3.2-心力衰竭.ppt

,Cliquez et modifiez le titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,Cliquez et modifiez le titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,心力衰竭,(Heart Failure),黄伟剑,温州医学院附属第一医院,心力衰竭总论,定义,病因,病理生理,代偿机制,心力衰竭时各种体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,心力衰竭的类型,定义,第,7,版内科学,各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。,2009,美国心力衰竭学会（,HFSA,）,心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症，一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或肥厚，导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状：体液潴留、呼吸困难、乏力（特别是运动时）。,2012,年欧洲心脏病学会（,ESC,）,心力衰竭是一种临床综合症，由于结构或功能异常，出现以下特点：,1.,典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；,2.,典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、心尖搏动移位、外周水肿、肝脏肿大；,3.,心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、心超异常、,BNP,升高。,心力衰竭定义,绝大多数是心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，少数为舒张功能障碍。,临床表现：呼吸困难，乏力，水肿。,心功能不全或心功能障碍（,cardiac,dysfunction,）：概念更广泛，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。,心力衰竭分类（一）急性和慢性,新发生,(New Onset),首次发作,急性或缓慢发生,一过性,(Transient),再发或发作性,慢性,(Chronic),持续性,稳定或恶化或失代偿,以临床表现自然特性进行分类,心力衰竭分类（二）收缩性和舒张性,LVEF,40-50%,LVEDV,是否增大,常见术语：,HFPEF,HFNEF,HFPSF,心力衰竭分类（三）,前向性和后向性,前负荷和后负荷,左和右,高排性和低排性,轻、中和重,心力衰竭总论,定义,病因,病理生理,代偿机制,心力衰竭时各种体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,心力衰竭的类型,基本病因,(,原发心肌损害,),冠心病,(,最常见,),心肌炎和心肌病,病毒性心肌炎,扩张性心肌病,心肌代谢障碍性疾病,糖尿病心肌病,(,最常见,),Vit B1,缺乏,心肌淀粉样变,甲亢,/,甲减的心肌病,基本病因,（,心脏负荷过重）,压力负荷过重,（后负荷）,心肌代偿肥厚,瓣膜狭窄性病变,高血压,肺动脉高压,容量负荷过重,（前负荷）,心室腔扩大,瓣膜关闭不全性病变,先天性分流性心血管病,慢性贫血,甲亢,诱因,感染,呼吸道感染（最常见、最重要,）,心律失常,房颤,血容量增加,钠摄入过多，输液过多、过快,过度劳累或情绪激动,妊娠后期、分娩、暴怒,治疗不当,多数为病人依从性差，不恰当停药,原有心脏病加重或并发其他疾病,冠心病发生心梗等,慢性心力衰竭诱因,诱因,病人数,治疗依从性（药、饮食如钠摄入，运动）,64,血压控制不理想,44,心律失常（主要是房颤）,29,环境因素,19,治疗不力,17,肺部感染,12,情绪激动,7,不合