肝硬化-吴浩.ppt

单击此处编辑母版标题样式,肝 硬 化（,Cirrhosis of the Liver,）,四川大学华西医院消化内科,吴 浩,肝硬化学习掌握要点,概念,病因,、发病机理、病理学,临床表现,并发症,实验室和其它检查,治疗原则,病因处理,并发症处理,概 念（,concept,）,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。,临床主要表现为,肝功能损害,和,门脉高压,，常伴有多系统受累。,终末期患者常出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症、自发性腹膜炎等严重并发症。,病因（,Etiology,）,病毒性肝炎,乙,、丙、丁型肝炎，我国最常见,酒精,长期大量,饮酒,（乙醇,40g/d,5-10,年）国外多见,其它,胆汁淤积,自身免疫疾病,脂肪肝,药物或毒物中毒,代谢性疾病,营养障碍,循环障碍,血吸虫病,原因不明,发病机制,(Mechanism),各种损害因素,肝细胞坏死、再生,细胞外基质过量沉积,假小叶形成,肝血循环紊乱,正常肝脏组织,肝硬化肝组织,临床表现（,Clinical manifestation,）,分期,代偿期,(compensatory stage),失代偿期,(,decompensatory,stage),代偿期,症状,(,sypmtoms,),轻，缺乏特异性；,常见的有乏力、纳差等,体征,(signs),肝、脾大小正常或轻度长大，质中,化验,(lab findings),肝功正常或轻度异常,失代偿期,肝功能减退,门脉高压,肝功能减退,全身症状,乏力、消瘦、肝病面容,消化道症状,纳差、腹胀、腹泻,血液系统表现,贫血、出血倾向,内分泌紊乱,女性月经紊乱、闭经、不孕,男性乳房发育、阳萎,蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张、色素沉着、黄疸,巩膜黄染及皮肤色素沉着,乳腺发育,蜘蛛痣,Angio,spider,肝掌,Liver Palms,门脉高压（,portal,hypertention,）,脾肿大及脾功亢进,侧枝循环的建立和开放,食道胃底静脉曲张,腹壁脐周静脉曲张,痔疮形成,腹水：为漏出液,门脉小循环,(,脾胃血流区,),门脉大循环,(,肠系膜血流区,),肠系膜上,静脉,肠系膜下,静脉,胃网膜左,静脉,胃短,静脉,贲门附近,静脉,血,胃体底,静脉,血,胃左,静脉,脾,静脉,门,脉,系,统,正常门脉系统血液循环,RPH,发生率,肝 内 型,门脉高压症,肝 前 型,肝 后 型,胰源性门脉高压症,肝外型门脉高压症,左侧门脉高压症,10%,90%,5%,80-90%,食管轻度静脉曲张,食管重度静脉曲张,食 管 静 脉 曲 张,(esophageal,varices,),胃 底 静 脉 曲 张,单纯食管静脉曲张,(EV),胃静脉曲张,GOV-1,型,胃静脉曲张,GOV-2,型,胃静脉曲张,IGV-1,型,胃静脉曲张,IGV-2,型,门脉高压性胃病：黏膜肿胀呈蛇皮样外观,肝硬化腹水、脐疝,腹水形成的机制,门脉压力,300mmH,2,O,血浆白蛋白,肝淋巴液生成,继发性醛固酮,分泌,有效血容量,并 发 症,(Complications),上消化道出血,(UGIB),原因,食道胃底静脉曲张破裂,门脉高压胃粘膜病变,消化性溃疡,胃癌,表现,呕血、黑便,血容量不足的表现,感染自发性腹膜炎,(SBP),定义,肝硬化病人无腹腔脏器穿孔的腹膜急性炎症；致病菌多为,G-,杆菌,临床表现,腹痛、腹胀、发烧、腹水迅速增加；,轻重不等的腹膜炎体征；,腹水性质多介于渗、漏出液之间。,肝肾综合征,(hepatic renal syndrome),指肝硬化失代偿期出现大量腹水时，因有效循环血量不足及肾内血液重分布等因素，导致自发性少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠，而肾实质无重要病理改变的综合征,可能的原因：,交感神经兴奋性,肾素,-,血管紧张素系统活性,前列腺素合成,内毒素血症,白三烯产生,肝肺综合征（,hepatopulmonary,syndrome,）,指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征,因血管活性物质增加，肺内血管扩张，肺动静脉分流，造成通气,/,血流比例失调所致,临床上表现为呼吸困难和低氧血症,原发性肝癌,(HCC),疑诊,肝脏进行性长大；,腹水迅速,或为血性；,持续性肝区疼痛；,血浆,AFP,浓度持续升高；,症状、体征和实验室检查,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症,低钾、低氯血症、代谢性碱中毒,肝性脑病 （,hepatic