小儿高血压【可编辑的PPT文档】.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小 儿 高 血 压,山东省立医院儿科 马沛然,小儿高血压在并非少见，由于高血压症状差别悬殊，婴幼儿又不善于表达，特异体征少，婴幼儿上臂短，且不容易配合，正确测量血压困难，因此高血压常不易及时发现。,高血压是一种临床表现。可以分为原发性和继发性。引起继发性高血压的原发病很多，有些高血压的原发病不易明确。而不明确原发病，高血压就不能治愈。因此，高血压的诊断中重要的是明确是原发性高血压还是继发性高血压，对继发性高血压要明确继发于什么病，这样才能有正确的治疗方向。,诊断思路点拨,一、正确测量血压,根据被测儿童手臂长短和粗细选择合适的袖带，即袖带的气囊应环绕上臂周长的,80,100%,，宽度为上臂长度的,40%,。测量时手臂和心脏保持同一水平。儿童常取坐位，婴幼儿取仰卧位在测量血压前一般建议卧位或坐位保持,3min,，站立则保持,1min,。不论采用何种姿势，测量血压时手臂必须得到支撑，尤其是肘部，否则收缩压可因等长运动而升高,10%,左右。虽然,1990,年美国第二届儿童血压控制专题工作组会议推荐在儿童的右臂测量血压，但实除工作中应同时测量二测手臂，近年来多普勒测压计和动态血压监板仪得到广泛的应用，可早期识别血压异常和血压的动态变化。,二、小儿高血压判定标准,成人高血压的定义是：在未服用降压药和安静情况下血压持续超过,140/90mmHg,。由于受到年龄、性别、身高、体重、种族等因素的影响，小儿高血压的判断标准较复杂。,目前采用三种方法，作为儿童高血压的判定标准，（,1,）学龄前儿童血压,110/70mmHg,，学龄儿童血压,120/80mmHg,（,2,）按,londe,建议，收缩期血压及舒张期血压大于该年龄性别的第,95,百分位（,95th,）；（,3,）超过谁年龄同性别平均值以上,2,个标准差。,小儿高血压判定标准,在,1996,年美国第二届儿童高血压控制专题工作组会议上，经过,1987,年第二届国际心脏、肺、血液协会发布的,7000,多个以年龄和性别为基础的,1,17,岁正常儿童所获得的血压标准，作了新的分析后认为：临床医生可将儿童血压分为：正常血压、临界血压和高血压。正常血压：包括收缩压和舒张压小于同年龄、同性别及同身高儿童血压的,90,的百分位；临界高血压处于,90,95,的百分位；高血压为等于或高于,95,百分位。目前国内外多采用百分位法作为儿童高血压的诊断标准。,三、小儿高血压常见吗？,很多儿科医生误认为小儿高血压少见，再加上小儿前臂数短，婴幼儿测血压（,BP,）时不配合，因此有病时，往往不测,BP,，把高血压漏诊了。实际上小儿高血压并不少见。,国内外资料显示，儿童高血压总体发病率为,1%,2.3%,。不同地区，不同民族高血压发病率有显著差别。王英对云南建水县,1185,名,3-6,岁儿童检查结果为高血压（以,BP120/80mmHg,为高血压）发生率为,5.8%,。张卫平对新疆,4379,名不同民族学龄儿童调查，高血压患病率：哈萨克和维吾尔族明显高于回族与汉族。这可能与生活习惯不同有关（,2,）。,总的来说，小儿高血压并不少见，随着人民的生活水平提高，饮食营养状况改变，肥胖儿童增多，高血压患病率还待进一步增高。,四、小儿高血压的病因,小儿高血压不但要诊断是否有高血压，更重要的是诊断出高血压的病因，这样才能正确的治疗。,小儿高血压其病因分为：原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压患病率均为,0.5%-2%,。由于原发性高血压发病缓慢，血压仅为轻度升高，症状轻微，来临床诊治的比较少，继发性高血压起病急，血压升高程度较大，症状重，还有原发病症状，因此来临床诊治的多。,四、小儿高血压的病因,小儿继发性高血压常见病因如下，下述疾病只有部分患儿有高血压，并非每个患儿都有高血压。