适药物（心脏抑制或盐潴留）,4,心肌梗塞,6,内分泌疾病（甲亢）,1,心力衰竭总论,定义,病因,病理生理,代偿机制,心力衰竭时各种体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,心力衰竭的类型,代偿机制,（,Frank-Starling,定律）,代偿机制,（心肌肥厚）,心肌肥厚,CO,心肌顺,应性,心肌相,对缺血,线粒体,相对,神经内分泌,舒张障碍,心肌坏死,心力衰竭,后负荷,心肌能源,心肌收,缩力,代偿机制,（交感神经激活）,中枢神经系统交感活动,心脏交感活动,交感活动对肾脏和血管,激活,RAS,1,受体,2,受体,1,受体,心肌缺血,心肌死亡,心律失常,血管收缩,水钠潴留,疾病进展恶化,心率心肌收缩,心排量,代偿机制,（,RAAS,激活）,血管收缩,血管紧张素源,血管紧张素,I,肾素,醛固酮,交感神经,加压素,血管紧张素,II,A.C.E.,维持心排量,血压,心功能不全,心力衰竭总论,定义,病因,病理生理,代偿机制,心力衰竭时各种体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,心力衰竭的类型,ANP,BNP,心钠肽（,ANP,）,=Atrial Natriuretic Peptide,脑钠肽（,BNP,）,=B-type Natriuretic Peptide,肽的类型,主要来源,释放条件,ANP,心房,心房扩张,BNP,心室,心室负荷增加,CNP,内皮细胞,内皮细胞损伤,BNP,的药理作用,血液动力学,(,平衡的血管扩张,),静脉,动脉,冠状动脉,神经激素,醛固酮,内皮素,去甲肾上腺素,肾脏,利尿,钠排出,心脏,松弛,抗纤维化,抗重塑,体液因子,（精氨酸加压素,AVP,）,精氨酸,加压素,抗利尿,缩血管,维持血浆,渗透压,心房牵张受体,心力衰竭,抑制减弱,心衰代偿,精氨酸,加压素,抗利尿,缩血管,维持血浆,渗透压,垂体分泌,体液因子,（内皮素,endothelin,）,内皮素,细胞肥大增生,肺血管阻力增高,血管活性物质,（,NE,，,AngII,）,心力衰竭,心室重塑,心力衰竭总论,定义,病因,病理生理,代偿机制,心力衰竭时各种体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,心力衰竭的类型,舒张功能不全,主动舒张功能障碍,Ca+,肌浆网回摄及泵出胞外（如心肌缺血）,心肌顺应性及充盈,心肌肥厚（如高血压和肥厚性心肌病）,可以与收缩功能障碍同时存在,心力衰竭总论,定义,病因,病理生理,代偿机制,心力衰竭时各种体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,心力衰竭的类型,心室重塑,：心力衰竭发生发展的基本机制,心室重塑是基因调控的分子，细胞和间质变化，导致心肌结构、功能和表型的改变。,临床表现：,心肌重量、心室容量的增加，心室形状改变（球形）和心功能恶化。,心室重塑表现为双重性作用：,短期保持功能正常；持续重塑导致疾病进展和心功能失代偿。,重塑的进程：,恶性循环,肥大,细胞间质,:,胶原降解,胶原的合成,胎儿蛋白再表达,肌细胞功能转换,细胞调亡,心力衰竭,射血分数,活动耐量,二尖瓣返流,心律失常,心室重塑：,心肌重量,心室容量的增加,心室形状改变（球形）,心肌损伤,局部去甲肾上,腺素活性,分泌血管紧张,素、内皮素,醛固酮和细,胞外因子,细胞因子、氧化负,荷和线粒体损伤,各种病因,心力衰竭总论,定义,病因,病理生理,代偿机制,心力衰竭时各种体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,心力衰竭分期与分级,慢性心力衰竭分期,（,2005,ACC/AHA,心衰指南）,有致心力衰竭危险因素，无心脏结构异常,高血压,冠心病,糖尿病,心肌病家族史,有心脏结构异常无症状心力衰竭,左室收缩功能障碍,陈旧心梗,无症状瓣膜病,症状性心力衰竭,已知心脏器质性疾病,气短和乏力,活动耐量下降,顽固性终,末期心衰,最佳药物治疗,仍有静息呼吸困难,A,B,C,D,J Am Coll