性率及延长抗酸杆菌的检出时间。,免疫学检查,：,灵敏度，以及较好的特异性，且该法对检测条件的要求不高。,生化指标,：,方法简单、易行，费用低，耗时短。,分子生物学方法,：,PCR,对于临床常规实验实用性较低。,GeneXpertMTB/RIF,敏感度不高，但其操作简便，对于结核病流行地区有一定的可行性。,结核性脑膜炎的治疗,治疗原则,(1),早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则；,(2),选用有杀菌、灭菌作用,且可通过血脑屏障良好的药物。,推荐方案,目前，对,TBM,的抗结核治疗仍没有一个统一的标准。世界卫生组织推荐以抗结核为基础的治疗。,当临床怀疑,TBM,时应立即给予抗结核治疗。,强化阶段：,4,种药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素）治疗至少,3,个月。,巩固阶段：若反应良好，随后给予,2,种药物维持至少,6,个月，通常,7-10,个月。,抗结核疗程,当前,结脑最适合的疗程仍未取得一致意见。,美国胸科,(ATS),和疾病控制中心,(CDC),推荐结脑疗程最少,12,个月,如果,CSF,结核杆菌培养阳性,或症状缓解较慢,疗程应延长至,18,个月；,香港主张,期和,期,9,12,个月,期至少,12,个月,一般,18,个月；,国内主张总疗程为,12,18,个月,强化期多主张不少于,3,个月,有不少学者主张应延长至,4,6,个月,个别提出可延长至,9,个月。,辅助治疗,糖皮质激素机制：,抗炎作用,：降低毛细血管通透性,减轻充血,减少白细胞渗出和浸润,抑制吞噬细胞功能,减少炎症区细胞损伤。,抗毒素作用,：激素与细菌的内毒素结合,减轻细胞损伤,稳定溶酶体膜,保护线粒体,稳定补体系统,阻止过敏毒素释放,抑制毒物代谢。,抗过敏抗免疫作用,:,激素能减轻致敏淋巴细胞与抗原发生反应,抑制体液免疫,减少抗体发生，减轻杀伤性,T,细胞的作用。,抗纤维化作用,:,有利于减轻、防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成。,结核性脑膜炎的病情严重程度分级,级,:Glasgow,昏迷量表评分,15,分,无局灶性神经系统体征；,级,:Glasgow,昏迷量表评分,11-14,分,有局灶性神经系统体征；,级,:Glasgow,昏迷量表评分,10,分或以下。,ThwaitesG,FisherM,HemingwayC,etal.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren J.JInfect,200959(3)167-187.,激素应用需注意,:,剂型宜选择生理作用强,对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴抑制作用小,对脑水肿有显著疗效的地塞米松。,应选择达到发挥其疗效而不良反应最小的适宜剂量为妥,临床上一般,10mg/d,采用晨间静脉,1,次给药为好,一般首剂,3,5,周开始减量,总疗程,8,12,周。,应用激素的同时应补充维生素,D,和钙剂。,在激素减量过程中,尽量避免减量过早过快,防止临床症状的复发和颅压增高的反弹现象。,Thank you,