医学课件甲状腺癌的围手术期医疗护理.ppt

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版文本样式,*,*,主要内容,掌握甲状腺的解剖结构,了解甲状腺的病因、临床表现及治疗方法,掌握甲状腺癌根治手术的手术配合,掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施,甲状腺简介,甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约,20-25g,，女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺,4,枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉，即甲状腺上下动脉，所以甲状腺血供较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。,甲状腺的主要功能,甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢，一般人每日食物中约有,100-200g,无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的,1/5,。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸,（,MIT,）,和二碘酪氨酸（,DIT,）。,碘化酪氨酸通过氧化酶的作用，使,MIT,和,DIT,偶联结合成甲状腺素（,T4,），,MID,和,DIT,偶联结合成三碘甲状腺原氨酸（,T3,），合成的,T4,和,T3,分泌至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素（,T4,）在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的,T3,和无生物活性的,rT3,。脱下的碘可被重新利用。,甲状腺分左、右,两叶,，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。,峡部,有时向上伸出一,椎体叶,，可与舌骨相连。,甲状腺由两层被膜包裹着：,内层被膜叫甲状腺固有被膜；,外层被膜又叫甲状腺外科被膜,。,正常情况下不能清除,地看到或摸到甲状腺,甲状腺位置,甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，,附,有,4,个,甲状旁腺,甲状旁腺分泌甲状旁腺素，,调节体内钙的代谢，维持,血钙和血磷的平衡。如果,甲状旁腺被误伤或切除，,可表现出低钙抽搐。,甲状腺位置,甲状腺的血液供应,甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）。,甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都相互吻合，构成丰富的血管网。,甲状腺有,3,条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。,甲状腺,上动脉,（颈外动脉的分支）,甲状腺,下动脉,（锁骨下动脉的分支）,甲状腺,上,、,中,、,下静脉,甲状腺的血液供应,喉返神经,支配声带运动，来自迷走神经，,行走在气管、食管之间的沟内，并多在,甲状腺下动脉的分支间穿过若一侧损伤,可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现,呼吸困难或窒息,喉上神经,亦来自迷走神经,内支,（感觉支）,分布在喉粘膜上，若损伤后可,导致会厌反射消失，饮水呛咳,外支,（运动支）,与甲状腺上动脉贴近、同行，,支配环甲肌，使声带紧张，若,被误伤可造成环甲肌瘫痪，,使声带松弛，声调降低,甲状腺的神经,甲状腺淋巴回流,甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结,甲状腺生理,功能机制的主要调节包括：,下丘脑垂体甲状腺轴控制系统,甲状腺腺体内的自身调节系统,甲状腺的生理,甲状腺功能：合成、分泌、贮存甲状腺素,甲状腺素的生理功能：,加快细胞利用氧的效能，加速三大能量物质的分解，提高人体代谢,促进生长发育,，,对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。,提高,中枢神经系统,的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快,心率,、加强心缩力和加大,心输出量,等作用,甲状腺癌-概述,甲状腺癌,(thyroidcarcinoma),是最常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外,，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,甲状腺癌-概述,甲状腺癌占全身恶性肿瘤的,0.2%(,男性,),1%(,女性,),，占内分泌癌瘤（,ETA,）,首位,。,男性发病率,1.22.6/10,万,女性发病率,2.03.8/10,万,女性明显高于男性，,241,分化型甲状腺癌占,94,近,30,年发病率显著,上升,儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达,50%70%,发病年龄一般为,21,40,岁，以,40,岁左右中年人居多,早期诊断甲状腺癌仍有一定难度：,甲状腺微小癌（,1cm,）病人无任何症状，也触不到肿大的甲状腺，更触不到细小的甲状腺癌结节。,甲状腺乳头状癌可有很长病程，有时可达数十年而不被察觉，直至发现区域淋巴结转移才被发现而就诊。,甲状腺癌伴发甲亢时，往往只按甲亢治疗，而忽略了甲状腺癌存在的可能性。甲状腺癌伴发慢性淋巴细胞性甲状腺炎时更易漏诊，即使术中也常被忽略。,病理诊断时，甲状腺滤泡状腺癌与腺瘤的鉴别亦会存在一些困难。,甲状腺癌-概述,甲状腺癌危险人群分层,甲状腺癌-概述,甲状腺癌-病因,癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。