Cardiol.,2001;38:21012113.,心衰分期意义,识别肯定的危险因素和结构异常,心力衰竭为进行性发展特征,不可能从,D,期逆转到,C,期,NYHA,基于症状分期，可以逆转,既强调治疗策略的重要性，也强调了预防效果,心功能分级,(NYHA 1928),分级,定义,预后,体力活动不受限,5,年死亡率,20%,体力活动轻度受限,年死亡率,3-25%,体力活动明显受限限制,年死亡率,10-45%,不能从事任何体力活动,年死亡率,40-50%,心功能分级,（,6,分钟步行试验）,方法简便易行，评价运动耐力,重度,:,少于,150m,中度,:150-425m,轻度,:426-550m,除评价心脏储备功能，还可评价疗效,思考题,心衰分期和心功能分级的优缺点？,各种代偿机制的利与弊,慢性心力衰竭,流行病学,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,原则和目的,病因和一般治疗,药物,舒张性心力衰竭,顽固性心力衰竭,流行病学,美国,500,万，年增长,55,万（,2005,）,中国,1260,万（,2003,）,大多数心血管疾病最重要的死因,冠心病、高血压病成为我国心衰最主要的原因,有症状的心力衰竭的预后比多数肿瘤差，年死亡率为,45%,心力衰竭人群中,猝死发生率比普通人群要高,6-9,倍,慢性心力衰竭,流行病学,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,原则和目的,病因和一般治疗,药物,舒张性心力衰竭,顽固性心力衰竭,左心衰竭常见症状体征,肺淤血及心排血量降低表现为主,症状 体征,呼吸困难 肺部罗音,劳力性呼吸困难,肺动脉瓣区第二心音亢进,端坐呼吸,心尖搏动移位,夜间阵发性呼吸困难,舒张期奔马律,急性肺水肿,胸腔积液体征,咳嗽咳痰咯血（通常夜间增多）,乏力，疲倦，头晕，心慌,夜尿，尿量减少,右心衰竭常见症状体征,体循环淤血表现为主,症状,消化道症状,腹胀,食欲减退,恶心呕吐,劳力性呼吸困难,体征,周围水肿,颈静脉充盈、搏动,肝颈静脉返流征阳性,肝脏肿大,心脏体征：右心扩大,三尖瓣关闭不全反流,胸腔积液,全心衰竭,右心衰竭往往继发于左心衰竭,肺循环淤血减轻,左心衰竭主要表现为心排量减少的症状与体征,2012ESC,心衰症状和体征,典型症状,不太典型症状,特异体征,不太特异体征,气促,夜间咳嗽,颈静脉压升高,外周水肿（骶部、阴囊）,端坐呼吸,喘息,肝颈静脉回流征,肺部水泡音,阵发性夜间呼吸困难,体重增加,2Kg/W,第,3,心音（奔马律）,胸腔积液,运动耐力降低,体重减轻（晚期心衰）,心尖搏动侧面移位,心动过速,疲劳、乏力、运动后恢复时间延长,肿胀感,心脏杂音,脉搏不规律,食欲丧失,踝部水肿,呼吸加快（,16bpm,）,意识模糊（尤其老年人）,肝大,抑郁,腹水,心悸,恶病质,晕厥,慢性心力衰竭,流行病学,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,原则和目的,病因和一般治疗,药物,舒张性心力衰竭,顽固性心力衰竭,X,片,心脏增大、心脏外形,肺淤血、肺水肿,血管重新分布（上肺静脉扩张）,间质水肿,叶间（,Kerley B,线）和胸腔积液,典型肺水肿（蝶型影）,叶间,Kerley B,线：肺叶外侧水平线状影,CT,肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，且上肺纹理改变更明显,两侧肺野清晰度均匀下降、呈,“,毛玻璃样,”,表现,胸腔、叶间裂和心包腔内积液,左室、左房不同程度扩大，主动脉弓迂曲扩张,动脉壁钙斑或并冠脉主干支钙斑,对区别是否心脏性肺淤血水肿有价值,举例,患者，女性，,75,岁，因,“,夜间呼吸费力,2,天,”,入院，考虑左心衰,CT,提示：肺纹理增粗 两侧胸腔积液 冠脉钙化 主动脉钙化,超声心动图,区别心包、心肌或心脏瓣膜病,较准确判断：,房室大小,心脏形态,室壁运动,瓣膜（关闭、狭窄）,心脏收缩功能：,LVEF1.2,评定疗效,心电图,心力衰竭,ECG,无改变极少,肢体导联低电压，胸前导联高电压及递增不良或异常,Q,波是充血性心力衰竭特征性表现,敏感性低,导致心衰的相应信号：如心梗、高血压、起搏器植入等,举例,患者，男性，,81,岁，因,“,胸闷气促,1,月，加重伴下肢浮肿,2,天,”,来急诊，,BNP5000 pg/ml,。