小儿血气分析(医学PPT课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿血气分析和酸碱失衡判断概述,儿科 郑燕霞,1、基本概念,一、概念：,凡在水中释放,H,+,的物质为,酸,，,接受,H,+,的物质为,碱,。,酸碱平衡,：,是指正常体液保持一定的,H,+,浓度。,酸碱平衡紊乱,：,当某种因素促使两者比值（缓冲系统：,HCO3,-,/H2CO3=20/1,）发生改变或体内代偿功能不全时，体液,PH,值即发生改变，超出,7.357.45,的正常值，出现酸碱平衡紊乱,.,二、酸碱平衡调节机制,体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式，将,PH,值维持在一个狭窄的生理范围内。缓冲是指可以减少某一系统酸碱度变化的作用，其代偿作用微弱。人体中主要有以下几种缓冲对：碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、血红蛋白系统。,化学缓冲系统,H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,53,H,2,PO,4,-,HPO,4,2-,+H,+,5,HPr Pr-+H,+,7,HHb Hb-+H,+,35,HHbO,2,HbO,2,-+H,+,2、肺代偿,CO,2,是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺脏排出。机体通过调节,CO,2,的排出量或保留量，从而维持酸碱平衡。当呼吸功能障碍使,CO2,排出过少或过多，使血浆中,H2CO3,的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱，则为呼吸性酸中毒或碱中毒。,co,2,o,2,co,2,co,2,O,2,+Hb HbO,2,o,2,o,2,o,2,co,2,co,2,Hb,+,Hb,c,O,外呼吸,内呼吸,气道,肺泡,血管,细胞,呼吸过程示意图,CO,2,运输,组织,CO,2,弥散,CO,2,弥散,血浆,CO,2,CO,2,红细胞,(以溶解的,CO,2,进行运输),血红蛋白缓冲的结果是以,HCO,3,-,的形式运输,CO,2,H,2,CO,3,H,2,O,CA,HCO,3,-,+H,+,CI,-,CI,-,Hbo,2,被还原成H,b,(在红细胞内以,HCO,3,-,运输,CO,2,),O,2,O,2,FeO,2,Fe,+,H,C,N,N,N,C,HN,+,N,HC,CNH,2,NHCOO-C,HC,HbO,Hb,氨基甲酰化合物,H,2,O,H,2,O,H,+,为,Hb,所缓冲,3、肾代偿,若因代谢紊乱使血浆中,H2CO3,的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱，称为代谢性酸中毒或碱中毒。体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形式：,（1）,NaHCO,3,的再吸收（见下图）,肾小管 近曲小管细胞 细胞外液,（肾小球滤过液）,W,NaHCO,3,Na,+,NaHCO,3,Na,+,HCO,3,-,H,+,W,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,CA,CO,2,H,2,O,（2）肾小管内缓冲盐的酸化：,原尿 远曲小管细胞 细胞外液,Na,2,HPO,4,NaHPO,4,-,NaH,2,PO,4,-,Na,+,H,+,W,Na,+,NaHCO,3,w,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,CA,H,2,O,CO,2,（3）氨的分泌与铵盐的生成,（,Na,+,NH,4,+,交换,）：,原尿 远曲小管细胞 细胞外液,NaCl,Na,+,Cl,-,w,w,H,2,CO,3,Na,+,NaHCO,3,H,+,H,+,HCO,3,-,CA,CO,2,H,2,O,NH,3,谷氨酰胺,氨基酸,NH,4,Cl,NH,3,（4）钾的排泄与,K,+,-Na,+,交换：,当肾小管滤液的,H,+,浓度增高时，,H,+,的排泌受到抑制，此时钾的分泌增加，并主动承担与,Na,+,的交换。,肾脏调节酸碱平衡的作用强大，但需要（35）天才能达到最大代偿能力。,4、离子交换,2,Na,+,1,H,+,3,K,+,3,K,+,2,Na,+,1,H,+,血液中,H,+,升高时,血液中,H,+,降低时,三、动脉血气分析的参数,1、,PH：,是,H,+,的负对数。