小儿术后疼痛治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿术后疼痛治疗,郴州市第一人民医院麻醉科北院病区,康承斌,北院小儿术后疼痛治疗的发展,2007,年,6,月,-2013,年,8,月：空白,2013,年,8,月,-12,月：,69,例,2014,年：,487,例,2015,年：,761,例,2016,年：,1-9,月份,783,分享的主要内容,小儿术后镇痛的必要性,小儿术后疼痛评估,小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法,小儿不同类型手术术后镇痛原则,小儿术后镇痛工作的组织实施,1.,小儿术后镇痛的必要性,疼痛是一种主观感受，机体对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射,在孕,25,周时，疼痛感受器就已经发育,胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布,对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应,新生儿和婴儿都会对疼痛产生激素水平的变化,1.,小儿术后镇痛的必要性,对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在,6,月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强,对患儿的心理造成不良的阴影,影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展,增加家长的焦虑,影响医院的形象,1.,小儿术后镇痛的必要性,家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对,300,个患儿家长进行的调查显示，在对,“,住院期间的期望排序调查,”,中，,“,治疗疼痛,”,仅次于,“,得到有效的治疗,”,位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项）,发达国家的医护人员已普遍重视,国内儿童医院麻醉医师逐渐重视,国内综合医院麻醉科医生重视程度不够，而且存在知识和管理缺陷。,国内外科医生不够重视，病房护士不能很好参与，对小儿疼痛的低估和副作用的高估是他们普遍的心理,2.,小儿术后疼痛评估,自我评估,视觉模拟评分法,数字等级评定量表,语言等级评定量表,面部表情评估,：,Wong-Baker,面部表情量表,行为学评估,CRIES,FLACC,量表,PPPM,（术后疼痛家长评估量表）适用于,1-12,岁出院病人,疼痛自我评估,无痛,剧痛,无痛,轻度疼痛,中度痛,重度疼痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛,Wong-Baker,面部表情量表和改良面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,0,1,2,Crying(,哭泣,),无,哭泣声音响亮，音调高,不易被安慰,Requires O,2,saturation,（维持,SPO,2,95%,是否需要吸氧）,否,氧浓度,30%,Increased vital signs,（,循环体征）,HR,和,BP,或,=,术前水平,HR and BP,较术前水平升高,20%,Expression,（,表情）,无特殊,表情痛苦,表情非常痛苦,/,呻吟,Sleeplessness,（,睡眠困难）,无,经常清醒,始终清醒,行为学评分法：,CRIES,（,Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness,）,FLACC,（,Face,Legs,Activity,Cry,Consolability,）,0,1,2,Face(,脸,),微笑或无特殊表情,偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流,经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇,Leg,（腿）,放松或保持平常的姿势,不安，紧张，维持于不舒服的姿势,踢腿或腿部拖动,Activity,（活动度）,安静躺着，正常体位，或轻松活动,扭动，翻来覆去，紧张,身体痉挛，成弓形，僵硬,Cry,（哭闹）,不哭（清醒或睡眠中）,呻吟，啜泣，偶尔诉痛,一直哭泣，尖叫，经常诉痛,Consolability,（可安慰性）,满足，放松,偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰,难于被安慰,家长疼痛评估,PPPM,量表,孩子的行为,是,(1,分,),否,(0,分,),比通常更喜欢抱怨？,比通常更爱哭泣？,玩耍少于平时？,不喜欢做他,/,她平时做的事？,比平时表现更焦虑？,比平时安静？,比平时显得没有精神？,是否拒绝进食？,吃的比平时少？,是否捂着疼痛的部位？,是否害怕触碰疼痛部位？,比通常更喜欢呻吟？,更喜欢接近你？,是否服用平时拒绝的药物？,脸部比平时看上去更红？,总分,2.,小儿术后疼痛评估,选择恰当的评估方法，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性,必需与患儿、家长、外科医师及病房护士等相关人员进行交流,积极有规律地进行疼痛评估和记录才能保证小儿术后疼痛治疗的有效开展，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应,8,岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表,各年龄的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分,新生儿和婴幼儿可以使用,CRIES,不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如,FLACC,3.,小儿术后镇痛常用的镇痛药物和使用方法,局部麻醉药,阿片类镇痛药,和曲马多,非甾体抗炎药,(,NSAIDs,）,对乙酰氨基酚,小儿术后镇痛常用局部麻醉药物,-,单次给药,左布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为,0.075%-0.25%,。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。,罗哌卡因：起效时间和维持时间和左布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为,0.075%-0.25%,。