医学课件甲状腺功能低下的麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例简介,臂丛+全麻,病名,甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)：,在成年人又称粘液水肿、(Mywedema)以胚胎期起病者称克汀病(Critinism)或呆小病。,麻醉管理所面临的主要问题,机体代谢功能降低,心、肺、脑、肝、肾、肾上腺等重要器官功能减退,甲减性心脏病,常合并肥胖、高脂血症、高血压、冠心病。,呼吸功能受损、缺氧及可能存在气管插管困难,甲状腺功能减退性昏迷,病理与临床 1,本病是由于各种原因致甲状腺激素合成或分泌不足、机体代谢功能降低的临床综合病征。甲状腺功能减退症的病因有：,(1)甲状腺本身病变(又称原发性甲减)，临床最多见。,(2)垂体病变(又称继发性甲减)。,(3)下丘脑病变(又称第三性甲减)。,(4)外周组织对甲状腺素抵抗或血液中有大量的甲状腺素抗体存在。,病理与临床2,主要病理改变为,粘液水肿,，各组织间隙内(如：皮肤、心肌、脑组织、骨骼肌等)含有大量的粘液性物质。它是由于,酸性粘多糖,分解减慢所致，可引起器官、组织受损与功能障碍。,病理与临床3,主要临床表现为,各组织,器官功能减退、代谢减慢及粘液性水肿：,(1)一般状况及头面部：,易疲劳,，怕冷，体温偏低，,表情淡漠、,面色苍白，颜面虚肿，皮肤干燥而增厚，毛发稀少。,舌大、声门水肿,。,(2)神经系统：记忆减退，,嗜睡,，,反应迟钝,，后期可有痴呆、幻觉、木僵，甚至昏睡。四肢感觉异常、,腱反射迟钝,。,(3)心血管系统：,心动过缓,，心输出量降低，,心包积液,，心脏普大，心音减弱。此类患者常合并,高脂血症、高血压、冠心病,。,(4)消化系统：便秘、,腹胀、厌食,、严重时出现,麻痹性肠梗阻,。因胃酸缺乏，维生素Bl2 吸收失常，导致,恶性贫血,、缺铁性贫血。,(5)呼吸系统：呼吸肌功能障碍，肺毛细血管基底膜增厚，,影响气体交换,，,肺泡通气减少,，缺氧。粘液水肿使,上呼吸道,(口、舌、鼻、,咽、喉头,),水肿,。,(6)肾脏：肾小球与肾小管基膜增厚，,肾小球滤过率降低,，肾血流量减少，,水钠潴留，低钠、低张尿,。,(7)运动系统：肌痛，肌张力减弱，,肌肉松弛，关节强直,，骨质疏松。,病理与临床4,实验室检查：,血T3、T4下降，非下丘脑与垂体性甲减时TSH升高。,病理与临床5,治疗：,主要为甲状腺素替代治疗。常用甲状腺制剂有：从家畜甲状腺中提取的甲状腺片，合成甲状腺素有：L-型甲状腺素钠片(L-T4钠片)、L-型三碘甲腺原氨酸(L-T3钠片)。,麻醉管理1,甲状腺功能减退本身不需要手术治疗，但患者合并其它外科疾病常需要手术治疗。术前应重点对心脏、呼吸及其它重要器官的功能进行仔细的检查与评估：,(1),甲状腺功能减退性心脏病：是指甲减患者伴有,心肌受损或心包积液,。其原因尚不十分清楚，可能与,心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关,。临床表现为,心包积液,、心脏扩大、心输出量减少、心电图示传导异常及,肢体导联低电压,。甲状腺素替代治疗有效，但要注意本病患者常合并高血压和冠心病，用L-T3钠片治疗时易诱发,高血压与心绞痛,，应改用作用较为温和的L-T4钠片。术前有心绞痛者及高血压者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及-受体阻滞剂等积极治疗，改善后方可行择期手术。心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术。,(2),甲减患者常合并不同程度的,呼吸功能障碍,，缺氧与二氧化碳蓄积。术前应进行包括肺功能测定、动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估，术后应作好,呼吸机治疗的准备,。尤其是应重点注意以下几点：,A口腔、舌及咽部组织粘液水肿可致,上呼吸道狭窄及气管插困难,。必要时此类患者应在清醒下气管插管或采用纤维支气管镜引导下插管。,B胃排空障碍、,麻痹性肠梗阻,者要注意呕吐误吸。,C肿大的甲状腺可,压迫气管,(见“甲状腺功能亢进症)。,D文献报道，此类患者常合并不同程度的,睡眠呼吸暂停综合征,(SAS)。其原因除上呼吸道粘液水肿外，还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。,E大量,胸腔积液,者，术前应行胸腔穿刺抽液。,F控制肺部感染。,(3),明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如：,桥本氏甲状腺炎,是甲减的主要原因，要注意是否合并其它,自身免疫性疾病,。,下丘脑及垂体病变,者要注意是否合并,肾上腺皮质功能不全。