血液,PH,值实际上是没有分离血细胞的血浆的,PH，,正常值为7.357.45。临床可接受范围,7.3,7.5,。,PH=pk+logHCO,3,-,/,PCO,2,pk,：是指溶液中溶质的解离常数（,k,）的负对数。,pk=6.1,：是,CO,2,的溶解系数,0.03 mmol/L,。,PaCO,2,=0.03,40=1.2mmol/L,HCO,3,-,：正常是,24mmol/L,PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40,HCO,3,-,取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调 节。,PaCO,2,取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺,-,肾相关或代谢分量,-,呼吸分量相关方程式。,PH,7.45,碱血症,/,碱中毒,1.,正常,PH,7.357.45,2.,酸碱失衡的代偿期,3.,二重或多重酸碱失衡相抵消,若,PH,值明显改变，说明机体已失去代偿能力。,三、动脉血气分析的参数,2、,PaCO,2,：,指血浆中物理溶解的,CO,2,所产 生的分压，,mmHg,。PaCO2,反映肺的通气情况和血浆中的,H2CO3,浓度，是反映呼吸性酸（碱）中毒的重要指标。正常值为35-45,mmHg,平均40,mmHg,。,45mmHg):,通气功能障碍，,CO2,排出不足，体内,CO2,渚留，为呼吸性酸中毒或代偿性碱中毒的继发性呼吸代偿。,3、碱剩余（,BE）:,表示血浆或全血碱储备的情 况,是观察代谢性酸(碱)中 毒的重要指 标。正常值为(+3-3),mmol/L,平均0。,碱过多 正值,酸过多 负值,4、实际碳酸氢根（,AB）：,血浆中,HCO,3,-,的实际含量。,5、标准碳酸氢根（,SB）：,PaCO,2,为,40,mmHg,HbO,2,为100%，温度为37.0,时测得的HCO,3,-,含量。,正常人AB=S B=2227,mmol/L,均值 24,mmol/L,ABSB,合并呼酸,6、缓冲碱（,BB）：,体液阴离子中有一组抗酸物质如,HCO,3,-,、HPO,4,2-,、Pr,-,总称,BB，,正常值为4254,mmol/L,。,7、CO,2,-CP：,指血,HCO,3,-,中,CO,2,的含量，正常值为：5071,Vol%(2331mmol/L)。,8、总二氧化碳含量（,TCO,2,）：,CO,2,CP,加上溶于血浆中的二氧化碳（1.2,mmol/L),正常值：2432,mmol/L,。,总之，上述指标中，,SB,、,BB,、,BE,之值仅受代谢因素的影响，,PaCO2,仅受呼吸因素的影响，而,PH,、,AB,、,CO,2,CP,受呼吸代谢双重因素的影响。,9、,血氧分压（,PO,2,）:,血浆中物理溶解的,O,2,产生的分压。,正常值：80100,mmHg,。,10、,血氧饱和度（,S-O,2,）：,为,HbO,2,被全部,Hb,除所得的百分率。,正常值为9299%。,11、血氧含量（,C-O,2,）：,血液中所含,O,2,的总量。,C-O,2,=HbS-O,2,1.34PO,2,0.003,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H,+,PCO,2,T,CO,左移,右移,体温,二氧化碳,分压,氢离子浓度,（PCO,2,）,H,+,血氧饱和度,（HbO,2,%,）,血氧分压（,PO,2,）,血红蛋白氧解离曲线,AG,（阴离子间隙）,血浆中未测定的阴离子,（,UA,）,与未测定的阳离子,（,UC,）,的差值。,AG,UA,UC,Na,+,+UC=(HCO,3,-,+CI,-,)+UA,AG,UA,UC=,Na,+,(HCO,3,-,+CI,-,),正常值,8,16mEq/L,各类酸碱失衡的代偿调节,代谢性酸中毒,：,HCO,3,-,20,HCO,3,-,20,PCO,2,1 ,PCO,2,=,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均高。,各类酸碱失衡的代偿调节,呼吸性酸中毒,:,HCO,3,-,20 HCO,3,-,20,PCO,2,1 ,PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均高。