医学课件距骨骨软骨损伤诊治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,定义,距骨骨软骨损伤：距骨骨软骨损伤，合并或不合并软骨下骨损伤。,同义词：软骨骨小体、经软骨骨折骨软骨缺损、骨软骨剥脱性骨软骨炎。,病因,创伤来源（,76%,）：单次或多次的踝关节扭伤（踝关节扭伤或骨折）,非创伤来源（,24%,）：缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢因素,流行病学特点,踝关节扭伤占我国急诊就诊人群的,3%-10%,美国每天发生,27000,次踝关节扭伤,高达,50%,的踝关节扭伤会造成距骨骨软骨损伤,男性，特别是运动员，易患该病,平均患病年龄,20-30,岁,症状和体征,负重时踝关节疼痛,多见,踝关节活动受限、僵硬、发软、交锁、踝关节肿胀,稍少见,压痛点不明确，踝关节间隙可有深压痛,症状体征不典型，确诊依赖于影像学,介绍,一些机制认为是骨软骨损伤疼痛的原因：,升高的关节内的压力,内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛通,为在触诊部位增厚和炎性滑膜时可引起压痛。,经研究关节炎的疼痛和,骨内压的增高,具有相关性,Arnoldi,Lemperg,and Linderholm(1971,1975),，,高的骨内压力可以,阻断关节周围静脉的血流,。截骨术和皮质,骨开窗可以减轻骨内的压力。神经纤维分布在骨组织例如：,骨膜和骨髓。,疼痛的原因,神经纤维广泛的分布在骨组织和骨膜以及骨髓内,。纤维在骨髓,内显示了不同的密度。神经纤维通常伴随血管，显示为串珠样,结构,(Irie et al.,2002,;Mach et al.,2002,),。,局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨,囊肿内的液体压力通常,200MMHG(Anthony et al.,1990,),。,试验显示持续的液体压力达到,200MMHG,，两周的时间可以导,致大量的骨吸收,(Van der Viset al.,1998,),。,软骨受到压力，,水从基质内挤出。,疼痛的原因,疼痛的原因,疼痛的原因,受伤机制,经典理论,背屈时内翻扭伤,距骨穹隆前外侧病灶,跖屈时内翻扭伤,距骨穹隆后内侧病灶,影像诊断,平片,高达,50%-66%,的距骨骨软骨损伤在平片上仅表现为骨小梁排列不规则,可能造成,50%,的漏诊率,MRI,几乎是影像诊断的金标准,由于病灶周围反应性骨髓水肿也表现为高信号，可能高估病灶范围,HRCT,：帮助判断骨囊肿大小,Hepple MRI,分型系统,1,期：仅软骨损伤,2,期：软骨损伤合并软骨下骨骨折,3,期：分离但无移位的骨软骨块,4,期：分离且移位的骨软骨块,5,期：软骨下骨囊肿形成,Mintz MRI,（,+,关节镜）分型,0,期：正常,1,期：关节软骨面完整，但,T2,相呈高信号,2,期：关节面软骨纤维瘢痕化，未累及软骨下骨,3,期：软骨瓣状损伤或软骨下骨外露,4,期：有松动但无移位的骨软骨块,5,期：移位的骨软骨块,骨软骨损伤分级,骨软骨损伤分级,治疗策略,保守治疗,休息，保护性负重，石膏固定,适用于儿童患者中无症状或症状轻微的病灶,总体有效率大约,50%,，不同的分期有效率可能不同。,手术治疗,经典手术：微骨折，软骨移植，骨膜骨移植,可选手术：逆行钻孔减压或植骨,辅助治疗：,PRP,技术，c-BMA注射，电磁疗法等,新技术：自体软骨细胞移植，异体幼稚软骨颗粒移植等,骨软骨损伤治疗方式选择,骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间，,损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。,无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保,守治疗：休息，冰敷，减少负重。,R,est,：休息,I,cing,：冰敷,C,ompression,：加压包扎,E,levation,：抬高患肢,骨软骨损伤治疗方式选择,经典手术,1,、微骨折术,一线治疗手段,高性价比，手术操作简单，并发症发生率低,三步：切除、清创、钻孔,2,、骨软骨移植术,微骨折术发展史,开放手术，单纯切除损伤的软骨（,E,）,切除软骨后扩创处理（,EC,）,关节镜下切除、扩创、钻孔（,ECD,）。,一项系统综述纳入,32,项研究：,手术方法,成功率,E,（切除）,39,例,38%,EC,（切除,+,扩创）,141,例,78%,ECD,（切除,+,扩创,+,微钻孔）,135,例,85%,切除：所有不稳定的,软骨和坏死骨需要去除,。,扩创：任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。,钻孔,：硬化区必须进行微骨折,，钻孔，进入软骨下骨血运区。,软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区。刺激局部的新生血管形成。,骨髓细胞进入骨软骨损伤区,，纤维软骨组织形成。,微骨折术的基本理论,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,踝关节骨软骨损伤,踝关节骨软骨损伤,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,康复,关节镜清理术后，鼓励患者进行,主动的背伸和跖屈活动,前,6,周部分负重,6,周后全部负重,12,周后跑步锻炼,4-6,个月后进行常规和运动锻炼,固定,急性或亚急性软骨损伤应用,1,到,2,枚,2.0mm,拉力螺钉进行固定,（软骨损伤面积,15mm,）保守治疗无效的软骨损伤可以进行固,定治疗。,术前需要进行,CT,扫描明确损伤部位及面积，内外踝截骨术以便,暴露软骨损伤部位进行治疗。,确定软骨损伤边界，刮匙去除坏死区域和囊肿区。取髂骨填塞,缺损区。螺钉固定。,Fixation,Fixation,（内踝截骨固定）,Fixation,骨软骨移植,全麻或硬膜外麻醉下进行，止血带下操作。关节镜确定损伤部位和面积大于,10mm,的内外侧软骨损伤。,供区,对侧距骨或股骨非负重正常软骨,骨关节炎是禁忌症,内侧软骨损伤，行内踝截骨术。,骨软骨移植,骨软骨移植,康复,无截骨非负重,3,周，,截骨非负重,6,周，部分负重,3,周利于,骨愈合。积极伸屈活动。,无保护的负重,6,周后，,6,个月后恢复,运动，依靠术后评估。,自体软骨细胞移植,内踝截骨,Medial Malleolar Osteotomy,Medial Malleolar Osteotomy,HemiCAP,HemiCAP,HemiCAP,Take Home Messages,1.,距骨骨软骨损伤多被认为是一种运动损伤，它的诊治和影像学检查手段及关节镜的发展密不可分。,2.,高达,50%,的踝关节扭伤会导致距骨骨软骨损伤。,3.,青年男性，运动量大者是易感人群。,4.,症状没有特异性，如踝关节疼痛、肿胀、活动受限等。,5.MRI,是影像学诊断金标准，病灶大小及是否有软骨下骨囊肿形成影响治疗选择。,Take Home Messages,6.,儿童无症状或症状轻微的病灶可保守治疗。,7.,保守治疗中，不建议石膏外固定。,8.,关节镜下微骨折术适合于直径小于,10mm,病灶。,9.,骨软骨移植术或骨膜骨移植术适用于较大病灶或囊性变病灶。,谢谢！,