【甲亢】-ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症,定 义,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。,典型表现为,甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征,。,甲亢的,病因,分类,六大类,甲状腺性甲亢,垂体性,甲亢,伴瘤,综合征和,/,或,HCG,相关,性甲亢,卵巢甲状腺肿,伴甲亢,医源性,甲亢,暂时性,甲亢：亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是,Graves,病（弥漫性毒性甲状腺肿）,发病机制：自身免疫性疾病。,遗传易感,感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体,精神创伤,促甲状腺激素受体抗体（,TRAb,）,TRAb,与,TSH,受体结合,T3,、,T4,合成、分泌增加 导致,Graves,病,（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Graves,病,高代谢,征候群,甲状腺,肿大,胫前粘液,性水肿,浸润性,突眼,其它自身,免疫病,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群,甲状腺肿大,眼征,TH,分泌过多,征候群,高代谢征候群,全身各系统症状,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群,：,（,1,）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热,（,2,）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高,（,3,）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低,（,4,）蛋白质分解增强：体重下降,精神、神经系统,：,兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时,出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统,：,甲亢性心脏病,症状：,心慌、胸闷、气短，活动后加重。,体征,：心动过速：,100,120,次,/,分，,休息和睡眠时仍快,；,心律失常：房早、房颤常见；,心尖区,S1,亢进，闻及,1,2,级收缩期杂音；,收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；,心脏扩大、心力衰竭。,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统,：,食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦,肌肉骨骼系统,：,甲亢性肌病,肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪,其他,：,月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,高,代,谢,征,候,群,怕热、多汗、乏力,皮肤温暖潮湿,糖耐量减低,糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡,体重减轻,蛋白分解,脂肪分解,合成,糖吸收利用,糖原分解,产热,散热,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠,手、舌细震颤,心悸、心律失常,SBP,DBP,脉压,多食、易饥,大便次数增多,肢带肌群无力,低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经,男性阳痿、乳房发育,白细胞总数,淋巴、单核细胞,甲状腺肿大,特点：,弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大,随吞咽活动,左右叶、上下极,扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情,不平行,甲状腺,CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。,单纯性突眼：多为双侧对称性,眼球前突（,18mm,）,眼裂增宽，少瞬和凝视,(,Darymple,征,),眼球内聚欠佳（,Mobius,征）,下看时上眼睑不能随眼球下落,（,Von,Crsefe,征）,上看时前额皮不能皱起（,Joffroy,征）,单纯性（良性）突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称,眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，,畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛,视力下降，视野缩小,角膜外露、溃疡或全眼球炎,失明,浸润性突眼,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性,/,良性,浸润性,/,恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪,结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（,3mm,）,交感神经兴奋,自身免疫,特殊类型的临床表现,1,、甲亢危象,属于本病的严重表现，病死率高。,2,、甲亢心脏病,3,、淡漠型甲亢,4,、,T3,型甲亢,5,、妊娠期甲亢,6,、甲状腺功能正常的,GRAVES,眼病,特殊临床表现,甲状腺危象：,发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加,诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态,表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心,率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、,休克、昏迷,实验室检查：外周血白细胞及血清,T3,明显增加，或有肝肾功能异常,甲状腺功能亢进性心脏病,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。,妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢,HCG,相关性甲亢,特殊临床表现,胫前粘液性水肿,属自身免疫性病变。多见于胫骨前下,1/3,部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,胫前黏液性水肿,(,例,1),胫前黏液性水肿,(,例,2),胫前黏液性水肿,(,例,3),见于,Graves,病 病因不明,好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部,局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,杵状指,Graves,病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,化验检查,甲亢的化验检查,1,、,TT3,、,TT4,、,FT3,、,FT4,2,、,TSH,：诊断甲亢最主要的指标。