,.,呼吸性碱中毒,:,HCO,3,-,20 HCO,3,-,20,PCO,2,1 ,PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均低。,四、酸碱失衡的判断方法,（一）、酸碱失衡的代偿规律：,（,1）,HCO,3,-,和,PCO,2,任何一个变量的原发性变化，必然引起另一个变量的同向代偿变化；,（2）原发失衡变化必然大于代偿变化。,（二）、酸碱失衡的判断方法,1、详细了解病史,体征。,2、核实结果是否有误差，利用,H,+,=24PCO,2,/HCO,3,-,的公式判断结果准确与否。,3、分清原发和继发（代偿）改变。,4、分清单纯性和混合性酸碱失衡。,PCO,2,升高同时伴,HCO,3,-,下降，肯定为呼酸合并代酸。,PCO,2,下降同时伴,HCO,3,-,升高，肯定为呼碱合并代碱。,PCO,2,和,HCO,3,-,明显异常，同时伴有,PH,值正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。,5、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。,酸碱平衡的综合判断,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.35,7.4,35,7.45,22,45,40,24,27,mmHg,mmol/L,酸碱平衡的综合判断,判断原发因素,A,、,2,、,3,反向,2,、,3,中与,1,同方向者为,原发因素,，反向者为,代偿改变,或者,混合因素,(,抵消,),。,B,、,2,、,3,同向,两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）,（三）根据化验检查推断酸碱失衡,A.,分析常规检验资料,(,如血尿素氮、肌酐、血糖血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等,),B.,分析血电解质检查的资料：,（,1,）,HCO,3,-,(,或,CO,2,CP),如，考虑代碱或代偿性呼酸,如，考虑代酸或代偿性呼硷,（,2,）,K,+,如，考虑酸血症,如，考虑碱血症,（,3,）,Cl,-,如，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱,如，考虑代碱或代偿性呼酸,根据酸碱测定值判断酸碱失衡,首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：,如果报告单上,PH,、,PaCO,2,、,HCO,3,-,数据无误，则它们符合下面经,Kassirer,等修改的,Henderson-Hesselbalch,公式，否则其中至少有一项是错误的，其中,HCO,3,-,是易错。,PH,与,H+,对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,Siggaard-Andersen,直线图,酸碱平衡的综合判断,计算,AG,（正常值,8,16mEq/L,）,AG=,Na,+,(HCO,3,-,+CI,-,),AG,升高时，肯定存在代酸。此时需计算校正后,HCO,3,-,校正后,HCO,3,-,实测,HCO,3,-,+,（,AG-12,）,根据,AG,是否升高，可将代酸分为高,AG（,正常血,Cl,-,）,性代酸及正常,AG（,高血,Cl,-,）,性代酸。高,AG,代酸时，,AG,HCO,3,-,AG,的评价,Emmett,认为除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。D,uBose,称,AG,的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”,HCO,3,-,的量。,AG,加上实测,HCO,3,-,能预计可能达到的,HCO,3,-,的新水平，即“潜能”,HCO,3,-,=AG,实测,HCO,3,-,（,见下图）。,AG30mmol/L,肯定有有机酸中毒，AG为2029,mmol/L，,约71%的患者存在有机酸酸中毒，并可用,AG0.5（HCO,3,-,16）,的标准来判断有机酸酸中毒。