医学课件小儿腹痛的诊疗思维程序.ppt

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院,yuying Childrens Hospital of WMC,腹痛的确认,腹痛属小儿疼痛范畴,疼痛为主观的感知。,腹痛的表述有赖于患儿,但由于年龄分期差异悬殊,使得小儿腹痛的临床表现年龄特点特别显著。,新生儿、婴儿,胎儿期,-,人类感知疼痛的中枢、末梢和,传导系统已形成并具备功能。,新生儿,-,神经系统可塑性理论,认为出生,时神经系统尚未发育完全,疼痛,刺激可引发神经纤维间的异常连,接,导致神经系统发生永久性改,变而且尚可引发精神躯体症状和,形成痛觉高敏。,因此新生儿腹痛对其今后神经系统有重要,影响,应予以高度重视。,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,腹痛的确认,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,腹痛的确认,小儿腹痛,(,疼痛,),客观存在，对于无法表述之患儿,可依据其,行为表现,和,生理指标变化,程度进行评估,小儿面部表情与疼痛程度相关,表现为,:,皱眉、挤眼、鼻孔膨大、,噘嘴、口角歪斜和下颌颤动,(,面部表情,9,种差别量表法,),婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的,“,哭声,”,不同,儿科医师对以上表现均较熟悉,但缺乏量化评估依据,;,幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力,但准确性差,评估时仍需慎重。,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,面部表情,9,种差别量表法,学龄期儿童表述腹痛较为准确,随着年龄的增长,疼痛的局限化趋于明显,可采用的评估方法有,“,小儿视觉模拟评分法,”,(VAS,法,),、,“,OPS,”,(objective pain scale),评分法。,评估疼痛的各种方法均要求连续性、客观性、科学性,严防主观的暗示或粗暴对待患儿。,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,腹痛的确认,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,个别学龄期,“,患儿,”,应谨慎除外,“,伪病,”,曾被称之为,“,拒学性腹痛,”,属小儿心理障碍范畴,其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处,且富于戏剧性色彩。,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,腹痛的确认,确认腹痛的存在,是临床思维的首要程序,部分病例遇到困难,多数患儿能,“,一步到位,”,确认。,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜淋巴结炎、出血性坏死性小肠结肠炎、溃疡性结肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、腹膜炎、泌尿系感染,消化道梗阻、腹内脏器扭转,出血、穿孔、损伤、空腔脏器破裂,腹外疾患及全身性疾病,通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,小儿腹痛临床特点，临床医师必须了如指掌，方能结合必要的辅助检查，争取在较短时间内予以确诊。,疑难病例需住院严密观察方能明确诊断，切忌武断、简单处理而终结诊疗过程。,及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏解剖位置异常,(,如异位阑尾、内脏扭转,),、腹痛程度判断困难以及药物,(,镇静止痛药、激素、抗生素,),对症状影响,使症状、体征不典型而造成不恰当的诊断、治疗,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,内外之分 极其重要,内科性疾病在不同病期可向外科性疾病转化，如过敏性紫癜可致严重腹痛，早期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致，不需手术，但晚期病例可并发肠套叠、肠穿孔，则需手术治疗,急性阑尾炎,胃十二指肠溃疡穿孔,急性胆道疾病（炎症及结石）。,急性胰腺炎,肠梗阻,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,常见的外科急腹症,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,注意鉴别器质性疾病与功能性疾病同时并存,如肠蛔虫症时因虫体刺激可引起肠痉挛致阵发性腹痛，但亦可因蛔虫成团而阻塞肠腔出现肠梗阻，此时需小儿内、外科医师共同观察处理,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,诊断功能性再发性腹痛应谨慎，其重要性有关资料已反复论证。