,3,、,甲状腺摄碘率：甲亢时,3,小时、,24,小时明显升高，高峰提前,4,、,T3,抑制试验,5,、,TRH,兴奋试验,6,、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,99.95%T4,99.5%T3,-TBG、ALB.,TT4、TT3,FT4、FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、强的松,T,3,、,T,4,TSH,“,对激素,”,检查,促甲状腺激素（,TSH,）,理论上：,TSH,是反映下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时,TSH,水平受反馈抑制而减低，可用于,鉴别甲亢的病因,。,实际上,：,TSH,低值的准确性受,检测方法灵敏度,的影响，,一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。,甲状腺自身抗体检查,TSAb,是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标,。,甲状腺球蛋白抗体（,TGAb,）,甲状腺微粒体抗体（,TMAb,）：,若长期持续阳性且滴度较高，有进展为,自身免疫性甲减,的可能，,50%90%,的,GD,患者阳性，但滴度较低。,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin,releasing hormone,促甲状腺素释放激素,TSH:thyroid,stimulating hormone,促甲状腺素,:,刺激,:,抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,TRH,兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU,/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的,TRH500g,前、后,15,、,30,、,60,、,90,和,120,分钟分别测定,TSH,，血中,TSH,在,30min,可达高峰，常比基础值升高,2,倍（较注射前约增加,29.512.2mU/L,）。注射,TRH2,4,小时后，血清,TSH,水平恢复至基础水平。,131,I,摄取率,24,小时,3,小时,吸碘率,(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服,131,I,Na l74,185kBq,（,2,5uCi,）后,3,、,24,小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。,甲状腺吸,131,I,率：正常值为,3,小时,5%,25%,，,24,小时为,15,45,，高峰在,24,小时出现。,甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄,131,速度加快，部分患者 高峰可前移至,3,小时。此方法诊断甲亢的符合率可达,90,，但没有观察疗效的意义。,T3,抑制试验,口服甲状腺素片,60mg,tid14d,或,T3 20g,tid6d,前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。,抑制率（）,=,（第一次,24h,摄,131,I,率,-,第二次,24h,摄,131,I,率）,/,第一次,24h,摄,131,I,率,100%,也叫,TBII,(TSH-binding inhibitory immunoglobulin,）阳性率,75%,96%,平均,30%,40%,检测原理,:,抗原,-,抗体反应,不反映生物活性,因此包括了,TSAb(thyroid-stimulating antibody),和,TSBAb(TSH,-stimulating blocking antibody),TRAb,TSAb,采用转染了人类,TSH,受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定,cAMP,水平,阳性率,85%,100%,眼部,CT/MRI,诊断,GO,影像学检查,甲状腺摄,131,碘率,甲状腺核素扫描,(ECT),服碘后,3h25%,，,24h45%,且高峰前移,摄锝参数,10,易受含碘食物、药物影响,肾病综合征,应激、吸收不良,受影响因素少,短期内可重复,不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺,结节,鉴别甲状腺肿、,甲状腺炎、碘甲亢,诊 断,功能诊断,“,甲状腺性甲亢,”,病因诊断,“,自身免疫病,”,T3、T4,TSH,TSAb,浸润性突眼,胫前粘液,性水肿,TH,分泌过,多征候群,Graves,病,诊 断,病史,家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳,累等诱因,临床表现,高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征,实验室检查,血清,FT4,、,FT3,升高，,TSH,下降，,TRAb,阳性。,鉴别诊断,1,、单纯性甲状腺肿,2,、神经官能症,3,、其他,例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,甲亢病因鉴别,甲状腺,ECT,摄,99m,Tc,参数,亚急性甲状腺炎,“,热结节,”,毒性腺瘤,多结节性毒,性甲状腺肿,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。,甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性,131,I,手术治疗,治疗方法,药物治疗,放射性,131,I,治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,适应症,药物治疗,放射性,131,I,治疗,手术治疗,基础治疗,25,岁以上,药物过敏或,不愿用药者,中重度甲亢,药物效果差,或不愿用药,甲状腺巨大,产生压迫,胸骨后甲状腺,肿伴甲亢,结节性甲状腺,肿伴甲亢,不宜手术或,术后复发者,高功能结节,20,岁以下,孕妇,术前准备,放射前后,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶,PTU,抑制,TH,合成,他巴唑,抑制,T4,转化,T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型,支气管炎时改,用,1,阻滞剂,治疗后甲肿或,突眼加重时,放射性,131,I,治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度,摄取浓集碘,131,I,释放,射线,破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴,细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25,岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,甲减,放射性,甲状腺炎,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率,80,次,/,分,T3,、,T4,正常,呼吸道梗阻,甲状腺危象,甲状旁腺功能,甲减,抗甲状腺药物治疗,常用药物：,常用药：,硫脲类 