,“潜能”,HCO,3,-,正常,AG,实测,AG,AG,实测,HCO,3,-,图 潜能,HCO,3,-,示意图,判断是代偿还是合并,(,一,),应用酸碱失衡代偿预计公式判断：,失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值,代酸,PaCO,2,=40-(24-HCO,3,-,),1.2,2 12-24hr 10mmHg,代硷,PaCO,2,=40+(HCO,3,-,-24),0.9,5 12-24hr 55mmHg,呼酸,急性,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),0.07,1.25,几分钟,30mmol/L,慢性,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),0.4,3 3-5,天,45mmol/L,呼碱,急性,HCO,3,-,=24-(40-PaCO,2,),.2,2.5,几分钟,18mmol/L,慢性,HCO,3,-,=24-(40-PaCO,2,),0.5,2.5 2-5,天,12-15mmol/L,表2-1 单纯性酸碱失衡预计代偿公式,原发 原发化学 代 偿 预 计 代偿 公 式 代偿 代偿极限,失衡 变化 变 化 时限,代酸 ,HCO,3,-,PCO,2,PCO,2,=1.5HCO,3,-,+82 1224h 10mmHg,代碱 ,HCO,3,-,PCO,2,PCO,2,=0.9,HCO,3,-,5 1224h 55mmHg,呼酸,PCO,2,HCO,3,-,急性：代偿性引起,HCO,3,-,34mmol/L,几分钟 30,mmol/L,慢性：,HCO,3,-,=35d 4245mmol/L,0.38,PCO,2,3.78,呼碱,PCO,2,HCO,3,-,急性：几分钟 18,mmol/L,HCO,3,-,=0.2,PCO,2,2.5,慢性：,35d 1215mmol/L,HCO,3,-,=0.49,PCO,2,1.72,判断是代偿还是合并,(,二,),a.,如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡。,b.,呼酸时,HCO3-,的实测值或代硷时,PaCO2,的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。,c.,呼硷时,HCO3-,的实测值或代酸时,PaCO2,的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。,d.,呼酸时,HCO3-,与代硷时,PaCO2,高于代偿限值，肯定为两者合并。,(,代偿有限度的,),e.,呼碱时,HCO3-,与代酸时,PaCO2,低于代偿限值，肯定为两者合并。,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性：,PH=PH(,正常,)-(PaCO,2,A-PaCO,2,B),0.008 (A),慢性：,PH=PH(,正常,)-(PaCO,2,A-PaCO,2,B),0.003 (B),*PH(,正常,)=7.4 PaCO,2,A,实测值，,PaCO,2,B,为正常值,40mmHg,a.,代入,A,式，实测,PH,与预计,PH,相等，为急性呼酸,b.,代入,B,式，实测,PH,与预计,PH,相等，为慢性呼酸,c.,分别代入,A,、,B,式，实测,PH,在,A.B,式预计值之间，则为 急性向慢性转变。,实例分析,1.,男性，,23,岁，糖尿病患者，“感冒”后自行停用“胰岛素”,2,天，纳差、恶心、呕吐伴意识模糊,1,天。,生化：,血糖,22mmol/L,，钠,130 mmol/L,，氯,80 mmol/L,血气：,PH7.20,、,PaCO,2,25 mmHg,、,PaO,2,68 mmHg,(A-a)DO,2,51 mmHg,、,HCO,3,-,10 mmol/L,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.20,25,10,实例分析,1.,4.,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,3,与,1,同方向者为,原发因素,，所,以原发因素为,代谢,。,实例分析,1.,5.,计算,AG,（正常值,8,16mEq/L,）,AG=,Na,+,(HCO,3,-,+CI,-,),130-,（,10+80,）,40,mEq/L,AG16,肯定存在,AG,增高型代酸。此时需计算校正后,HCO,3,-,校正后,HCO,3,-,实测,HCO,3,-,+,（,AG-12,）,10,（,40-12,）,38mmol/L,实例分析,1.,7.,原发因素为代谢,且,AG,升高,7.1.,肯定存在,AG,增高型代酸,；,7.2.,用校正后的,HCO,3,-,来判断是否合并代碱或其它代酸。