,肾脏疾病,肾血管疾病,心血管疾病,内分泌疾病,中枢神经系统疾病,其他,四、小儿高血压的病因,(,一,),肾脏疾病,1.,常见的疾病：急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾病、慢性肾盂肾炎等。,2.,少见疾病：肾功能衰竭、先天性多囊肾、肾盂积水、溶血性尿毒综合征，急进性肾炎、结缔组织病肾损害（如系统性红斑痕疮、肺出血肾炎综合症）、维生素,D,中毒、肾肿瘤、肾移植后等。,四、小儿高血压的病因,(,二,),肾血管疾病,1.,常见疾病：肾动脉狭窄（单纯的或继发于大动脉炎）等。,2.,少见疾病：肾动脉炎、肾静脉炎、肾动脉钙化等。,四、小儿高血压的病因,(,三,),心血管疾病,1.,常见疾病：动脉导管未闭等。,2.,少见疾病：主动脉缩窄、主动脉瓣闭锁不全、心脏移植后、心脏病外科手术后。,四、小儿高血压的病因,(,四,),内分泌疾病,1.,常见疾病 长期使用糖皮质激素。,2.,少见疾病 嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，库欣综合症，肾上腺性腺综合症，先天性肾上腺皮质增生症（如,11,羟化酶缺乏症，,17,羟化酶缺乏症）、糖尿病、肾上腺腺瘤，肾上腺恶性肿瘤。,四、小儿高血压的病因,（五）中枢神经系统疾病,1.,常见疾病：脑水肿,2.,少见疾病：脑肿瘤、脑炎，颅内出血等,四、小儿高血压的病因,(,六,),其他 肥胖 高血钙、重金属中毒等。,五、小儿继发性高血压,症状,体征,化验检查,器械检查,症状,根据高血压的程度和发展的速度、症状轻重悬殊，轻的无任何症状，重的有头疼，头晕、呕吐、视物不清、惊厥、半昏迷、深昏迷等以及引起高血压原发病的症状。,体征,量四肢血压以及脉压差大小，注意脐左上方深压是否有血管杂音，心脏是否有杂音，,A2,是否亢进，股动脉是否有枪击音。注意眼底是否有动脉痉挛，视网膜出血。视乳头水肿以及引起高血压原发病的体征。酚托拉明试验阳性有助于嗜铬细胞瘤的诊断。,化验检查,尿液检查,尿常规、尿比重、尿细菌培养、,24,小时尿蛋白定量，尿儿茶酚胺定量、,17,酮皮质醇、,17,羟皮质醇等。,血液检查,血沉、,C,反应蛋白、抗核抗体、肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、香草苦杏仁酸（,VMA,）、血糖、血钾、血钠、血氯、胆固醇、甘油三脂、皮质醇、尿素氮、肝酐、尿酸等。,器械检查,心电图、超声心动图，观察是否有心脏肥大，如已有左室肥大表示高血压时间较长。,X,线检查 胸部,X,线 以显示心脏大小，通过肾盂造影以显示肾脏解剖与功能。股主动脉与肾动脉造影以显示是否有大动脉炎和肾动脉狭窄。,肾单光子断层扫描以显示肾脏解剖与功能。,CT,或,MRI,：以检查肾脏大小以及是否有嗜铬细胞瘤。,六、哪些问题有助于高血压原发病的鉴别诊断？,（一）同时存在的症状和体征：对鉴别不同病因有重要意义。如出现满月脸、低血钠、高血钾考虑为库欣综合征；如合并交感神经功能亢进症状（如心率快、出汗多等）考虑为嗜铬细胞瘤。,六、哪些问题有助于高血压原发病的鉴别诊断？,(,二,),血压升高的程度和脉压差是否增大 血压升高严重者常见于嗜铬细胞瘤，肾动脉狭窄等；血压升高较轻者常见于动脉导管未闭，主动脉瓣闭锁不全、甲状腺功能亢进、小儿肥胖、原发性高血压等。脉压差增大者常见于动脉导管未闭、主动脉瓣闭锁不全、甲状腺功能亢进等。,六、哪些问题有助于高血压原发病的鉴别诊断？,（三）年龄与原发病的关系：,新生儿时期常见有颅内出血、缺氧缺血性脑病、肾血管病变等。,新生儿至,2,岁常见有肾血管病变、肾脏疾病（多囊肾、肾盂肾炎、肾母细胞瘤）动脉导管未闭、神经母细胞瘤等。,2,8,岁常见有急性肾炎、慢性肾炎、肾血管病、动脉导管未闭等。,8,岁以上常见的有急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾病、肾盂肾炎、原发性高血、大动脉炎、主动脉缩窄（成人型）、结缔组织病引起的肾损害，小儿肥胖等。,六、哪些问题有助于高血压原发病的鉴别诊断？,(,四,),起病快慢与原发病的关系 由肾动脉或肾静脉栓塞、急性肾炎、溶血性尿毒综合征、颅内压增高、颅内出血、脑水肿、肾移植后所致高血压起病较急。