,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,放射性核素显像,准确测定左室容量,LVEF,室壁活动,鉴别缺血性心肌病,与扩张性心肌病,心,-,肺吸氧运动试验,运动状态下测定患者耐受量,仅适用于慢性稳定性心衰患者,最大耗氧量（,VO,2,max,：,ml/min,kg,）,正常：,20,轻度：,16-20,中,-,重度：,10-15,极重度：,100pg/ml,NT-proBNP300pg/ml,具有诊断,HF,意义,BNP,（,2008,中西方专家共识呼吸困难鉴别）,BNP,400pg/ml,心衰,100pg/ml,BNP,400pg/ml,需考虑,COPD,、肺栓塞、心衰代偿期,BNP,100pg/ml,不支持心衰,小结：举例,患者，女性，,67,岁，既往有高血压、糖尿病病史多年。,2000,年因,“,病态窦房结综合征,”,行,DDD,永久起搏器植入术，,2004,年因,“,室速 晕厥,”,植入,ICD,，,2008,年更换,DDD,，,2010,年更换,ICD,。,2012,年,9,月,19,日因,“,胸闷气促伴双下肢浮肿,2,天,”,来急诊。查体：,BP 160/80mmHg,，心率,80bpm,，两肺闻及湿罗音，颈静脉怒张，双下肢浮肿。,待完善心超、肾动脉,B,超等检查,慢性心力衰竭,流行病学,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,原则和目的,病因和一般治疗,药物,舒张性心力衰竭,顽固性心力衰竭,诊断流程,气促或其他心衰,症状,/,体征病人,病史,/,体格检查,/ECG,UCG/X-RAY,诊断心衰,心力衰竭处理,不能确立诊断,心力衰竭处理,阳性,BNP,血测试,阴性,寻找非心脏性病因,诊断标准,病史 分,静息呼吸困难,4,端坐呼吸困难,4,阵发性夜间呼吸困难,3,平地行走呼吸困难,2,爬楼呼吸困难,1,胸部,X-Ray,分,肺泡水肿,4,肺间质水肿,3,双侧胸腔积液,3,心胸比值,0.503,血流重新分布,2,体征 分,HR 91-110 bpm1,HR 110 bpm 2,JVP 6 cm2,JVP 6 cm&,肝肿大,3,肺底水泡音,1,超越肺底水泡音,2,喘鸣音,3,S33,8-12 points -,肯定,CHF,5-7 points -,可能,CHF,5 points -,不可能,CHF,2012ESC,心衰诊断流程,急性发作,非急性发作,ECG,、胸部,X,线,ECG,、可能需胸部,X,线,UCG,BNP/NT-proBNP,BNP/NT-proBNP,UCG,ECG,正常和,NT-proBNP,300 pg/ml,或,BNP100 pg/ml,ECG,异常和,NT-proBNP,300 pg/ml,或,BNP,100 pg/ml,ECG,正常和,NT-proBNP,125 pg/ml,或,BNP,35 pg/ml,ECG,正常和,NT-proBNP,125 pg/ml,或,BNP18mmHg,(37,例,),PWP 18mmHg,(15,例,),判断体液潴留价值,肺部罗音,9,?,特异性高,不敏感,S3,25,4,近,1/3,病人不能准确反应,静脉压或肝颈静脉返流征,(+),30,3,80%,敏感性,特异性,WET HF,的判断：心力衰竭病人床旁检查,Butman et al JACC 10/93,对行右心导管检查的心力衰竭病人给于仔细的体格检查；,52,患者,多数,NYHA III,平均,EF 18%,WET HF,的判断,体重监测非常实用及必要,3,天内体重突然增加,2,公斤提示要加强利尿,利尿药物,心力衰竭中应用长期维持必要性,多数慢性心力衰竭是不可逆,水钠潴留不一定有症状,限制其他药物的使用和带来安全问题,利尿药使用注意事项,总是损害肾功能，老龄患者和心力衰竭越重越明显：,提问少尿就需要应用利尿药？