,校正后,HCO,3,-,38mmol/L 27,，存在代碱；,实例分析,1.,7.3.,用实测,HCO,3,-,计算呼吸代偿范围，判断是否合并呼吸因素。,PaCO,2,=1.2,HCO,3,-,2,1.2,（,24-10,）,2,14.8,18.8mmHg,此时,PaCO,2,应处于,21.2,25.2mmHg,代偿范围,实际测定,PaCO,2,25mmHg,处于上述代偿范围，不考虑合并呼吸因素。,实例分析,1.,综合上述分析，例,1,患者为：,AG,增高型代谢性酸中毒合并代谢,性碱中毒。,实例分析,1.,男性，,24,岁，箭毒中毒，全身紫绀。,生化：,钠,138 mmol/L,，氯,100 mmol/L,；,血气：,PH7.08,、,PaCO,2,80 mmHg,、,PaO,2,37 mmHg,(A-a)DO,2,10 mmHg,、,HCO,3,-,26 mmol/L,实例分析,2.,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.08,80,26,实例分析,2.,4.,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,2,与,1,同方向,为,原发因素,，所,以原发因素为,呼吸,。,实例分析,2.,5.,计算,AG,（正常值,8,16mEq/L,）,AG=,Na,+,(HCO,3,-,+CI,-,),138-,（,26+100,）,12,mEq/L,AG,处于正常范围，无需校正,HCO,3,-,实例分析,2.,6.,原发因素为呼吸,A,、判断急性、慢性,1,）病史：急性中毒,2,）,PH,值变化,PCO,2,升高,40mmHg,，,急性,PH,下降,0.32,，,慢性,0.12,，,实际,PH,下降,0.32,，,结合病史，考虑为急性呼衰。,急性,PH,0.08/10mmHg,PCO,2,慢性,PH,0.03/10mmHg,PCO,2,实例分析,2.,B,、计算,HCO,3,-,的代偿范围（,急,慢性用不同公式）,，判断是否合并代谢因素。,1,）,AG,正常，直接用实测,HCO,3,-,与计算出的范围比较。,HCO,3,-,=0.1,PaCO,2,1.5,（急性）,0.1,（,80-40,）,1.5,2.5,5.5,代偿范围,26.5,29.5mmol/L,实际,HCO,3,-,26mmol/L,基本处于代偿范围，不考虑代谢因素。,实例分析,2.,综合上述分析，例,2,为：,急性呼吸性酸中毒,实例分析,2.,三重酸碱失衡,一、定义,Narins,认为一种呼吸性酸碱失衡与代酸和代碱同时存在于同一患者体内称为三重酸碱失衡。,酸（碱）中毒是体内的一种病理过程，可引起体内,H,+,的变化，通过各种代偿机制的代偿，,PH,可在正常范围，也可超出正常范围。酸（碱）血症是由酸（碱）中毒引起的以血液,PH,异常为特征的临床表现。酸（碱）中毒可以引起酸（碱）血症，也可不引起酸碱血症，这取决于病情的严重程度及机体的代偿能力；酸（碱）血症必然是由酸碱中毒引起。代酸和代碱作为不同原因引起的二种病理过程可以同时存在于同一患者体内，但,PH,由二者综合效应决定。,呼酸乃各种原因使,CO,2,排出过少形成,CO,2,潴留所致；呼碱则是由于,CO,2,排出过多，体内,CO,2,减少引起。一个人不可能在,CO,2,排出过多的同时又存在,CO,2,排出过少，故呼酸和呼碱不可能同时存在于同一患者。根据呼吸性酸碱失衡的不同，可以将三重酸碱失衡分为两型：呼酸+代酸+代碱称为呼酸型三重酸碱失衡，呼碱+代酸+代碱称为呼碱型三重酸碱失衡。,二、病因（见下表）,原发病 呼酸型,TABD,呼碱型,TABD,发病率 病死率 发病率 病死率,肺心病 23(95.83)14(58.33)4(11.43)2(5.71),肾脏疾病 1(2.86)1(2.86),败血症并中毒 1(4.17)1(4.17)7(20.00)4(11.43),性休克,严重创伤并,ARDS 5(14.29)2(5.71),流行性出血热 4(11.43),晚期肿瘤 1(2.86),乌头碱中毒 1(2.86),心肌梗塞 1(2.86),肝昏迷 11(31.43)9(27.71),合 计 24(100)15(62.5)35(100)18(31.43),三、发病机制,四、动脉血气分析和电解质特点,TABD,时三种原发失衡及继发的三种代偿变化，使,PH、HCO,3,-,、PaCO,2,及电解质变化极其复杂，每项指标的最终结果取决于多种因素的综合作用。