encephalopathy,）,实验室和其它检查,血常规,Hb,、,WBC,、,Plt,下降,肝功能,A,降低、,G,增高、,A/G,倒置，,ALT,、,AST,、,PT,延长,腹水：漏出液,影像学,钡餐、,B,超、,CT,、,MRI,内镜,食道、胃底静脉曲张,肝穿活检：假小叶形成,肝硬化的诊治程序,明确诊断,判断病情,祛除病因,维护肝功能,治疗并发症,肝移植,治 疗,(Treatment),病因治疗,一般治疗,药物治疗,并发症的治疗,肝移植,祛除病因,因为肝纤维化是由肝坏死及炎症决定的，所以，必须祛除病因，改善坏死及炎症,慢性乙肝、丙肝引起的肝硬化，应给予,恰当,治疗,酒精性肝硬化，戒酒是治疗的关键,自身免疫性肝炎引起的肝硬化，可试用激素治疗,原发性胆汁性肝硬化，熊去氧胆酸有肯定疗效。,一 般 治 疗,休息：,饮食：高热、高蛋白、高维生素且易消化的食物。,支持治疗,药物治疗,目前尚无一种药物真正具有护肝作用，几乎所有的药物均要经肝脏代谢，因此在无症状的肝硬化患者，正确的策略是,“,不乱用药，少用药，只用必要的药,”,并发症的治疗,门脉高压症的治疗,腹水的治疗,限制水、钠的摄入，是治疗的,基石,。腹水积聚的速率直接与钠潴留量相关,利尿剂：可用安体舒通、速尿、双克等，利尿治疗以每天体重减轻,0.5kg,为宜,顽固性腹水的治疗,钠摄入过量、合并有其它疾病如腹膜炎、胃肠道出血、中毒等,提高血浆渗透压（补充白蛋白、血浆）,腹穿放液加补充蛋白,：每放液,1L,补充,5-8g,白蛋白？,腹水浓缩回输,腹腔,-,颈静脉引流（,Le-,Veen,引流）,颈静脉肝内门体分流（,TIPS,）,脾肿大及脾亢,脾切除？（,手术治疗）脾栓塞（介入治疗）,食道胃底静脉曲张出血,药物 双囊三腔管压迫 内镜 手术治疗,TIPS,食道下端胃底静脉曲张出血的治疗,内科治疗：,垂体后叶素、生长抑素、心得安、心痛定等,机械压迫：,双囊三腔管压迫止血,内镜治疗：,硬化剂、黏合剂、圈套结扎,外科手术：,分流术、断流术,介入治疗：,TIPS,Balloon,tamponade,is an effective temporary method,for patients in whom endoscopic therapy has failed.,双囊三腔管,置管前、后护理,插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用,协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至,65cm,时抽取胃液，检查管端确在胃内,先向胃囊注气约,250,300ml,，,压力约,50mmHg(6,7kPa),并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉,向食管囊注气约,100ml,至压力约,40mmHg(5,3kPa),并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉,管外端以绷带连接,o,5kg,沙袋，经牵引架作持续牵引,(,如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气,置管后护理,拔管护理,双囊三腔管,食管静脉曲张破裂出血,食管曲张静脉套扎术,内镜下注射组织胶治疗,内镜下注射组织胶治疗,食 管 静 脉 曲 张,(esophageal,varices,),食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张套扎术,华西 消化,经颈内静脉肝内门腔分流术（,TIPS,）,是在肝静脉及肝内门静脉之间建立分流道，内覆盖金属支架，通过分流部分门脉血液，达到降低门脉压力的作用。,TIPS,TIPS,治疗门脉高压，分流加断流,术前,术后,外科手术治疗门脉高压,自发性腹膜炎,早期、足量、联合使用抗生素,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,15%,的肝硬化患者可发生,SBP,；,大肠杆菌为最常见的病原体；,确诊后及时给予抗生素（头孢三代）；,目前有主张对于严重的肝硬化腹水患者应用抗生素作选择性肠道去污染，可有效地减少,SBP,的发生。,肝 性 脑 病,原发性肝癌,手术为主的综合治疗,肝肾综合征,消除诱因、避免使用损害肾脏的药物,控制入量,提高血容量、改善肾血流状况,试用特利加压素联合白蛋白、血浆等,避免强烈利尿等,肝 移 植,liver transplantation,总结,悲哀的疾病,治疗的理念改变：治疗时机应该提前,轻微型肝性脑病,急性肾功能损害、肝肾综合征,肝硬化的抗凝治疗,有许多未知地方需要探索、有挑战就有机会，你可能就是下一个成功者,预期结果,营养素的摄入量增加，营养状态有改善；,腹水和肢体水肿减轻；,活动能力和生活自理能力增强；,愿意述说其心理感受，配合治疗的信心增加；,能说出常见并发症发生的诱因和描述其表现及处理措施。