,电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。,遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史,缺碘：早在,20,世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点,雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放,TSH,而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，,TSH,水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。,甲状腺内扩散：,甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内,扩散。,甲状腺外扩展：,突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，,如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。,淋巴结转移：,常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、,下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，,锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移,远处转移：,甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其,次为骨转移。,甲状腺癌,-,扩散与转移,甲状腺癌-分型,1,、,乳头状癌,约占成人甲状腺癌总数的,70%,，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以,21-40,岁的妇女最多见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。该病有多中心性发生倾向，且可能较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。,2,、,滤泡状癌,约占,15%,，多见于,50,岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占,10%,，因此预后不如乳头状癌。,3,、,未分化癌,约占,5%-10%,，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约,50%,便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活,3-6,个月，一年存活率仅,5%-10%,。,4,、,髓样癌,少见。发生于滤泡旁细胞,(C,细胞,),，可分泌降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状，但其生物学特性与未分化癌不同。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。,甲状腺癌-TNM分期,原发肿瘤（,T,）,T,X,无法对原发肿瘤做出估计,T,0,未发现原发肿瘤,T,1,肿瘤局限于甲状腺内，最大径,1cm,T,2,肿瘤局限于甲状腺内，,1cm,最大径,4cm,T,3,肿瘤局限于甲状腺内，最大径,4cm,T,4,肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外,区域淋巴结（,N,）指颈部和上纵隔的淋巴结。,N,X,无法对区域淋巴结情况做出估计,N,0,未发现区域淋巴结转移,N,1,区域淋巴结转移,N,1a,同侧颈部淋巴结转移,N,1b,双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移,远处转移（,M,）,MX,无法对远处转移做,出估计,M0,无远处转移,M1,有远处转移,分期,乳头状癌或滤泡状癌,（年龄,45,岁）,髓样癌,（任何年龄）,未分化癌,（任何年龄）,I,M,0,T,1,T,1,-,M,1,T,2,T,3,T,2,T,4,-,-,T,4,或,N,1,N,1,-,-,M,1,M,1,全部,甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准（表,1,）。,甲状腺髓样癌分期标准（表,1,）。,甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属,期，与年龄及肿,瘤范围无关。,表,1 AJCC,对甲状腺癌的分期,甲状腺癌-分期标准,2,.,压迫症状,。,大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经科出现声音嘶哑,。,4.颈淋巴结肿大。,最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。,1.,甲状腺肿大或结节。,为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。,3.,甲状腺功能紊乱症状：,部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。,甲状腺癌,-临床表现,不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：,（,1,）乳头状腺癌,最常见,，约占甲状腺癌的,60%,70%,，,女性,和,40,岁以下患者较多。,恶性度低,，病程,发展缓慢,，从发现肿块至就诊时间，,5,年以上者,占,31.8%,，病程最长者可达,20,年以上。肿瘤多为,单发,，原发灶可,以很小。,颈淋巴结转移灶发生率高,、出现早、范围广、发展慢、,可有,囊性变,。甲状腺乳头状腺癌,预后好,。,甲状腺癌,-临床表现,（,2,）滤泡性腺癌,本病约占甲状腺癌的,15%-20%,，可见于任何年龄，平均年龄较,乳头状腺癌高，多见于,中年女性,。