总的来说：,1）呼酸型TABD的PH，P,aCO,2,，Cl,-,，HCO,3,-,，AG；,呼碱型,TABD,的,PH，PaCO,2,，Cl，HCO,3,-,，AG，,且均大致符合,HCO,3,-,AG,Cl,-,，,但呼酸型,TABD,的,PH,也可正常，基至升高；呼碱型,TABD,时，,PH,值也可正常，甚至下降。,2）呼酸型,TABD,时，呼酸原发性增加及代碱继发增加,PaCO,2,的作用表现为,PaCO,2,；,代碱原发性增加及呼酸继发性增加,HCO,3,-,的作用超过了代酸原发降低,HCO,3,-,的作用，表现为,HCO,3,-,，,因此，呼酸型,TABD,在血气上与呼酸组颇相似。同理，呼碱型,TABD,与呼碱组也很相似。但是电解质上有所不同，呼酸型,TABD,的,Cl,-,明显低于呼酸组，呼碱型,TABD,的,Cl,-,明显低于呼碱组，但前者的,AG,值均高于后者，说明,Cl,-,下降提示代碱，,AG,提示代酸。,3）在呼酸型,TABD,组与呼酸代碱间及呼碱型,TABD,组与呼碱代碱间，,Na,+,大致接近，主要差别为：在,PaCO,2,大致相似的条件下，前者的,PH,、,HCO,3,-,、Cl,-,均低于后者，而AG均高于后者。两者间PH、HCO,3,-,、AG的差异提示TABD中除含有呼酸并代碱或呼碱并代碱外，尚有代酸，而Cl,-,的差异可能由于TABD中的代碱程度超过了呼酸加代碱或呼碱加代碱中的代碱程度。,五、诊断,1、详细了解病史，体征及实验资料,2、依单纯性酸碱失衡预计代偿公式结合,AG,的计算综合分析，在呼酸的基础上，若“潜能”,HCO,3,-,240.38PaCO,2,3.78,可诊断为呼酸型,TABD；,在呼碱的基础上，若“潜能”,HCO,3,-,240.49PaCO,2,1.72,可诊为呼碱型TABD。,男性，,73,岁，,COPD,并感染，肺心病。,生化：,钠,140 mmol/L,，氯,80 mmol/L,；,血气：,PH 7.33,、,PaCO,2,70 mmHg,、,PaO,2,50 mmHg,(A-a)DO,2,12.5 mmHg,、,HCO,3,-,36 mmol/L,实例分析,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.33,70,36,实例分析,4.,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,2,与,1,同方向,为,原发因素,，所,以原发因素为,呼吸,。,实例分析,5.,计算,AG,（正常值,8,16mEq/L,）,AG=,Na,+,(HCO,3,-,+CI,-,),140-,（,36+80,）,24,mEq/L,AG16,肯定存在,AG,增高型代酸；需校正,HCO,3,-,校正后,HCO,3,-,实测,HCO,3,-,+,（,AG-12,）,36,（,24-12,）,48mmol/L,实例分析,6.,原发因素为呼吸,A,、判断急性、慢性,1,）病史：,COPD,2,）,PH,值变化,PCO,2,升高,30mmHg,，,急性,PH,下降,0.24,，,慢性,0.09,，,实际,PH,下降,0.07,，,考虑为慢性呼衰。,急性,PH,0.08/10mmHg,PCO,2,慢性,PH,0.03/10mmHg,PCO,2,实例分析,B,、计算,HCO,3,-,的代偿范围（,急,慢,性用不同公式）,，判断是否合并代谢因素。,1,）,AG,升高者，用校正后,HCO,3,-,与计算出的范围比较，得出是否为三重因素混合。,HCO,3,-,=0.4,PaCO,2,3,（慢性）,0.4,（,70-40,）,3,9,15,慢性代偿范围,31,39,，,校正,HCO,3,-,48mmol/L,大于代偿范围，存在代碱。,实例分析,综合上述分析为：,呼吸性酸中毒合并,AG,增高型代谢性酸中毒、代谢性碱中毒,实例分析,综合病例讨论,一、代谢性酸中毒,举例：患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭。,PH：7.31，PaCO,2,：27mmHg，HCO,3,-,：13mmol/L，K,+,：5.2mmol/L，Cl,-,：106mmol/L，BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/L,分析：判断,H,：,49=2427/13,（正确）,PH,与,H+,对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.31,27,13,实例分析,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,3,与,1,同方向者为,原发因素,，所,以原发因素为,代谢,。