,左布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,单次注射最大剂量,持续术后输注（区域阻滞）最大剂量,婴儿,2 mg/kg,0.2 mg/kg/h,儿童,2.5 mg/kg,-1,0.25 mg/kg/h,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法,-,手术切口局部浸润麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法,-,单次或者持续外周神经阻滞麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法,-,单次或者持续骶管神经阻滞麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法,-,持续硬膜外腔阻滞,局麻药,/,阿片药,罗,哌卡因,0.075,0.2%,左旋布比卡因,0.075,0.2%,氯普鲁卡因,0.8,1.4%,舒芬太尼,1,g,/kg,芬太尼,2,g,/mg,吗啡,10,g,/mg,PCEA,方案,每日总量,1ml/kg,首次剂量,0.05-0.08 ml/kg,维持剂量,0.05-0.08 ml/kg/h,冲击剂量,0.02-0.03 ml/kg,锁定时间,20,30 min,阿片类药物在小儿术后镇痛的应用,吗啡,与血浆蛋白结合差,;,肝脏的摄取率高,在肝脏代谢成为,3-,葡萄糖酸吗啡,(M3G),和,6-,葡萄糖酸吗啡,(M6G),M6G,有强镇痛作用和呼吸抑制作用,起效慢：,20,-,30 min,才能达作用高峰,血清半衰期,2.9 0.5 h,目前小儿疼痛治疗基本被舒芬太尼和芬太尼取代,芬太尼,作用效能为吗啡的,80-100,倍,脂溶性高,，起效快，静脉注射后很快起效,(,1-2,min),外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室,作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响,调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的,芬太尼的使用剂量推荐,单次静脉注射：,0.5,g,/kg,缓慢静注，新生儿减量,连续静脉输注：,1,g,/kg/h,PCA:,负荷剂量：,0.25,g,/kg,；,背景剂量,:,0.5,g,/kg/h,；,单次冲击剂量：,0.125ug/kg,锁定时间,15-,20min;,最大量,:,1,g,/kg/h,100ml2d,量：,25ug/kg,舒芬太尼,作用效能是芬太尼的,8,10,倍,比芬太尼的脂溶性更高,很容易穿过,BBB,:,起效迅速,(PCIA,镇痛最佳选择,),小婴儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大，一般不用,舒芬太尼的使用剂量推荐,单次静脉注射：,0.04,g,/kg,，,缓慢推注,。,连续静脉输注：,0.08,g,/kg/h,PCIA:,负荷剂量,:0.02,g,/kg,背景剂量,:0.04,g,/kg/h;,单次冲击剂量,0.01/kg,锁定时间,15-20min,；,最大量：,0.08,g,/kg/h,。,配置时，以按,1.5-2,g,/kg,配置在,100ml,液体中，使用,48,小时,背景输注为,2ml/h,单次冲击为,0.5ml,。,曲马多,几无脏器毒性，可以适用于各年龄段的小儿,口服给药血浆浓度高峰时间（,Tmax,）为,1.6-2h,，维持,2-4h,静脉给药,1min,起效，,5min,达到最大作用，维持,1-2h,血浆蛋白结合率低，为,20%,，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、,NSAIDs,可协同使用,曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的,80%,。仅有,0.1%,的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用,曲马多通过肾脏（,15%,）和肝脏（,85%,）代谢,严重肾功能衰竭（肌酐清除率,12h,直肠给药后需经过,1-2.5,小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在,15min,内缓慢输入，可维持,4-6h,对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表,体重（,kg,）,单次剂量,间隔,最大日用剂量,50,15mg/kg,4-6 h,60 mg/kg,4.,小儿不同类型手术术后镇痛原则,手术类别,手术类型及术后疼痛级别,术后镇痛方法,耳鼻喉科手术,鼓膜切开术,中,术前使用,NSAIS,和对乙酰氨基酚、术后使用曲马多,扁桃体切除术,重,术前口服对乙酰氨基酚，术后使用,PCIA,乳突和中耳手术,中,耳大神经阻滞，术前对乙酰氨基酚和,NSAIDS,类药物,眼科手术,斜视手术,重,术中局麻药物阻滞（对边阻滞，或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛，术后使用,PCIA,玻璃体视网膜手术,中,NSAIDS,类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生,口腔手术,拔牙术,中,NSAIDS,类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛,普外科小手术,疝囊结扎术,轻,局麻药物伤口浸润，髂腹股沟神经阻滞，或者骶管阻滞,包皮环切术,中,骶管阻滞和阴茎背神经阻滞、术后使用曲马多,泌尿外科小手术,尿道下裂手术,重,骶管阻滞镇痛、,PCIA,睾丸下降固定术,重,骶管阻滞镇痛、,PCIA,普外科大手术,腹部外科手术,重、剧,多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，,PCIA,技术联合使用,NSAIDS,类药物,阑尾切除术,重、剧,多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，,PCIA,技术联合使用,NSAIDS,类药物,腹腔镜手术,重、剧,多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，,PCIA,技术联合使用,NSAIDS,类药物,骨折内固定术,下肢手术,重,多模式镇痛：术中术后区域阻滞,可以通过留置导管进行持续外周神经及硬膜外阻滞、,PCIA,上肢手术,重,术前臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好的镇痛、,PCIA,脊柱手术,重、剧,脊柱外科矫形手术,术后,3-5,天内有必要使用,PCIA,，伤口局麻药物浸润，硬膜外镇痛的技术需要确定神经系统功能正常后才能使用,胸心外科手术,剧,心脏外科手术,多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，,PCIA,技术联合使用,NSAIDS,类药物,胸廓切开术,多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，,PCIA,技术联合使用,NSAIDS,类药物,神经外科手术,重、剧,神经外科手术,多模式镇痛：伤口局麻药物浸润，对乙酰氨基酚，,NSIADS,药物（一般,24,小时后才能使用），必要时可以使用阿片类药物（合理评估后使用）。,5.,小儿术后镇痛的组织实施,麻醉医生、外科医生观念的转变,对外科医生、护士的熏陶和培训，对家长的宣教,术后疼痛治疗制度的建立,术后镇痛安全应急方案的建立与实施,结语,小儿术后镇痛以前我们不敢做也不知道如何做,目前取决于我们是否愿意去做,短时间全面开展有困难，可选择性先开展一些手术,多模式镇痛有助于提高安全性和有效性,谢 谢,