咪唑类,甲硫氧嘧啶（,MTU,）,丙硫氧嘧啶（,PTU,）,甲硫咪唑（他巴唑,MM,）,卡比马唑（甲亢平,CMZ,）,作用机制：,(1),抑制甲状腺激素合成,(2)PTU,可抑制外周,T4,转变为,T3,抗甲状腺药物治疗,适应证：,(1),病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；,(2)25,岁、中度甲亢 （,2,）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （,3,）不宜手术或术后复发 （,4,）高功能性甲状腺瘤及结节,禁忌证（,1,）年龄,20,岁,（,2,）妊娠、哺乳期妇女,（,3,）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核,（,4),活动性浸润性突眼,（,5,）,甲状腺危象,（,6,）白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症：,（,1,）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药,（,2,）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官,（,3,）胸骨后甲状腺肿伴甲亢,（,4,）结节性甲状腺肿伴甲亢,禁忌症：,（,1,）较重或较快的浸润性突眼,（,2,）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术,（,3,）妊娠中晚期,（,4,）手术后复发,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶,无机碘溶液,迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：,受体阻滞剂,普萘洛尔,糖皮质激素的应用：氢化可的松,去除诱因：有感染者用抗生素。,支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是,B,族；物理降温及药物降温,(,可用氯丙嗪,),；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,血,TH,水平明显,机体对,TH,耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重,疾病,甲亢,未治,过度,挤压,发,病,机,理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm,以 上,39,以 上,烦 躁,不 安,大 汗,淋 漓,恶 心,呕 吐,未 达,140bpm,未 达,39,兴奋,焦虑,出 汗,增 多,食 欲,减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期,的诊断标准即应按危象处理。,救治原则,抑制,TH,合成,抑制,TH,释放,抑制,T4,转化,T3,减低血,TH,浓度,对症支持,首选,PTU,复方碘溶液,碳酸锂,受体阻滞剂,糖皮质激素,透析、血浆置换,吸 氧,补 液,物理降温,防治感染,PTU,复方碘溶液,浸润型突眼的防治,（,1,）夜间高枕卧位 限盐利尿,（,2,）免疫抑制剂,（,3,）控制高代谢症状,（,4,）球后放射治疗,（,5,）,L-T4,与抗甲状腺药合用,妊娠甲亢的治疗,1,、,妊娠,全程,ADT,治疗，首选,PTU,2,、手术治疗妊娠早期经,PTU,控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切,哺乳期,PTU300mg/d,对婴儿安全,妊娠期禁用放射碘,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘,受体阻滞剂（,40-60mg q6-8h,）,甲亢的几种其他类型,毒性甲状腺腺瘤,又称：,自主性功能亢进性甲状腺腺瘤,病因：,甲状腺,腺瘤,分泌过多,TH,所致。,病理：,TH,升高，反馈抑制,TSH,水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。,主要分泌的激素,是,T3,，而,T4,可正常，因此常表现为,T3,型甲亢,。,中老年女性,居多；,病情较轻,：以某一系统表现为主，常表现为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；,无自身免疫病的表现,如突眼及胫前粘液性水肿等,。,临床特点,体征,：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。,ECT,：,显示,“,热结节,”,，周围甲状腺组织不显影。,甲状腺摄,131,碘率,：正常或增高，不受外源性,TH,抑制。,检 查,治疗,首选：,手术切除,腺瘤。术后,TSH,反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。,不适手术者可行,放射性碘治疗,，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。,毒性多结节性甲状腺肿,又称：,多结节性甲状腺肿伴甲亢或,Plummer,病。,4050,岁以上女性多见；,常发生于,多年单纯性甲状腺肿,的患者；,ECT,显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。,结节的功能呈,自主性,，不受,TSH,兴奋或,TH,抑制。,起病较慢，病情较轻,心血管系统,表现多见，而神经兴奋症状不明显；,一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。,治疗首选,放射性碘治疗,，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。,垂体性甲亢,临床上较少见，多由,垂体肿瘤,引起。,儿童,多见；,轻、中度甲亢，,甲状腺肿大,；,T3,、,T4,升高，,TSH,亦升高,；,摄碘率升高；,CT,可见垂体占位病变；,部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。,治疗应首先采用,抗甲状腺药物,控制甲亢；,然后行,垂体放疗或手术,。,甲状腺炎引起的甲亢,亚急性甲状腺炎,发生机理,：早期滤泡破坏释放过多,TH,入血，表现一过性甲亢症状。,体征：甲状腺肿大，,局部疼痛和放射痛,。,甲状腺摄,131,碘率下降,。,治疗：一般,无需抗甲状腺药物,治疗，症状较重者可予,受体阻滞剂。,桥本甲亢,系指,桥本病,与,Graves,病,并存的情况，二者可先后发生或同时出现。,典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。,TGAb,和,TMAb,滴度升高。,预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。,治疗：,不宜行手术或放射性碘,，否则易发生永久性甲减。,异常甲状腺刺激物所致甲亢,绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。,发病机理：,以上情况可分泌大量,绒毛膜促性腺激素,，具有,类似,TSH,的作用,，造成继发性,TH,分泌增加。,临床表现：不明显，可能与外周组织对,TH,的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。,去除原发病后甲亢很快痊愈。,。,Thank you,