,代酸代偿公式,PaCO,2,=1.5 HCO,3,-,+82,=1.513+82,=19.5+8 2,=27.52,=25.529.5mmHg,二、代谢性碱中毒：,举例：患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。,PH：7.50，PaCO,2,：50mmHg，HCO,3,-,：38mmol/L，K,+,：2.9mmol/L，Cl,-,：90mmol/L,分析：判断,H,：,32=2450/38,（正确）,PH,与,H+,对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.50,50,38,实例分析,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,3,与,1,同方向者为,原发因素,，所,以原发因素为,代谢,。,代碱代偿公式,PaCO,2,=0.9HCO,3,-,5,=0.9(38-24)5,=0.9145,=12.65,=17.67.6mmHg,预计,PaCO,2,=PaCO,2,正常均值+,PaCO,2,=40+(17.67.6),=57.647.6mmHg,三、呼吸性酸中毒:,举例：患者，男，65岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳嗽、咳痰、闷气加重入院。,PH：7.28，PaCO,2,：80mmHg，HCO,3,-,：37mmol/L，K,+,：4.3mmol/L，Cl,-,：90mmol/L,分析：判断,H,：,52=2480/37,（正确）,PH,与,H+,对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.28,80,37,实例分析,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,2,与,1,同方向者为,原发因素,，所,以原发因素为,呼吸,。,急慢性判断：,PCO,2,升高,35mmHg,，,急性,PH,下降,0.28,，,慢性,0.105,，,实际,PH,下降,0.07,，,结合病史，考虑为慢性呼衰。,急性,PH,0.08/10mmHg,PCO,2,慢性,PH,0.03/10mmHg,PCO,2,慢性呼酸代偿公式,HCO,3,-,=0.38PaCO,2,3.78,=0.38(8040)3.78,=15.23.78,=11.4218.98mmol/L,预计,HCO,3,-,=HCO,3,-,正常均值+,HCO,3,-,=24+(11.4218.98),=35.4242.98mmol/L,四、呼吸性碱中毒,举例：,患者，男，30岁，因雨后受凉出现高热，头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。,PH：7.44，PaCO,2,：32mmHg,HCO,3,：21mmol/L,K,+,：3.5mmol/L，Cl,-,：110mmol/L,分析：判断,H,：,362432/21,（正确）,PH,与,H+,对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.44,32,21,实例分析,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,2,与,1,同方向者为,原发因素,，所,以原发因素为,呼吸,。,急慢性判断：,急性,PH,0.08/10mmHg,PCO,2,慢性,PH,0.03/10mmHg,PCO,2,结合病史，考虑为慢性呼衰。,慢性呼碱代偿公式,HCO,3,-,=0.49,PaCO,2,1.72,=0.49(3240)1.72,=0.49(-8)1.72,=-3.921.72,=-5.64-2.2mmol/L,预计,HCO,3,-,=HCO,3,-,正常均值,HCO,3,-,=24(-5.64-2.2),=18.3621.8mmol/L,五、呼酸加代碱：,举例一：患者，男，69岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，型呼衰。