,利尿抵抗原因及处理,盐摄入过多：减少钠摄入,Dry!,：减药或停用,吸收问题,消化道水肿：换药或静脉途径,肾功能及灌注：增加心排量,药物相互影响：,NSAIDs,利尿后的尿潴留,耐药：加量或联合或换药,低钾心力衰竭利尿,目前较前减少（,ACEI,或,ARB,或保钾利尿药）,多数发生在,2,种以上利尿药,原则不停利尿药,评估水钠潴留,做到钾进大于出,适当补充镁离子,低血压和氮质血症,关键需要做出判断：,过渡利尿还是心功能恶化所致,有水钠潴留,+,无症状低血压：不停或减药,可以考虑使用正性肌力药物,利尿剂,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂,受体阻滞剂,正性肌力药物,血管扩张剂,RAS,系统抑制剂,种类,代表药物,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利等,血管紧张素受体阻滞剂,氯沙坦等,醛固酮受体拮抗剂,安体舒通等,ACEI,作用机制,血管收缩,血管舒张,激肽源,Kallikrein,无活性的片断,血管紧张素源,血管紧张素,I,肾素,激肽酶,II,抑制剂,醛固酮,交感神经,加压素,前列腺素,tPA,血管紧张素,II,缓激肽,A.C.E.,特别是心肌,抑制重塑,ACEI,适应症,副作用,禁忌症,心衰,A,期合适者、心衰,B-D,期，心功能,I-IV,期无禁忌症应使用,干咳,双侧肾动脉狭窄,严重心力衰竭应选用短效和小剂量开始,肾功能不全,（多数为一过性）,肾功能不全,(Cr,大于,225umol/l),高血钾,高血钾,(,大于,5.5mmol/l),低血压,低血压,血管性水肿,不能耐受副作用,皮疹,妊娠哺乳期妇女,中性粒细胞减少,对该类药物过敏者,血小板减少紫癜,ARBs,作用机制,AT,2,受体,ACE(,激肽酶,II),扩血管,抗增殖,修复组织,ACEI,一氧化氮,失活肽,缓激肽,缓激肽受体,ARBs,AT,1,受体,血管紧张素,II,血管紧张素,I,血管紧张素原,肾素,血管加,压素,肾上腺素,能系统,收缩血管、增殖、纤维化,醛固酮,ARBs,注意事项,ARBs,不优于,ACEI,在心力衰竭治疗作用,ARBs,不推荐早于,ACEI,应用于心力衰竭,ARBs,可用于,ACEI,引起血管性水肿或不能耐受,ACEI,引起的干咳,ARBs,同样可引起低血压，肾功能的恶化和高血钾,利尿剂,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂,受体阻滞剂,正性肌力药物,血管扩张剂,作用机制,1,受体密度,抑制儿茶酚胺对心脏的毒性作用,神经内分泌,心率,治疗高血压和心肌缺血,抗心律失常,抗氧化,抗增生,适应症,禁忌症,心衰,B,期合适者、心衰,C-D,期，心功能,I-IV,期无禁忌症应使用,支气管哮喘,交感神经活动,II,度及以上传导阻滞,心律失常,心动过缓,:HR 50 bpm,高血压,低血压,:BP 100 mmHg,心绞痛,不稳定心力衰竭,严重肾功能不全,极小剂量开始,(,每,2-4,周加大剂量,),突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化,受体阻滞剂与,LVEF,的影响,Eichhorn EJ,JCF.,2000;6(suppl 1):40-46.,时间,(,月,),生物学效应,药理学效应,-,阻断剂,初始作用,停用,-,阻滞剂,0,1,3,6,8,LVEF,左室射血分数,临床应用,无症状：,有心肌梗塞病,史或,EF,40%,稳定心力衰竭,阻滞剂治疗和递加,开始,开始,重新制定治疗方：,包括,ACEI,和利尿药,如果仍不稳,定不宜,阻,滞剂治疗,不稳定心力衰竭,:,休息时有症状,液体过多的证据,肾功能正在减退,近期住院需静脉治疗,心动过缓,支气管痉挛,减少剂量,持续胃肠道症,状，头痛，头晕,停用,换用另外一,种,阻滞剂,停用,减少剂量,罕见的抑郁,在稳定病人持续,（,3-6,个月）活动,乏力,不稳定心力衰竭,利尿剂,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂,受体阻滞剂,正性肌力药物,血管扩张剂,正性肌力药物,洋地黄类药物,地高辛,毛花苷丙,毒毛花苷,K,肾上素能受体兴奋剂,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农,米力农,其他：如胰高血糖素,洋地黄类药,理作用,正性肌力作用,:,细胞内,Ca,浓度增加,电生理作用,:,抑制心脏传导系统,迷走神经兴奋作用,:,直接作用,不影响生存率,Na-Ca,交换,Na,+,K,+,K,+,Na,+,Na,+,Ca,+,Ca,+,Na-K ATPase,肌丝,地高辛,收缩,抑制,地高辛药代动力学特性,口服吸收率,(%),60-75,蛋白结合率,(%),25,容积分布,(l/kg),6(3-9),半衰期,36(26-46)h,排泄,肾脏,起效,(min),静脉,口服,5-30,30-90,作用高峰,静脉,口服,2-4,3-6,持续时间,2-6,天,治疗浓度,(ng/ml),0.5-2,适应症,绝对禁忌症,相对禁忌症,收缩性心力衰竭,地高辛中毒,预激合并房颤,地高辛过敏,二度或高度房室传导阻滞,肥厚梗阻型心肌病,单纯二尖瓣狭窄伴窦律,病态窦房结综合征,AMI,心功能不全,24h,内,心腔扩大的慢性充血性心力衰竭效果好,代谢异常引起的高排血量心衰效果欠佳,地高辛中毒,心脏中毒表现,心外中毒表现,中毒的处理,室性心律失常(PVCs,VT,VF),恶心,呕吐,腹泻等胃肠道反应,停用药物,室上性心律失常(PACs,SVT),抑郁,纠正低钾,S-A 和 A-V,传导,阻滞,视物模糊,黄视,严重心律失常可用笨妥英钠,心力衰竭恶化,一般禁忌电复律,提高心率可用阿托品或起搏,血浆置换,其他正性肌力药物,药物,代表药,适应症,肾上素能受体兴奋剂,多巴胺,多巴酚丁胺,心力衰竭加重时短期使用，特别是合并低血压或利尿效果差尿量少时,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农,米力农,心力衰竭加重时短期使用,正性肌力药物小结,可能增加死亡率,低剂量安全,仅在顽固性心力衰竭,不能作为长期治疗,利尿剂,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂,受体阻滞剂,正性肌力药物,血管扩张剂,血管扩张剂,机制,扩张动、静脉，降低心脏前后负荷,类型,扩张静脉（硝酸酯类）,扩张动脉（,ACEI,、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂）,扩张动、静脉（硝普钠、哌唑嗪）,禁忌证,血容量不足,低血压,肾功能衰竭,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者,钙通道阻滞剂：抗心肌缺血，周围血管扩张，但负性肌力不宜应用,左室收缩功能不全药物治疗,I,II,III,IV,ACEI,+,+,+,+,ARBs,+,+,阻滞剂,+,+,+,+,螺旋内酯,+,+,地高辛,+,+,+,利尿药,+,+,+,肼苯达嗪,/,硝酸酯类,+,+,+,正性肌力药,+,NYHA,心功能分级,指南推荐的级别和证据,推荐类别,定义,建议所用的措词,I,类,特定治疗或操作的证据和,/,或一般意见是有益、有用、有效的,给予推荐,IIa,证据,/,意见的权衡支持有用,/,有效,应当考虑,IIb,有用,/,有效未经证据,/,意见充分明确,可以考虑,III,类,特定治疗或操作的证据和,/,或一般意见是无用、无效的，在某些情况可能是有害的,不推荐,证据水平,可信程度,A,数据来源于多个随机临床试验或汇总分析,B,数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究,C,专家意见共识和,/,或小型研究，回顾性和注册研究,2012ESC,心衰药物指南（,I,）,药物,适应症,推荐级别,ACEI,需加用,阻滞剂，适合所有,EF40%,的患者。,I A,阻滞剂,需加用,ACEI,（或,ARB,，如果,ACEI,不能耐受），适合所有,EF40%,的患者。