原发性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎、主动脉缩窄、使用皮质激素、重金属铅、汞中毒、高血钙所致高血压起病较慢。,七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序,儿童继发性高血压的原发病很多，病因检查程序根据病情而定，无固定程序。有些高血压病因明显，根据同时存在的临床表现，即可作出正确的诊断，如急性肾炎并高血压。但有些病因不易明确，根据作者的经验，提出下列诊断程序，供青年医师参考。,七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序,（一）测四肢血压 如上肢血压高，下肢低，则应考虑主动脉缩窄，大动脉炎等。应做主动脉造影，以明确诊断，同时确定狭窄部位，狭窄段长短以确定手术治疗的方法。,七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序,（二）尿液检查 对四肢血压都高的，应检查尿常规，对尿常规有显著改变，有中到大量蛋白尿，尿沉渣检查有红细胞、白细胞、管型，应考虑是肾病变引起的高血压，进一步通过尿细菌培养，腹部,B,超，肾盂造影等检查明确属于哪一种肾脏疾病。如尿常规只有轻微改变如少量蛋白尿、红细胞，应考虑为高血压引起的尿改变，应另外寻找高血压的原因。,七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序,（三）血液检查 时低血钾、高血糖、高血钠、皮质醇增多应考虑库欣综合征；,T3,、,T4,增高，,TSH,降低应考虑甲状腺功能亢进；血钙增高者考虑者维生素,D,中毒或甲状腺功能亢进；低血钾、高血钠、四氢皮质醇减少、尿,17,酮类固醇减少、尿,17,羟类固醇增多者应考虑,11,羟化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生症；低血钾、高血钠、性激素缺少、四氢皮质醇减少、尿,17,酮和尿,17,羟类固醇减少者应考虑,17,羟化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生症；血沉快、,CRP,阳性、抗核抗体阳性，,SM,抗体阳性，双链,DNA,阳性，尿常规有改变应考虑红斑狼疮肾损害。,七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序,（四）心脏和腹部,B,超检查 患儿血压轻度升高，心脏,B,超发现有动脉导管未闭或主动脉瓣闭锁不全，应考虑高血压系上述疾病引起。有些引起高血压的疾病可通过腹部,B,超显示如肾脏病变、嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤等。,七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序,(,五,),其他器械检查：经上述检查仍未明确高血压原发性疾病者，腹主动脉造影可显示了大动脉炎和和肾动脉狭窄；肾核素检查可显示肾脏的病变和肾血管病变。,八、小儿高血压原发病鉴别诊断的注意的事项,由于高血压易引起多脏器功能障碍，而脏器功能障碍也可导致高血压。因此高血压原发病诊断必须分清因果。如严重高血压可产生肾脏病变，肾脏病变也可导致高血压。脑水肿、颅内出血也可引起高血压，高血压也可引起脑水肿和颅内出血。此时必须根据发病先后，病变轻重程度，以明确二者的因果关系，确定诊断，治定治疗方案。,九、儿童原发性高血压的相关因素和诊断,诊断儿童原发性高血压前，必须除外其他疾病引起的继发性高血压。以几点因素与原发性高血压有关，可供诊断原发性高血压参考：,年龄，年龄越小，原发性高血压越少。据统计，原发性高血压数占学龄前儿童,15%,，占青少年高血压,85%,95%,。,发病快慢，原发性高血压起病慢，症状轻微，继发性高血压起病快，症状较重。