六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加重，双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速尿。,PH：7.38，PaCO,2,：65mmHg，PaO,2,：56mmHg，HCO,3,-,：38mmol/L，K,+,：,3.0mmol/L，Cl,-,：83mmol/L,分析：判断,H,：,42=2465/38,（正确）,PH,与,H+,对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.38,65,38,实例分析,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,2,与,1,同方向者为,原发因素,，所,以原发因素为,呼吸,。,急慢性判断：,急性,PH,0.08/10mmHg,PCO,2,慢性,PH,0.03/10mmHg,PCO,2,结合病史，考虑为慢性呼衰。,慢性呼酸代偿公式,HCO,3,=0.38PaCO,2,3.78,=0.38(65-40)3.78,=0.38253.78,=9.53.78,=5.7213.28mmol/L,预计HCO,3,-,=HCO,3,-,正常均值,HCO,3,-,=,24(,5.7213.28,),=,29.7237.28mmol/L,举例二：仍是例(一)患者,未及时补,K,+,补,Cl,-,，,一天后复查血气：,PH：7.42，PaCO,2,：80mmHg，HCO,3,-,：51.5mmol/L，,38=2480/51.5,实测,HCO,3,-,为51.,5,mmol/L45mmol/L，,为呼酸加代碱。,六、呼酸加代酸：,举例一：患者，女，72岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。十天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天,嗜睡，夜失眠，尿量300毫升/日。,PH7.25，PaCO,2,：75mmHg,HCO,3,-,：32mmol/L，K,+,：5.3mmol/L，BUN：9.8mmol/L,分析：判断,H,：,55=2475/32,（正确）,PH,与,H+,对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.25,75,32,实例分析,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,2,与,1,同方向者为,原发因素,，所,以原发因素为,呼吸,。,急慢性判断：,急性,PH,0.08/10mmHg,PCO,2,慢性,PH,0.03/10mmHg,PCO,2,结合病史，考虑为慢性呼衰。,慢性呼酸代偿公式,HCO,3,-,=0.38PaCO,2,3.78,=0.38(7540)3.78,=0.38353.78,=13.33.78,=9.5217.08mmol/L,预计,HCO,3,-,=HCO,3,-,正常均值,HCO,3,-,=24（9.5217.08),=33.5241.08mmol/L32,举例二：,例（一）患者仅用祛痰止咳治疗一天，复查血气分析：,PH：7.23，PaCO,2,：54mmHg，HCO,3,-,：22mmol/L，,58=2454/22,PaCO,2,升高，,HCO,3,-,降低，肯定为呼酸加代酸。,七、呼碱加代碱：,举例一：,患者，男，62岁，劳累后心慌，闷气七年，再发五天，,ECG,示广泛前壁心肌缺血，诊断为冠心病。因,CO,2,CP,为18.2,mmol/L,而用5%碳酸氢钠250,ml,静脉注射。,PH7.52，PaCO,2,：26mmHg，HCO,3,-,：,21mmol/L，K,+,：2.9mmol/L,30=2426/21,酸中毒 碱中毒,1.,PH,2.,PaCO,2,呼吸因素,3.,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.52,26,21,实例分析,判断原发因素,2,、,3,反向,2,、,3,中,2,与,1,同方向者为,原发因素,，所,以原发因素为,呼吸,。,慢性呼碱的代偿公式,HCO,3,-,=0.49PaCO,2,1.72,=0.49(2640)1.72,=0.49(-14)1.72,=-6.861.72,=-8.58-5.14mmol/L,预计,HCO,3,-,=HCO,3,-,正常均值,HCO,3,-,=24(-8.58-5.14),=15.42