,I A,MRA,适合所有持续症状的患者（,NYHA II-IV,级和,EF35%,，已使用,ACEI/ARB,和,阻滞剂）,I A,ARB,适合,EF40%,且不能耐受,ACEI,的咳嗽副作用的患者（应该加用,阻滞剂和,MRA,）,I A,ARB,适合,EF40%,且有持续症状的患者（,NYHA II-IV,级用了,ACEI,和,阻滞剂，且不能耐受,MRA,）,I A,2012ESC,心衰药物指南（,II,）,药物,适应症,推荐级别和证据,伊伐布雷定,适合,EF35%,、窦律,70bpm,、有持续症状的患者（,NYHA II-IV,级），且已经使用了足量的,阻滞剂、,ACEI,（或,ARB,）和,MRA,（或,ARB,）,IIa B,伊伐布雷定,适合,EF35%,、窦律,70bpm,、不能耐受,阻滞剂的患者。应同时使用,ACEI,（或,ARB,），和,MRA,（或,ARB,）,IIb C,地高辛,EF45%,、窦律、不能耐受,阻滞剂的患者（若窦律,70bpm,可用伊伐布雷定）。应同时使用,ACEI,（或,ARB,），和,MRA,（或,ARB,）,IIb B,地高辛,EF45%,、有持续症状的患者（,NYHA II-IV,级），已使用,阻滞剂、,ACEI,（或,ARB,），和,MRA,（或,ARB,）,IIb B,肼苯达嗪和硝酸异山梨酯,EF45%,伴左室扩大（或,EF35%,），已使用了,阻滞剂和,MRA,，但不能耐受,ACEI,和,ARB,的患者。,IIb B,肼苯达嗪和硝酸异山梨酯,EF45%,伴左室扩大（或,EF35%,），已使用,B,阻滞剂,ACEI,（或,ARB,），和,MRA,（或,ARB,），但仍有持续症状的患者（,NYHA II-IV,级）。,IIb B,慢性心力衰竭,流行病学,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,原则和目的,病因和一般治疗,药物,舒张性心力衰竭,顽固性心力衰竭,特点,心肌肥厚,心脏扩大不明显,EF,正常,典型的疾病为肥厚型心肌病，也见于高血压性心脏病和冠心病,2008,年欧洲,ESC,指南建议使用射血分数保存的心力衰竭,(HF-PEF),代替舒张性心力衰竭,2009,年美国,ACC/AHA,指南采用射血分数正常的心力衰竭,(HF-NEF),代替舒张性心力衰竭,其中,HF-NEF,等同于,HF-PEF,2012ESC HF-PEF,的诊断,E,F,降低的心衰,(EF35%)HF-REF,HF-PEF,HF,的典型症状,HF,的典型症状,HF,的典型体征,HF,的典型体征,LVEF,降低,LVEF,正常或轻度降低，,LV,无扩大,相关的结构性心脏病变,(LV,肥厚,/LA,大,),和,/,或舒张功能不全,受体阻滞剂,心室的容量,-,压力曲线下移,钙通道阻滞剂,改善心肌主动舒张功能,ACEI,改善心肌和小血管重构,维持窦律,房室顺序传导使舒张期容量充分,静脉扩张剂或利尿,仅对肺淤血者，过分使用可使心排量下降,正性肌力药物,禁用，除非合并收缩功能障碍,流行病学,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,原则和目的,病因和一般治疗,药物,舒张性心力衰竭,顽固性心力衰竭,顽固性心力衰竭,寻找诱因,优化的药物治疗,心脏再同步治疗,主动脉内球囊反搏术,呼吸机,血透,左室辅助装置,心脏移植,心衰预防治疗,控制高血压高血脂 戒烟限酒多运动在适合的人群中应用,ACEI,A,的所有措施及,ACEI,在适合的人群中应用,受体阻滞剂,A,的所有措施及,ACEI,受体阻滞剂,利尿剂,地高辛,心室再同步,控制盐的摄入,A,、,B,、,C,的所有措施,+,强心,移植,心室辅助,住院,A,B,C,D,J Am Coll Cardiol.,2001;38:21012113.,2012ESC,心衰治疗变化,治疗手段,新变化,醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）,建议可应用于所有有症状（,NYHA Class II-IV,）的心衰患者以及射血分数,35,的患者中，尽管患者已应用了,ACEI,和,-,受体阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的风险（,I-A,）。