医学课件非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病理生理：,主要为冠状动脉严重狭窄和,(,或,),易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血,。,体格检查：若心肌缺血引起心功能不全时可有新出现的肺部啰音或啰音增强、第三心音,.,临床表现：典型胸骨后压榨样疼痛，可伴有,左上臂,(,双上臂或右上臂少见,),、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性,，可伴有大汗淋漓、气促等,。,心电图：,1,、,ST,段下移,2,、一过性,ST,段抬高,3,、,T,波改变,4,、病理性,Q,波,如果症状复发或诊断不明确应复查心电图（,I,，,B,）,12,导联心电图结论不确定，建议加做,V,3R,、,V,4R,、,V,79,导联心电图,(I,，,C),。,1,、无创药物或运动负荷检查以诱导缺血发作,(I,，,A),2,、超声心动图：,1),、室壁运动异常,2,）、新的丧失活力的心肌,3,）、射血分数下降,(I,，,C),3,、冠脉,CTA (II a,，,A),4,、冠脉造影,生物标志物：,1,、,cTn(1h,内获得结果，,I,，,A),2,、,CK,、,CK-MB,诊断,危险分层,缺血评分,治疗,一般治疗,适应症,推荐,论证,吸氧,动脉血氧饱和度,0,24 S,或二、三度房室传导阻滞而未置人心脏起搏器的患者。,I,B,应用,13,受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类,CCB,。,I,C,尼可地尔,用于对硝酸酯类不能耐受的,NSTE-ACS,患者。,I,C,ACEI,所有,LVEF40,的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用,ACEI,。,I,A,ARB,对,ACEI,不耐受的,LVEF40,的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用,ARB,。,I,A,抗血小板治疗,适应症,推荐,论证,阿司匹林,无禁忌证无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量,150,300 mg(,未服用过阿司匹林的患者,),并以,75,100 mg,d,的剂量长期服用。,I,A,P2Y12,受体抑制,除非有极高出血风险等禁忌证，否则无论采取何种治疗策略，一旦诊断,NSTE,ACS,，均应尽快给予,P2Y12,受体抑制剂，在阿司匹林基础上应联合应用替格瑞洛,(180 mg,负荷剂量，,90 mg,、,2,次,d,维持,),或氯吡格雷,(,负荷剂量,300,600 mg,，,75 mg,d,维持,),并维持至少,12,个月。,I,A,急性,抗凝治疗,适应症,推荐,论证,普通肝素,急性期，拟行,PCI,且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素,70-100 U,kg(,如果联合应用,GPI,，则给予,50,70U,kg,剂量,I,B,磺达肝癸钠,无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠,(2,5 mg,d,皮下注射,),的药效和安全性最好；正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行,PCI,时，建议术中一次性静脉推注普通肝素,85 U,kg,或在联合应用,GPI,时推注普通肝素,60 U,kg,。,I,B,比伐芦定,PCI,时比伐芦定,(,静脉推注,0,75 mg,kg,，然后以,1,75mgkg,一,h,。,1,术后维持,3,4 h),可作为普通肝素联合,GPI,的替代治疗。,I,A,急性期后的抗凝治疗,调脂稳定斑块,适应症,推荐,论证,他汀类药物治疗,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。,I,A,对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),仍,1,8 mmol,L,的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低,LDL,C,11 a,B,血运重建治疗,适应症,推荐,论证,侵,入,性,治,疗,PCI,在桡动脉路径经验丰富的中心，建议冠状动脉造影和,PCI,选择桡动脉路径。行,PCI,的患者，建议使用新一代,DES,。双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低,(LVEF50,),或无创性检查提示心肌缺血患者宜,CABG,或,PCI,I,A,合并心原性休克的患者，如果冠状动脉解剖条件适合,建议采取即刻,PCI,。,I,B,CABG,左主干或三支血管病变且左心室功能减,(LVEF50,),的患者,(,尤其合并糖尿病时,),，,CABG,后生存率优于,PCI,。,I,A,强化药物治疗下仍有心肌缺血而不能进行,PCI,时，可考虑,CABG,。合并心原性休克的患者，若冠状动脉解剖条件不适合,PCI,，建议行紧急,CABG,。,I,B,侵入性治疗,策略,及条件,适应症,推荐,论证,建议对具有至少,1,条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略,(2 h),I,C,建议对具有至少,1,条中危标准,(,或无创检查提示症状或缺血反复发作,),的患者选择侵人治疗策略,(72 h),。,I,A,无表,1,中任何一条危险标准和症状无反复发作的患者，建议在决定有创评估之前先行无创检查,(,首选影像学检查,),以寻找缺血证据。,I,A,一、二级预防的药物治疗,1,降脂治疗：长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。,2,降压治疗：建议舒张压目标值,90 mmHg(,糖尿病患者,85 mmHg)(I,，,A),；收缩压目,标值,140 mmHg(11 a,，,B),。,3,糖尿病患者的降糖治疗：积极治疗糖病，使糖化血红蛋白,7,(I,，,B),。一般原则是，心血管病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格。,二、生活方式改变和心脏康复,1,、改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食,(I,，,A),2,、建议,NSTE,ACS,患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估。患者每周进行,3,次或,3,次以上、每次,30 min,的规律运动。,长期治疗,