,(4),纠正,贫血,，控制,感染,，纠正,低血糖,、,电解质紊乱,和,酸碱失衡,等。,麻醉管理2,麻醉前应,了解,所服用的甲状腺制剂及,服药过程,、,用量,，同时应,测定血T4、T3及TSH浓度,：,(1)一般情况下，轻度甲减、无症状者，尚不至于引起严重的麻醉问题。但中至重度患者，若未进行系统的甲状腺素替代治疗，围术期易发生,甲状腺功能减退性昏迷,。原则上择期手术时应待甲减症状消失，血T4、T3及TSH浓度,恢复正常,后施行。,(2)甲状腺素制剂应,服用,至手术,当日早晨,，由于麻醉手术应激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当,增加用量,(常增加全天量的一半剂量)。,术后应尽早,口服或经胃管,给药,。(3),急诊手术,、且术前未系统治疗者，可于,术前口服,或经胃管注入,L-型三碘甲腺原氨酸,，它较L-T4钠片起效快，作用时间短。但T3制剂至少需,6,小时方可起效，紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷,静注L-T4,(后述)。,(4)由于,过量服用,甲状腺制剂可引起,心肌缺血,、,高血压,等异常反应，尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加，术前应根据患者情况选择适当用量，,切忌,盲目增加用量。,麻醉管理3,本病患者常,合并,不同程度的,肾上腺皮质功能不全,，围术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松l00200mg。此外，下丘脑-垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素35日后方可给与甲状腺素替代治疗，否则可,诱发肾上腺皮质危象,。,麻醉管理4,本病,无特殊禁忌的,麻醉,药,，但由于患者全身组织器官功能减退，小剂量麻醉药可引起严重的呼吸循环抑制，应适当减少麻醉剂用量。术前应,慎用,镇静药或,仅用,抗胆碱药。,麻醉管理5,由于心输出量、循环血容量减少，压力感受器反射受损，,-受体敏感性下降,及受体数量减少等，在麻醉期间可出现严重的,循环抑制,。术中应,加强监测,，除常规监测项目(BP、ECG、T、Sp02、PET C02等)外，必要时应监测CVP、PCWP、血糖、电解质、血气。,麻醉管理6,甲状腺功能减退性昏迷,，又称粘液性水肿昏迷(myxedema coma)。它是甲减的晚期表现，是最,危急,的情况，多见于老年女性，,死亡率高,。其发病机制尚不十分清楚，可能与甲状腺素缺乏、,体内重要的酶活性受抑制,有关：,(1)常见诱因有：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用；体温过低；感染、,缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术,。,(2)临床表现为嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80的患者有,低体温,，严重者体温可低至27，,无寒颤,。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后,因呼吸循环衰竭而死亡,。因为需用,甲状腺激素治疗,，代谢增加可加重心脏负担，引起高血压与心肌缺血。故本病的诊断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的,苏醒延迟,、,低体温,时，要考虑本病的发生，并向家属仔细询问病史及作详细的全身检查，,血T3、T4浓度低时可确诊,，但耗时较长。,(3)甲减昏迷一旦发生，死亡率高达50，必须及早治疗。治疗目的是迅速,提高血中甲状腺素水平,，控制危及生命的合并症：,A甲状腺激素治疗：此类患者胃肠道粘液水肿，胃肠给药吸收不良，最好经,静脉给药，常用L-T4钠0.1 mg、L-T3 40120ug口服或静注,，,其后每68小时用药l次，直至病人清醒。,也可通过胃管给,甲状腺片4060mg，68小时l次,，好转后减量至,每日60120mg维持,。静注L-T3时易,诱发心脏病发作,，应慎用。在用甲状腺激素治疗时应行心电图监测。,B,补充肾上腺皮质激素,，常用,氢化可的松,。,首剂静滴l 00200mg,后，,每6小时给与50100mg。,C纠正低体温。主要措施除给与甲状腺激素外，还有盖,保温,毯、,提高室温,等。但要注意,快速复温,可使外周血管扩张而引起,低血压,。,D,维持循环功能稳定,。适当应用,血管活性药物及输液,，纠正低血压与休克。纠正心力衰竭与心律失常。,E改善肺通气与换气，辅助呼吸或控制呼吸，必要时可行,气管插管人工呼吸,。,F,纠正,低血糖和低血钠、酸中毒。,G,控制,感染。,谢谢光临！,