,高血压程度，原发性高血压程度轻，仅为轻度增高，开始时血压波动大，继发性高血压增高程度可轻可重。,遗传因素。父平血压正常者，其子女发生高血压的可能性为,3%,，双亲中一方患高血压子代高血压机率高,1.5,倍，双亲均有高血压者高血压患病率增加,2-3,倍。,九、儿童原发性高血压的相关因素和诊断,肥胖：儿童高血压与体重、身高及体重指数呈显著正相关，其中以体重最显著,杨年红对我国,11,城市,56160,名中、小学生进行的肥胖及其相关因素调查中显示，肥胖儿童高血压检出率为,14.7%,，对正常儿童的,5,倍。,饮食、高盐饮食与高血压呈正相关。钾、钙、镁摄入与高血压呈负相关。血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血糖水平与高血压呈正相关。,昼夜血压波动，原发性高血压白天血压高，晚上血压低，而继发性高血压则昼夜过度变化规律消失。,其他 小于胎龄儿和低出生体重较正常体重儿易发生高血压，可能因这些小儿的肾皮质较少，易发生钠、小 角和肾小球硬化，而内皮依赖的血管舒张因子较少，使外周血管阻力增加，易引起高血压。,十、继发性高血压的诊断,（一）肾实质性高血压的诊断,，首先需详细询问病史及系统的体格检查，包括家族史及各种能引起肾实质性高血压的临床表现，如急性肾炎可有水肿、尿少、紫癜肾炎下肢出现紫癜；狼疮肾炎可有发热、面部蝶形红斑、关节痛等多脏器损害表现。,尿常规检查可有血尿、蛋白尿及管型尿等，泌尿系统感染者可有白细胞、尿培养可阳性，菌落计数,105/ml,。急性链球菌感染后肾炎，狼疮肾、系膜增生性肾小球肾炎及乙肝相关性肾炎可有补体,C3,下降，肾功能可能有不同程度变化，,B,型超声波检查及肾脏,x,线平片均有助于诊断。,十、继发性高血压的诊断,肾组织活体检查是明确肾实质病变的性质、严重性及预后的关键性诊断手段。任榕娜研究小儿肾实质病变的性质性高血压与肾脏病理类型的关系。结果显示：硬化性肾小球肾炎和新月体肾炎全部出现持续性高血压和肾功异常。局灶节段硬化型肾炎,62.5%,有持续性高血压，,25%,出现一过性高血压，,62.5%,有肾功异常；系膜增殖性肾炎仅,50%,出现一过性高血压而微小病变型无高血压出现。肾实质病变重者，高血压发生率高，药物治疗效果差。,十、继发性高血压的诊断,(,二,),肾血管性高血压的诊断,，儿童期肾血管性高血压以多种原因引起的肾动脉狭窄的原因很多如先天性和大动脉炎、川奇病引起的肾动脉狭窄多见。肾动脉狭窄的诊断有以下,3,步骤。,十、继发性高血压的诊断,1.,定性筛查：,超声检查：包括肾,B,超及肾动脉彩色多普勒血流显像，均为无创实用的筛查方法。正常,14,岁以下肾脏长径的计算公式为年龄,/2+5,，如一侧肾脏长径小于对侧,1.5,以上，则表示一侧肾发育不良，则该侧可能有肾动脉狭窄，如结合多普勒血流显像，更可能增多诊断的准确性。,血浆肾素活性（,PRA,）测定，如周围循环,PRA,每小时,1.6,，可与异位性,ACTH,分泌综合征区别。该试验有一定损伤性，儿童应用经验很少。,头颅,CT,、,MRI,等检查、如垂体腺病直径,5mm,，则,CT,难以辨别，,MRI,对垂体微腺瘤的检出率更高。,十、继发性高血压的诊断,2,、先天性肾上腺皮质增生症（,CAH,）,：本症可引起高血压者有二种类型：（,1,）,11,羟化酶缺乏症（,11,OHD,），本型占,CAH5%,，（,2,）,17,羟化酶缺乏症,(17-OHD),，本型占,CAH,的,1%,。,十、继发性高血压的诊断,（,1,）,11-OHD,的诊断要点：皮质醇与羟固酮合成均受阻，雄激素增加、临床上有男性化症状。由于,DOC,合成增加，数表现为高钠、低钾和高血压，高血压出现数晚、早期易与,21-,羟化酶缺乏混淆。血,17-OHD DOC,血睾酮（,T,）与氢异雄酮化酶（,DHEA,）均增高。尿,17-KS,增高。,十、继发性高血压的诊断,（,2,）,17-OHD,的诊断要点：患儿,DOC,和皮质醇产生增加，临床有高钠、低钾性碱中毒，高血压。由于皮质醇和性激素合成均受阻、出现假性二性畸形或女性幼稚。