,肝 性 脑 病,四川大学华西医院消化内科,吴浩,目的要求,一、掌握肝性脑病的病因，发病原理和方法,二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别,诊断,定 义,肝性脑病,（,Hepatic Encephalopathy HE),过去称肝昏迷（,hepatic coma,）,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,【,发 病 机 制,】,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。,一、,氨中毒学说,二、,氨基丁酸苯二氮卓,(GABA/BZ),复合体学说,三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同作用,四、假神经递质学说,五、氨基酸代谢不平衡学说,一,.,氨中毒学说,(,一,),氨的形成和代谢,氨的形成,:,血氨主要来自,肠道,、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。,氨的代谢,:,机体清除血氨的主要途径为：,1.,尿素合成,，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素,2.,脑、肝、肾,等组织在三磷腺苷,(ATP),的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺,3.,肾,是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以,NH,4,+,形式排出大量的氨,4.,血氨过高时可从,肺,部呼出少量,（二）肝性脑病时血氨增高的原因,1.,摄入过多的含氮食物,(,高蛋白饮食,),或,药物,2.,低钾性碱中毒,:,低钾促使,NH,3,透过血脑屏障,进入细胞产生毒害,3,低血容量,与,缺氧,:,消化道出血、大量放腹,水、利尿,4,便 秘,5,感 染,6,低血糖,7,其 他,：镇静、催眠剂、麻醉、,手术等,脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是,干扰脑的能量代谢,干扰三羧酸循环，使大脑细胞能量供应不足,增加脑对中性氨基酸的摄取，对脑细胞功能抑制,NH3,升高，谷氨酰胺合成增加，细胞内渗透剂，脑水肿,干扰神经电活动,（三）氨对中枢神系统的毒性作用,:,二,.,氨基丁酸苯二氮卓,（,GABA/BZ,）,复合体学说,GABA,是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时,可绕过肝脏进入体循环。,近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现,GABA,血浓度增高,血脑屏障的通透性也增高。,大脑突触后神经元的,GABA,受体显著增多,这种受体不仅能与,GABA,结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓类（,Benzodiazepines,BZs,）,结合，故称为,GABA/BZ,复合体。,上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进,氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制。,肝硬化患者体内存在内源性或天然的,BZ,样物质。肝性脑病患者的血浆,GABA,浓度与脑病程度平行。,脑病是由于抑制性,GABA/BZ,受体增多所致。,三,.,胺、硫醇和短链脂肪酸的同毒性作用,甲基硫醇,是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇极及其衍变的,二甲基亚砜,，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷,在严重肝病患者中,甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显,短链脂肪酸,:,（主要是,戊酸、己酸和辛酸,）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，它能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高,胺、硫醇和短链脂肪酸,对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。