第二十八章妊娠滋养细胞疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-07-30,#,作者,:,王新宇,单位,:,浙江大学,第二十八章,妊娠滋养细胞,疾病,第一节 葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,重点难点,熟悉,了解,掌握,掌握妊娠滋养细胞疾病的概念及分类,；,掌握葡萄胎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及随访,；,掌握妊娠滋养细胞肿瘤的诊断及治疗原则,。,熟悉,葡萄胎,发病相关因素、病理和自然转归,；,熟悉,妊娠滋养细胞疾病的,病理与临床表现,。,了解,妊娠滋养细胞的,分期及随访,；,了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床特点。,妊娠滋养细疾胞疾病,组织学分类,妊娠滋养细胞肿瘤,完全性,葡萄胎,部分,性,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜,癌（绒癌）,胎盘,部位滋养细胞肿瘤,上皮,样滋养细胞肿瘤,临床分类,妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎,第一节,葡萄胎,定义：也称水泡状胎,块,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名,分类,：,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,相关,因素,完全性葡萄胎,地域差异（种族因素）,营养状况与社会经济因素,年龄,既往葡萄胎,史,部分性葡萄胎,尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型,46,，,XX,（,90%,）和,46,，,XY,常为,69,，,XXX,和,69,，,XXY,病理特征,胎儿,组织,缺乏,存在,胎膜,、胎儿红细胞,缺乏,存在,绒毛水肿,弥漫,局限，大小和程度不一,滋养细胞包涵体,缺乏,存在,扇贝样轮廓绒毛,缺乏,存在,滋养细胞增生,弥漫，轻,重度,局限，轻,中度,滋养细胞异型性,弥漫，明显,局限，轻度,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,子痫前期征象,卵巢黄素化囊肿,腹痛,甲状腺功能亢进,葡萄胎排空后,hCG,的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为,9,周,最长不超过,14,周,葡萄胎排空后,hCG,持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤,高危因素有,hCG100,000,U/L,子宫,明显大于相应孕周,卵巢,黄素化囊肿直径,6cm,自然转归,诊断,症状：停,经后阴道流血,体征：子宫,异常增大,辅助检查,超声检查,人绒毛膜促性腺激素（,hCG,）测定,根据,hCG,动态变化或结合超声作出诊断,葡萄胎,B,型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,流式细胞,测定,确定二倍体或三倍体,其他,胸部,X,线摄片、血常规、出凝血时间、血型及,肝肾,功能等,组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,处理,清宫,一经确诊，应及时清宫,有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情,首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔,在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素,每次刮出物，必须送组织学检查,卵巢黄素化,囊肿,一般不作处理,预防性,化疗,不作常规推荐,仅适用于有高危因素且随访困难者,子宫,切除术,适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容,hCG,定期、定量测定,葡萄胎,清宫后每周一次，直至连续,3,次阴性，,然后每个月一次共,6,个月，然后再每,2,个月一次共,6,个月，自第一次阴性后共计一年,询问,病史：注意,有无异常阴道流血等症状,妇科检查,定期或必要时作,B,型超声、胸部,X,线摄片或,CT,避孕,随访期间应严格避孕,时间,6,个月,方法：阴茎套或口服避孕药,妊娠滋养细胞,肿瘤,第二节,妊娠滋养细胞肿瘤,60%,继发于葡萄胎,30%,继发于流产,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠,侵蚀性,葡萄胎全部,继发于葡萄胎,妊娠,绒癌继,发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠,葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒,癌,非,葡萄胎妊娠后只继发绒癌,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,镜下：,侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,绒癌病理特征,大体观：,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死,镜下特点：,细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤,大多数继发于葡萄胎妊娠,不规则阴道流血,子宫复旧不全或不均匀性增大,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌,肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛,症状的共同特点是局部出血,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,原发灶症状,转移灶症状,肺,转移：最常见,阴道,转移：常见,肝,、脑转移：主要致死原因,其他,：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,临床诊断,葡萄胎,排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,血,hCG,测定 葡萄胎后,GTN,主要的诊断依据,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准,hCG,测定,4,次呈平台状态（,10,），并持续,3,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,，,21,日,hCG,测定,3,次升高（,10,），并至少持续,2,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,日,hCG,水平持续异常达,6,个月或更长,排除妊娠物残留或再次妊娠,非葡萄胎后,GTN,诊断标准,足月产、流产和异位妊娠后,4,周以上血,hCG,仍持续高水平，或一度下降后又上升,排除妊娠物残留或再次妊娠,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,胸部,X,线摄片：肺,转移,常规,检查,CT,和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移,对,X,线胸片阴性者，应常规检查肺,CT,。