血,17-OHP,、,DHEA,、,T,均降低，,DOC,皮质醇增高。尿,17-KS,、,17OHCS,均降低。,十、继发性高血压的诊断,3,、原发性醛固酮（,ALD,）增多症（简称原醛症）诊断要点,：,血 降低，代谢性 中毒,血钠正常或增高。,血和尿中,ALD,增高。,肾素（,PRA,）降低，近年来应用,ALD,和,PRA,比值来诊断原醛症显著提高了诊断率。,小剂量地塞米松抑制试验（每次,5g/kg,，,Q6h,，共,2,天），尿中,ALD,排出量降至,55n mol,以下。,选择,B,超、,CT,、,MRI,检查以确定是否肿瘤所致，由于肿瘤很小，不一定能发现。,双侧肾上腺静脉 管分别采血测定,ALD,的浓度。,基因诊断国外已用于临床。,十、继发性高血压的诊断,4,、嗜铬细胞瘤诊断要点：,24,小时尿儿茶酚胺，去甲肾上腺素，肾上腺素或其他代谢产物香草苦杏仁酸（,VMA,）增高。,B,超、,CT,或,MRI,检查可能发现肿瘤并定位。,患儿临床上有交感神经亢进表现，如心率快、出汗多、血糖高、烦燥，不愿意穿厚衣服等。,90%,以上的本症患儿可特异性摄取间碘苄胍（,MIBG,），因此用,131I,的,MIBG,作为示踪物，可诊断本症并发现肾上腺外肿瘤。,酚托拉明试验阳性。,十一、高血压危象和高血压脑病的诊断,动脉血压急剧快速升高超过同龄儿童血压,99,百分位，（亦有提出超过,150/100mmHg,者），并有中枢神经系统、心脏、肾脏等靶细胞，明显损伤和严重功能障碍。称为高血压危象。如不予以快速，有效治疗则易并发脑出血、脑梗塞。小儿以急性肾炎、多发性大动脉炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、狼疮性肾炎易并发高血压危象。,高血压危象患儿一次快速静注射足量的二氮唑，可使绝大多数的高血压危象患儿血压在,5,分钟内降至或接近正常，,1,小时内病情完全平息。如果不发生这种好转反应，则应考虑是否并有其他疾病如肾功能衰竭，或已并发颅内出血等高血压脑病。,十一、高血压危象和高血压脑病的诊断,高血压脑病是由于血压急剧增高时脑血管收缩产生脑缺血；由于脑小动脉收缩不如脑动脉收缩显著，使脑毛细血管压增加，滤过加速，形成脑水肿；脑血管破裂形成颅内出血；后期血压重度增高使脑循环自动调节功能障碍，脑血管扩张，脑灌注显著增加，脑水肿加重，颅内压增高，脑血管受压又进一步加重脑缺血而导致脑损伤。,十一、高血压危象和高血压脑病的诊断,高血压脑病诊断要点,：,血压急剧升高超过,150/100mmHg,。,有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊或一时性失明、复视、烦燥、嗜睡或昏睡、失语、严重者可有抽搐和（或）昏迷。如不及时正确治疗可出现脑疝。呼吸衰竭，循环衰竭，甚至死亡。,查体时部分病例可见瞳孔光反射迟纯，眼斜视、面瘫、腱反射亢进、肢体瘫痪等体征。眼底检查可见局灶性小动脉收缩，渗出伴有或不伴有出血，视乳头水肿。,积极降压治疗后病情好转。,十一、高血压危象和高血压脑病的诊断,高血压脑病应与中枢神经病变高血压相鉴别。后者也可有与高血压脑病相似的症状与体征。二者鉴别较困难。如系统性红斑狼疮患高血压重度升高又有脑疝症状体征。此时应考虑狼疮性肾炎、并高血压脑病，也可能是狼疮性脑病并高血压。此时积极使用降压药，血压下降后，症状体征很快好转为高血压脑病，如血压下降，但脑病症状体征不见好转，则可能为狼疮性脑病并高血压。,治疗思路点拨,一、继发性高血压如何选用降压药的原发病治疗对根治高血压有关键作用。但明确继发性高血压的原发病需要一定时间，并且治疗继发性高血压亦需要一定时间。因此正确选用降压药是治疗高血压的重要治疗措施。,（一）常用降压药物简介,1,、血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),，适用于各种类型高血压，因可增加肾血流量，也适用肾功能衰竭患儿，不影响心功能，因此也可用于心功能不全患儿，对肾动脉狭窄病例应慎用。降压作用迅速，也可用于高血压急症治疗，与利尿剂同用效果更好。