宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,宽QRS,波心动过速诊断与鉴别诊断,一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：,1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；,2.药物中毒、电解质紊乱等；,3.也可见于正常人。,WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，,诊,断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。,诊断与鉴别诊断步骤和方法,（,一）病史及临床表现,1.,既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻人多提示为SVT,（室上性心动过速）,或预激；,有器质性心脏病史，特别是OMI,（陈旧性心肌梗塞）,患者应首先考虑VT,（室性心动过速）,。,值得提出的是VT可见于正常人。,诊断与鉴别诊断步骤和方法,（,一）病史及临床表现,2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT,;,个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识,丧,失。,反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。,诊断与鉴别诊断步骤和方法,（,一）病史及临床表现,3.SVT听诊心音常是恒定的,；,VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。,（二）药物实验,WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。,方法：腺苷6mg快速静注，12min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏,，,见图一：,图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别,WQRST,腺苷或ATP静注,心动过速终止,暂时性房室阻滞,无反应,AVRT AF Af,VT,AVNRT 自律性房速,SNRT IART,自律性房速,运动诱发的非器质性VT,宽QRS,波心动过速诊断与鉴别诊断,（三）心电图诊断和鉴别,Brugada四步法,Antunes三步法,Vereckei四步法,2007,Vereckei,方案2,2008,Brugada,四步法,Brugada,四步法,第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步,Brugada,四步法,第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起点至S 波波谷)100ms 者，判为室速，否则进行下一步,Brugada,四步法,第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行,下,一步,Brugada,四步法,第四步:V1、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为:,-如呈RBBB，V1 呈R,QR,RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS间期60ms;V6呈RS或QR 型，R/S100ms,(110 ms),诊为VT。,然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1,，,诊为,SVT,。,心内电生理,证实为SVT,Vereckei,方案1,和,Brugada,四步法比较,宽QRS,波心动过速诊断与鉴别诊断,（三）心电图诊断和鉴别,Brugada四步法,Antunes三步法,Vereckei,方案1,2007,Vereckei,方案2,2008,#,Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.,New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia,.Heart Rhythm 2008;5:89-98,Vereckei,方案2,avR单导联诊断,aVR,导联起始,R,波,起始,r,波或,q,波,40ms,起始负向、主波向下的,QRS,波下降支有顿挫,Vi/Vt1,诊断室速,诊断室上速,否,否,否,是,是,是,否,是,Vereckei,方案2,第一步,QRS,波起始波为,R,波,Vereckei,方案2,第二步：,QRS,波起始,r,或,q,波,40ms,Vereckei,方案2,第三步：,QRS,波起始部有顿挫,Vereckei,方案2,第四步：,Vi/Vt,1,Vereckei,方案2,室性早搏的定位诊断,第一步：定左右,第二步：定上下,室性早搏的定位诊断,-,定左右,右室导联(V1-V3),QRS(RBBB),左室,QRS(LBBB)右室,室性早搏的定位诊断-定上下,下壁导联(II、III、AVF),QRS 流出道,I 心尖部,QRS,I 基底部,QRS 流出道与心尖部之间,右室流出道室速体表图示例,室速的临床分类,分类依据,指标,命名,器质性心脏病,频率,QRS波群变化,QRS波群的形态,持续时间,有,无,100 bpm,100 bpm,固定不变,不断变化,V1正向,V1负向,下壁正向,下壁负向,30s,3个并30s,24h,病理性室速,特发性室速,室速,加速性室性自主节律,单形性,多形性,右束支阻滞型,左束支阻滞型,电轴向上,电轴向下,持续性,非持续性,无休止性,治疗,一、,持续性单形性室速,血流动力学稳定 血流动力学不稳定,胺碘酮或利多卡因 直流电转复,200J,无效,200J,直流电转复 360J,配合药物,治疗,二、,特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。,治疗,三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补,钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。,治疗,四、尖端扭转室速（Tdp）：,1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺,素（2-10ug/min），使心室率维持在100-120,次/分。,2.肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安（1-3mg）或,倍他乐克（5-15mg）静推。,强调,1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用,普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。,2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。,3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄QRS,波心动过速处理。,强调,4.经旁道前传的WRT可按室上速处理，但不能使用影,响房室结传导的药物。,5.对不规则的WRT（AF合并预激）建议电转复。,6.无论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有,效的治疗方法是电转复。,7.钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。,感谢您的关注,</p>