诊断功能性再发性腹痛合并心理障碍因素时，必须有客观的心理测试检查，无器质病变并非心理障碍的诊断依据,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,小儿排便紊乱,(,包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留,),、功能性消化不良,非特异性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛。,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,近年对以腹痛为主要表现的上消化道疾病与,Hp,感染的关系曾进行广泛讨论，应用胃镜钳取胃窦部粘膜行病理学及,Hp,检测,病变检出率接近,100%,，,Hp,平均感染率,38.8%,，并随年龄增长而增加。说明,Hp,感染为小儿腹痛之重要原因之一。给予适当处理，治疗后腹痛获缓解或痊愈，值得重视,掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂，涉及消化、循环、神经、泌尿、生殖等多个系统疾病共,20,余种，说明器质性疾患为引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因。因此遇有非典型临床表现之病例应全面考虑，系统回顾、逐一排除少见情况,确定病变部位与性质,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,腹内脏器与皮肤感觉有一定的感应区,可协助确定病变部位。但由于小儿年龄特点及病因、病程、病期不同,其准确性较差,仅供临床判断时参考。如急性阑尾炎早期腹痛部位常在脐部、下叶肺炎所致之感应痛在右上腹。,腹痛症状分析需注意,部位,:,功能性,-,脐部非放射性疼痛,器质性,-,偏离腹中线,性质,:,功能性,-,持续性钝痛或隐痛,轻重,:,功能性,-,轻、中度 器质性,-,剧烈,特点,:,功能性,-,发作性,器质性,-,持续性,(,特别是睡眠中痛醒者,),全身状况,:,功能性,-,良好,器质性,-,影响精神、睡眠及食欲,发热,确定病变部位与性质,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,体格检查,对腹痛患儿应进行全面体检，以避免遗漏腹部以外的病灶，特别是大叶性肺炎、泌尿系结石、心包炎、带状疱疹、过敏性紫癜、溶血性贫血及血友病等。,应注意患儿精神、表情、面色及体位。,对婴幼儿患儿应注意机体应激性过高的特点，局部病变刺激可引起较剧烈的全身反应，以致掩盖局部病变的症状、体征，如婴儿阑尾炎可迅速引起高热等症状，以致常忽略腹痛。,确定病变部位与性质,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,腹部检查,仍按望、触、叩、听顺序,但鉴于各年龄组小儿及患儿合作程度不一,可灵活掌握,;,尽可能查明阳性和阴性体征,对明确诊断有决定意义,;,触诊为关键,以查明压痛、反跳痛及触摸肿物为主,手法轻柔不应增加患儿痛苦,先从不痛之部位开始检查,并按浅、中、深的层次触摸。,触诊同时可与患儿交谈,使其转移注意力,并察看面部表情,判断患儿对触诊的反应。,女性患儿应注意卵巢囊肿破裂、扭转及输卵管炎可能被误诊为阑尾炎。,确定病变部位与性质,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,直肠指检,为体检之最后必行步骤,注意,:,直肠内有无压痛、肿块、粪块,;,指套有无粘附血液、粘液及脓液,特别对消化道出血,(,如肠套叠、肠重复畸形及出血性坏死性肠炎,),有重要意义。,确定病变部位与性质,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,血尿粪常规检查必不可少,X,线腹部平片、钡剂造影应根据病情选择。,腹部,B,型超声检查可发现腹部肿物、积液及其它异常情况。为常规检查项目。,CT,、,MRI,、数字减影、选择性血管造影等检查,可依据需要进行。,腹腔穿刺、腹腔灌洗检查,对腹膜炎、腹部外伤患儿,其它检查不能确诊时可选择。,辅助检查,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,胃镜、结肠镜、胆道镜及腹腔镜检查,对胃炎、消化性溃疡、消化道出血、炎性肠病、胆道畸形等疾患应分别列为常规检查项目。,胃肠动力学检查,:,小儿胃肠动力障碍性疾病,(,如胃轻瘫、假性肠梗阻、功能性便秘等,),亦可致腹痛,应进行胃排空、消化道测压、胃肠电图检查予以确定。,辅助检查,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,依据,病史、查体及辅助检查结果,进行,全面思考,确定拟诊范围及初步诊断,并予以初步处理,再继续,严密观察,症状、体征变化及辅助检查的,动态结果,，为小儿腹痛诊断思维程序的全过程,建议的诊断思维程序,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,此外，对特殊病例有针对性随访观察十分必要，不但可以及时修正诊断和更改治疗方案，而且对预后有积极意义，并可不断总结经验，指导今后的临床诊断，提高水平。,温 州 医 学 院 育 英 儿 童 医 院,yuying Childrens Hospital of WMC,综上所述，诊断小儿腹痛应具备解剖学、生理学、病理生理学、病原学及胃肠动力学基础知识，方能综合临床及辅助检查提供之诊断依据，结合小儿年龄特点作出正确判断，准确诊断小儿腹痛的病因，予以适当治疗并进行必要的随访，使患儿获得痊愈。,儿童需要你的呵护,谢谢,