本类药已成为常用的一线降压药。常用制剂有：,硫甲丙脯酸（,Captopril,),开博通）推荐剂量早产儿及足月儿每次,0.1,0.3mg/kg,，,24,48,小时后逐渐加量至每次,0.5mg/kg,，每日三次，,6,个月以上患儿起始剂量为,0.3,0.5mg/kg,，最大量为,4mg/kg.d,，停药时逐步减量。,依那普利，作用比开博通强,3,5,倍。剂量为每次,0.08-0.1mg/kg,，每日,1,2,次，渐增至最大量,1mg/kg.d,。,雷米普利每次,1.5mg/,米,2,，每日一次。,（一）常用降压药物简介,2,、钙通道阻滞剂,，通过阻滞,Ca2+,进入细胞内，使血管平滑肌松驰，达到扩张血管，降低血压。口服或舌下含服,5,15,分起效作用维持,6,小时，也可用于急症病例，常用制剂为硝苯吡啶（心痛定）每次,0.2,0.5mg/kg,每日,3,次，最大量每次,10mg,。,（一）常用降压药物简介,3,、肾上腺素能受体阻滞剂,，常用的有：,酚托拉明：,受体阻滞剂。每次,0.1,0.5mg/kg,，静缓慢推注或滴注，进入体内即刻生效，作用维持,30,60min,。用于高血压危象和嗜铬细胞瘤手术前准备工作。哌唑嗪。,受体阻滞剂，无心动过速的副作用，长期应用无耐药性，剂量为,0.02,0.05mg/kg.d,，分,3,次口服，副作用有眩晕、乏力、为减少反应性晕厥，应减少首次剂量并于睡前服。,普萘洛尔（心得安）,受体阻滞剂，用于高肾素性高血压，与利尿剂和血管扩张剂合用可增强疗效，尤其适用于心率过快影响室传导阻滞，心衰或支气管哮喘患儿禁忌，剂量为,1,4mg/kg.d,。（总量,60mg/d,）分,2,3,次口服。,（一）常用降压药物简介,4,、动脉血管扩张剂,，由于扩张血管使血压下降，产生继发性交感神经兴奋引起心率增快、与心得安和（或）利尿剂合用可增强疗效。常用的有：,肼苯哒嗪：不引起肾血流量下降，可用于肾动能衰竭患儿，常与利尿剂和,受体阻滞剂合用，治疗中，重度高血压、剂量为每次,0.25,0.5mg/kg,每日三次，最大量,2mg/kg/d,。静脉注射每次,0.1,0.5mg/kg,。,敏乐定：降压作用较肼苯哒嗪强，与利尿剂和,受体阻滞剂合用，治疗其他药物无效的重症高血压患儿，剂量为,0.2,1mg/kg.d,最大,50mg/d,。,硝普钠：作用于小动脉的阻力血管，又作用静脉的 血管，结果在降低外周阻力的同时，不引起静脉回流的增加，故适用于同时有心衰患儿。静脉滴注,0.5-8mg/kg.min,以小剂量开始逐步增加到有效剂量，应用后数秒钟既显示疗效，作用持,1,2min,，因此需持续静滴。主要用控制急性重症高血压。此药应用超过,48,小时，很容易引起硫氢酸盐中毒，因而不适用肾衰病例。,（一）常用降压药物简介,5,、非利尿的噻嗪类药物,常用制剂为二氮唑（低压唑）：是目前应用较广的治疗急性重症高血压病儿。剂量为每次,1-5mg/kg,（最大量,150mg,）。快速静脉滴注,10,15,秒内注射完毕，,1min,起效，,2,5min,作用最强，持续,4,12,小时。无效时,30,分钟后重复，等血压控制后即可改用口服降压药。降压效果与剂量和注射速度有关。只有快速静注足量药物，才能获得充分降压效果。为了防止钠,1,水潴留，宜于每次注射前,30,60,分钟静注速尿,0.5,1mg/kg,，以防止血浆和细胞外液膨胀，产生耐药性。,（一）常用降压药物简介,6,、利尿剂,通过促进排尿、降低血容量而起降压作用。适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压，与其他降压药合用能增强降压效果。常用制剂有双氢克尿塞，抑制髓 皮质部对,Na+,和,cl,-,的再吸收，促进肾排钠产生利尿作用，剂量为每次,1-4mg/kg,，每日,2,3,次；速尿：为强 利尿剂，适用于肾功能不全的高血压患儿，剂量为静注每次,0.5,2mg/kg,，每日,1,2,次。安体舒通：为醛固酮拮抗剂，有排钠留钾作用。适用于肾上腺增生或肿瘤及继发性醛固酮增生症。