,恶性程度较高,，,易发生远处,转移，以血行转移为主,，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，,多为单侧。,淋巴结转移一般较迟,发生，多为较晚期的表现。,甲状腺癌,-临床表现,（,3,）髓样癌,本病约占甲状腺癌的,5%-10%,，,较少见,，常易误诊为未分化癌。,甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程,10,天至,20,年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊,不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，,少数患者有远处转移症状。,MTC,来源于,滤泡旁细胞,（,C,细胞），能产生,降钙素,（,CT,）、前,列腺素（,PG,）、,5-,羟色胺（,5-HT,）、肠血管活性肽（,VIP,）等。,患者可有腹泻、面部潮红和多汗等,类癌综合症,或其它,内分泌失调,的表现。,甲状腺癌,-临床表现,（,4,）未分化癌,未分化癌又称间变癌，是一种,高度恶性,的肿瘤，约占甲状腺癌,的,8%,。其发病平均年龄一般在,60,岁以上。病情,进展迅速,为其最,主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、,吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时,可见甲状腺及颈部弥漫性,巨大实性肿块,，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。,颈部淋巴结转移率高,，常发生血道转移。,甲状腺癌,-临床表现,甲状腺癌-临床表现,1.,放射性,131I,或,99mTc,扫描 甲状腺癌呈冷结节，一般边缘较模糊。,2.,细胞学检查 结节用细针穿刺、抽吸、涂片，进行病理学检查。,3.,影像学检查,（,1,）,B,超：若结节呈实质性，并不规则反射，则恶性可,能较大。,（,2,）,X,线：若甲状腺部位有细小的絮状钙化影，恶性可,能较大。胸部及骨骼摄片以了解有无肺及骨转移。,4.,血清降钙素测定 放射免疫法测定血清降钙素对诊断髓样癌有帮助,辅助检查,甲状腺癌-治疗要点,1.,手术治疗,甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。,2.,内分泌治疗,甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。,3.,放射性核素治疗,对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。,禁忌症：妊娠和哺乳期患者；术后创口未愈合者；肝肾功能严重损害的患者；,WBC120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。,（2）应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。,甲状腺癌根治术-护理措施,潜在并发症：,有,呼吸困难,窒息的危险：,（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）痰液阻塞（5）双侧喉返神经损伤,护理措施,（1）按需输氧，床旁备气管切开包,。,（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因,。,（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术,。,（4）如出现声嘶、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息时，提示喉返神经损伤，即通知医生处理。,（5）床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用。,甲状腺癌根治术-护理措施,潜在并发症：音调降低、声音嘶哑或失音：,与损伤喉上神经外支与喉返神经前支有关,护理措施,（,1,）手术返室后询问病人，让病人讲话。,（,2,）做好解释工作，音调降低一般三个月后可逐渐恢复，配合理疗、针炙可促进恢复。,甲状腺癌根治术-护理措施,潜在并发症：,手足抽搐,：,与,术中误切或挫伤甲状旁腺出现低钙抽搐,有关,护理措施,（,1,）,多发生于术后1,2,天,，面部、口唇周围和手足针刺感和麻木甚至抽搐,。,（,2,）遵医嘱抽血查钙、磷以明确诊断。,（,3,）,饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，口服钙片和VitD2，每周测血钙或尿钙一次，随时调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙氯化钙1020ml，以解除痉挛,。,出院指导,饮食,指导,(1),养成良好的饮食习惯：均衡饮食；,(2),高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如瘦肉、鱼类、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；,(3),忌刺激、辛辣油炸的食物；,(4),海带及紫菜等高碘食物宜少食；,(5)禁烟禁酒,。,出院指导,伤口指导,伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。,拆线后,2,周即可洗澡；衣着应注意勿穿高领及颈部过紧的衣服，以防摩擦伤口，天气过冷外出时可使用围巾以保护伤口。,切口愈合后开始进行肩关节和颈部的功能锻炼,，可防止疤痕收缩,，,持续至出院后,3,个月。,出院指导,用药指导,告知全甲状腺切除的病人，应遵医嘱服用甲状腺制剂作替代疗法。服药期间若出现心慌、怕热等不适时，应及时到医院检查,复诊指导,教会病人自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊。,指导病人定期复诊，在术后,3,个月、,6,个月、,1,年进行复查，以后每年随诊,1,次，共,5,年，此后可每,2-3,年随诊,1,次。,