对,X,线胸片或肺,CT,阳性者，应常规检查脑、肝,CT,或磁共振,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：,在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影,绒癌：,成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构,组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,滋养细胞,肿瘤解剖学分期（,FIGO,，,2000,年）,期,病变局限于子宫,期,病变,扩散，但,仍局限于生殖器官,（附件,、阴道、阔,韧带）,期,病变转移至,肺，有,或无生殖系统病变,期,所有其他转移,FIGO/WHO,预后,评分,系统（,2000,年,）,评分,0,1,2,4,年龄（岁）,40,40,-,-,前次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,-,距前次妊娠,时间（月）,4,4,7,7,12,12,治疗前血,HCG,（,IU/L,）,10,10,10,10,10,10,最大肿瘤,大小（包括子宫）,3,5cm,5cm,-,转移部位,肺,脾、肾,胃肠道,肝、脑,转移病灶数目,1,4,5,8,8,先前失败化疗,单药,两种或两种,以上联合化疗,治疗,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗,在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,（,1,）化疗,低,危患者,首选,单一药物化疗,高危,患者,首选,联合化疗,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物,剂量、给药途径、疗程日数,疗程间隔,MTX,0.4mg,/,（,kgd,）肌内注射,，连续,5,日,2,周,MTX,50mg/m,2,肌内注射,1,周,MTX+,1mg,/,（,kgd,）肌内注射,，第,1,，,3,，,5,，,7,日,2,周,四氢叶酸（,CF,）,0.1mg,/,（,kgd,）肌内注射,，第,2,，,4,，,6,，,8,日,（,24,小时后用）,MTX,250mg,静脉滴注，维持,12,小时,Act-D,1012,g,/,（,kg,d,）静脉滴注,，连续,5,日,2,周,5-Fu,2830mg/,（,kgd,）静脉滴注,，连续,810,日,2,周,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,联合化疗方案及用法,EMA-CO,疗程间隔,2,周,第一部分,EMA,第,1,日,VP16 100mg/m,2,静脉滴注；,Act-D 0.5mg,静脉注射；,MTX 100 mg/m,2,静脉注射；,MTX 200mg/m,2,静脉滴注,12,小时,第,2,日,VP16,100mg/m,2,静脉滴注,；,Act-D 0.5mg,静脉注射,；,四氢叶酸（,CF,）,15mg,肌内注射,（从静脉注射,MTX,开始算起,24,小时,给药，,每,12,小时,1,次，共,2,次）,第,3,日 四氢叶酸,15mg,，肌内注射，每,12,小时,1,次，共,2,次,第,47,日 休息（无化疗）,第二部分,CO,第,8,日,VCR1.0mg/m,2,静脉注射,；,CTX600mg/m,2,静脉注射,5-Fu+KSM,方案,疗程间隔,3,周,5-Fu,2628mg/,（,kgd,）静脉滴注,8,日,KSM,6,g,/,（,kg,d,）,静脉滴注,8,日,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,联合化疗方案及用法,化疗疗效评估,每,一疗程结束后,每周一次测定血,hCG,，结合妇科检查、超声、胸片、,CT,等检查,在每疗程化疗结束至,18,日内，血,hCG,下降至少,1,个对数称为有效,化疗毒副反应防治,毒副反应：,依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,防治：,化疗前应先作,血、尿常规,、肝功能、肾功能等检查,了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,化疗停药指征,hCG,正常后，低危患者至少巩固化疗,1,疗程，通常为,2,3,疗程；高危患者继续化疗,3,个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,（,2,）手术治疗：辅助治疗,对,控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,子宫,切除术、子宫病灶剜出术,肺叶切除术,（,3,）放射治疗：辅助治疗,较少,应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,随访,治疗后严密随访，内容同葡萄胎,第,1,次在出院后,3,个月，然后每,6,个月,1,次至,3,年，此后每年,1,次直至,5,年,FIGO,推荐：,期随访,1,年,，,期,2,年,随访期间应严格避孕，一般于化疗停止,12,个月才可妊娠,第三节,胎盘部位滋养细胞,肿瘤,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛,结构,胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床特点与诊断,发生于生育期年龄,表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多,血,hCG,：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值,HPL,：一般为轻度升高或阴性,超声检查：缺乏特异性,确诊依据为组织学诊断,处理,手术：首选治疗方法,全子宫切除及双侧附件切除术,I,期、年轻妇女可保留卵巢,化疗：对化疗不敏感,用于有高危因素者术后辅助治疗,首选方案为,EMA-CO,随访：同其他妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病,。,组织学上分为,妊娠滋养细胞肿瘤、葡萄胎妊娠、非肿瘤病变和异常绒毛病变。,葡萄胎,为良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。处理原则是及时清宫和定期,hCG,测定随访。,滋养细胞肿瘤,可,继发于葡萄胎妊娠,或,非葡萄胎妊娠。血清,hCG,异常升高是主要诊断依据，影像学证据和组织学诊断不是必需的。,胎盘部位滋养细胞肿瘤,起源于胎盘部位中间型滋养细胞，临床罕见，大多数病灶局限于子宫、预后良好。,