剂量为,1.5,3mg/kg/d,。分,2,3,次口服。,（二）抗高血压选用应注意事项,1.,抗高血压药物应用因高度个体化，即根据不同的原发病患儿，个体的反应性，选用不同药物。,2.,年龄与抗高血压药物反应的规律即,AB/CD,法则，即年轻人与老年人相比肾素水平较高，对,ACEI,抑制剂（,A,），,受体阻滞剂（,B,）反应优于钙通道组织剂（,C,）和利尿剂（,D,），应优先应用（,13,）。,3.,目前抗高血压治疗方案多采用先选用一种药物，以小剂量开始逐步加量到能控制血压。单一药疗效不好时，再考虑加用一种或换用一种药物。,4.,急性重症高血压或高血压危象不能论使用何种药物，必须注意掌握降压的速度。若降压过快可能引起重要器管，特别是脑灌注障碍，造成神经损伤。一般主张平均压在开始,2,小时内下降，不超过须要下降压力的,20%-30%,。,二、高血压的病因治疗,（一）原发性高血压治疗,由于原发性高血压多数血压为轻度升高，且症状也较轻，且抗高血压药物对儿童和青少年的长期影响尚不清楚。因此原发性高血压首先考虑非药物治疗，包括减肥和有氧运动，如跑步、骑车、健身操等。注意建立规律的生活制度、消除各种 紧张因素，保证充足睡眠。加强饮食指导，限制纳盐摄入（,1.5-2g/d,），给予三高（高钾、高钙、高镁）和三低（低脂肪、低糖类、低纳盐）饮食。多吃蔬菜、水果、和鱼虾类食物。若坚持非药物治疗,3,6,个月后血压仍无下降趋势或出现器官功能受损现象时需进行药物治疗。常选用开普通和,/,或双氢克尿塞。,二、高血压的病因治疗,（二）肾血管性高血压的治疗,高血压一般均很严重，应使用敏乐定、哌坐嗪及双氢克尿塞、药物降压效果不显著。诊断明确后及早使用根据肾动脉造影显示的肾动脉狭窄的部位，和长短选用经皮肾动脉扩张术或外科手术治疗。,二、高血压的病因治疗,（三）肾实质性高血压的治疗,使用降压药治疗，降低血压是防止肾损害、减轻或阻止肾脏病变进展的有力措施。积极治疗肾实质损害的原发生变如狼疮肾炎。血液透析容易并发高血压，其发生率占,31.8%,，肾移植后并发高血压的占,47./6%,，应积极寻找原因，采取正确、及时治疗措施。,二、高血压的病因治疗,（四）成人型主动脉狭窄所引起高血压的治疗,1.,积极使用降 压和利尿剂。,2.,对年龄在,7,个月以上的局限性主动脉缩窄或外科手术的再狭窄可用经皮球囊扩张术，效果良好。对主动脉发育不良型主动脉缩窄，可安置血管内支架，以维持永久性主动脉通畅。,3.,对于任何类型的主动脉病变，根据病情可分别选用缩窄的主动脉切除端端吻合术，左锁管下动脉瓣翻转术、补片扩大成形术，人工血合置换术。但既使手术十分成功，发生远期再狭窄的发生率为,10%,20%,（,16,）。患者随访,10,年以上,70%,发生高血压，其中,21%,为重度高血压。因此术后随访血压变化极为必要。,二、高血压的病因治疗,(,五,),内分泌病并发高血压的治疗,1.,库欣病的治疗,：,去除病因后血压自然恢复，一般无需应用降压药。,放疗：如有垂体腺瘤，儿童首选放疗。缓解率达,80%,以上，复发率低。放疗虽危险小，但可发生全垂体功能减退，有时需激素替代治疗。目前,刀及光子刀等新技术可提高放疗的成功率，减少不良反应。,经蝶鞍垂体微腺瘤摘除术：手术缓释率达,70-98%,，长期缓解率约,50-93%,。术后部分患儿可出垂体激素缺乏，但多为暂时性。,肾上腺切除术：上述方法不能奏效时，可采取肾上腺切除术加垂体放疗。肾上腺切除可引起永久性肾上腺皮质功能减退，患儿需终生用皮质激素替代。,药物治疗：只能使病情暂时缓解，停药后易复发，仅作为术前准备或不能手术时应用。常用药物为抑制促肾上腺皮质醇腺敏激素,-,促肾上腺皮质激素。（,CRH-ACTH,）分泌的药物有赛庚啶、溴隐停、丙戊醇钠等抑制皮质醇合成的药物有氨基导眠能、甲吡酮、酮康唑等。,二、高血压的病因治疗,2.,先天性肾上皮质腺的增生病,主要应用糖皮质激素替代治疗。给患儿提供足量的皮质醇后，抑制,ACTH,的过量分泌，使肾上腺素皮质不再产生过量的雄激素和（或）去氧皮质酮（,DOC,），故可改善男性化，性早熟和高血压等症状，使患儿获得正常的生长发育。