,四,.,假神经递质学说,神经冲动的传导是通过递质的,.,兴奋性神经递质有,儿茶酚胺,中的,多巴胺和去甲肾上腺素,，,乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等；,抑制性神经递质只在脑内形成,食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪氨和苯乙胺。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经,羟化酶的作用分别形成,鱆胺（,羟酪氨）和苯乙醇胺,鱆胺（,羟酪氨）和苯乙醇胺,.,二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为,假神经递质,。,当假神经递质被神经细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，即可出现意识障碍与昏迷。,五,.,氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化失代偿患者血浆内：,芳香族氨基酸,（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨,酸）增多,支链氨基酸,(,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,),减,少,上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质、诱发昏迷,病 理,急性,:,脑水肿,慢性,:,大脑,小脑灰质及皮质下组织的原浆星,形细胞肥大和增多,一期（前驱期）,轻度性格改变,和,行为失常,如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺,可有扑翼样震颤,脑电图多数正常,【,临 床 表 现,】,二期（昏迷前期）,以,意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常,三期（昏睡期）,以,昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续,或加重,大部分时间患者呈昏睡状态，但可,以唤醒,扑翼样震颤仍可引出,锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形,四期（昏迷）,神志完全丧失,，不能唤醒,脑电图明显异常,【,实验室和其他检查,】,一、,血氨，正常人空腹静脉血氨,:,40-70g/dl,二、脑电图检查,高幅波,4,7,次,/,分,三、诱发电位,四、心理智能测验,【,诊 断,】,严重肝病（或）广泛门体侧支循环,精神紊乱、昏睡或昏迷,肝性脑病的诱因,明显肝功能损害或血氨增高,扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考,价值,【,鉴 别 诊 断,】,糖尿病,低血糖,尿毒症,昏迷前期,：精神病,昏 迷 期,：,脑血管意外,镇静剂过量,【,治 疗,】,肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合措施,一、消除诱因,：,药物、感染、出血、电解质紊乱,二、,减少场内毒物的生成和吸收：,（一）,饮 食,：禁食蛋白质、补充足够热,量、静滴,10-25%GS,、,氨基酸、白蛋白、,脂肪乳,（二）,灌肠或导泻,:,盐水或弱酸液灌肠,25%MgSO,3,导泻。,（三）,抑制细菌生长,：,新霉素,2-4g/d,甲硝唑,0.8g/d,利福昔明,1.2g/d,乳果糖,30-60/d(,分三次）,乳梨醇,30-40g (,分三次）,三、促进有毒物质的代谢清楚，纠正氨基酸代谢的紊乱,（一）降氨药物,谷氨酸钠：,6.3g/20mlx4,支,1-2/d vi,谷氨酸钾,:5.75g/20mlx4,支,1-2/d vi,精 氨 酸,:10-20g/d vi,苯甲酸钠,:5g bid,鸟氨酸,-,酮戊二酸和鸟氨,酸门冬氨酸,:20g/d vi,(,二,),支链氨基酸,(,亮、异亮、缬氨酸,),(,三,)GABA/BZ,复合受体拮抗药,(,氟马西平,0.5,1mg vi),四 人工肝,（分子吸附、血流灌洗、血透析）,五 肝移植,:,全肝移植、部分肝移植、肝细胞 移植,其他对症治疗,1,纠正水、电解质和酸碱平衡,2,保护脑细胞功能,3,保持呼吸道通畅,4,防治脑水肿,【,预 后,】,良好,：诱因明确、能去除者（出血、缺钾,、,感染）、肝功能良好者,不良,：腹水、黄疸、出血倾向,最差,：暴发性肝性脑病,【,预 防,】,预治肝病、诱因、早期诊断、治疗,思 考 题,1.,肝性脑病的主要发病机制是什么？,2.,肝性脑病的主要诱因有哪些，临床上如何,防止其发生？,谢谢聆听,