目前大多应用氢化考松，按每日,10-20mg/m2,，,2/3,晚间服用，,1/3,分,2,次白天服用。治疗过程中必须定期进行临床评估和血浆,17-OHP,、,DHEA,、,T,、,PRA,等测定，籍以调节皮质激素的用量，达到最佳治疗效果。,17-OHD,还需性激素治疗。本病一般无需应用降压药物，需要时首选安体舒通。,二、高血压的病因治疗,3.,原发性醛固醇增多症,对糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症可用地塞米松治疗；肾上腺肿瘤患儿应予手术摘除；肾上腺皮质增生者作皮层切除术，术后须给予皮质激素替代。降压药首选安体舒通，每日,2mg/kg,，分,3,次服用。疗效欠佳时可加用其他降压药，钙通道阻滞剂（如硝苯地平）能有效改善症状，血管紧张素抑制剂可使醛固酮分泌减少，改善钾平衡和控制高血压。,二、高血压的病因治疗,4,、嗜铬细胞瘤,手术切除是治疗的最佳方法。由于患者有急性或慢性的儿茶酚胺过量，在 手术期会出现如高血压危象，心力衰竭、心律混乱、低血压、休克等严重症状，因此围术期监测与处理十分重要。术前须应用,受体阻滞剂以控制高血压，可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除术后的血压下降。常用的长效,受体阻滞剂为酚苄明（苯苄胺）可在术前,1,2,周开始应用，剂量为幼儿每次,5mg,，儿童,10mg,，每,12,小时一次。剂量可逐渐增加直到血压得到持续控制。患者临床症状改善。第一剂应用宜睡前给予，以防突然出现体位性低血压。,二、高血压的病因治疗,当接受酚苄明治疗时出现心动过速或心律不齐时，可加用心得安，但必需注意心得安应于酚苄明治疗开始后才能给予，否则,受体阻滞剂可激发肾上腺素的分泌，促使高血压危象的产生。还有应用钙通道阻滞剂（如心通定）和儿莽酚胺合成抑制剂的报道（,18,）。术时严重高血压可用短效,受体阻滞剂酚托拉明或血管扩张剂硝普钠静脉注射来控制。酚托拉明的降压作用仅能维持,5,10min,，因此宜持续静脉输入。,三、高血压危象的治疗,除积极治疗引起的高血压的原发病外，对高血压危象本身应做以下紧急处理：,（一）静脉滴注降压药迅速降低血压 常用的降压药有硝普钠、二氮唑素，其中以硝普钠为首选。这是因为硝普钠降压作用迅速，达有效剂量后,2,5 min,血压下降，降压时间短，停止点滴后,1,3 min,作用消失，血压开始上升，通过调整静滴速度可控制血压。应使用输液泵以控制输入速度。开始按,0.5,1mg/kg.min,输入，以后每隔,5min,增加,0.1,0.2mg/kg.min,直到血压控制，通常有效量为,3,5mg/kg.min,，最大剂量不能超过,8mg/kg.min,。,三、高血压危象的治疗,二氮唑为非利尿的噻嗪类衍生物，通过刺激前列环素合成，扩张小动脉，降低周围血管阻力，降压作用迅速，适用于不宜应用硝普钠的高血压危象患儿。剂量为,1,5mg/kg,，静脉快速注入（,15,30,秒），,1,3min,后显效，降压作用持续,6,24,小时（平均,12,18,小时）。如效果不佳，于,5,10min,后可重复静脉注射。必要时静脉持续滴注，先按,0.25mg/kg min,，最大剂量为,5mg/kg,、,min,，持续滴注,20min,。,三、高血压危象的治疗,无论应用何种降压药，都应注意降压速度不宜过快，即逐渐降压。一般来说最好在治疗开始,2,小时降低计划降压的,20%,，,6,小时降低计划降压的,1/3,，再,12,小时降低计划降压的,1/3,，,48,小时血压降至正常。如降压速度过快，可引发心、肾、脑等重要脏器血流灌注不足，尤其可加重血压危象患儿的脑损伤。病情平稳后可口服降压药以维持血压，常用药物为开搏通和硝苯吡啶。,三、高血压危象的治疗,高血压危象病儿常不同程度的脑水肿和颅高压。因此需积极应用速尿，甘露醇等快速利尿剂，以快速降低脑压、减轻脑水肿，防止脑疝。在降压、脱水的同时，如患儿有惊厥，需及时给予安定，鲁米那钠，水化氯醛以制止惊厥。,谢谢,