,窦房结阻滞剂伊伐布雷定（,ivabradine,）,被认为可以降低窦律以及射血分数,35,、心率,70 bpm,、有症状（,NYHA Class II-IV,）的心衰患者的住院风险，尽管患者已给予了,-,受体阻滞、,ACEI,和,MRA,治疗（,Ia-B,）。,心脏再同步治疗（,CRT/CRT-D,）,新推荐用于,NYHA II,级的心衰患者，如果患者心律为窦律、,QRS,时限,130 ms,、,QRS,波群为,LBBB,形态、射血分数,30,，并且患者能以良好的功能状态存活超过,1,年。如果患者没有,LBBB,、,QRS,时限,150 ms,，推荐水平只为,IIa-A,。,CRT,在两种常见的临床情况中的证据不确定：房颤患者和射血分数降低的患者有常规起搏的适应症而没有,CRT,的其他指征。,血运重建,对心绞痛、有两或三支血管病变（包括前降支狭窄）、,LVEF 35,、能以良好功能状态存活,1,年的患者推荐进行,CABG,（,I-B,）。,左室（或双室）辅助装置,尽管给予最佳的药物和器械治疗，患者仍需要心脏移植以改善症状及降低心衰住院的风险和过早死亡的风险，在等待移植期间可进行该治疗（,I-B,）。然而，这种推荐仅限于有两个月以上严重心衰症状的患者，尽管患者已接受了最佳药物和器械治疗。,经导管瓣膜介入治疗,用于不适合外科手术（通常由于严重的肺动脉疾病），对伴有心衰的严重主动脉瓣狭窄的患者。对于继发性二尖瓣返流的患者不能进行外科手术或有难以接受的高心外科风险的患者，为改善症状可考虑经皮缘至缘（,edge-to-edge,）的修补（二尖瓣修剪）。,2012ESC,心衰治疗流程指南,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,（或,ARB,，若不耐受,ACEI,）,窦性心律且心率,70 bpm,QRS,间期,120ms,仍,NYHA II-IV,级,LVEF 35%,盐皮质激素受体阻滞剂,伊伐布雷定,仍,NYHA II-IV,级,且,LVEF 35%,ICD,CRT/CRT-D,仍,NYHA II-IV,级,地高辛和或硝酸异山梨酯，如为终末,期，考虑左室辅助装置和或心脏移植,继续原方案治疗,是,是,是,是,仍,NYHA II-IV,级,是,否,否,是,否,是,否,否,否,否,思考题,如何安全有效地使用,ACEI,和,阻滞剂？,急性心力衰竭,定义,病因和发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,定义,急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。,急性心力衰竭,定义,病因和发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,病因,急性广泛前壁心肌梗塞，乳头肌断裂，室间隔穿孔,急性瓣膜返流,基础心脏病伴发严重的快速心律失常特别是房颤或输液过多过快,发病机制,心肌收缩力,急剧下降,前负荷,突然增多,左室舒张末压,力,25-30mmHg,心排量急剧,下降,病因,心源性肺水肿,心源性休克,急性心力衰竭,定义,病因和发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,临床症状,突发严重呼吸困难,咳粉红色泡沫痰,双肺漫布湿啰音和哮鸣音,奔马律,严重程度分级,Killip,分级,I,级：无心力衰竭,II,级：有左心衰竭，肺部罗音,50%,肺野,III,级：急性肺水肿，满肺湿罗音,IV,级：心源性休克,急性心力衰竭,定义,病因和发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,诊断,典型症状体征,发生急性左心衰竭的病因,胸片,血液动力血监测,鉴别诊断,心源性哮喘,支气管哮喘,病 史,老年人多见,有心脏病史（高血压、心梗等）,青年人多见,有过敏史,症 状,常在夜间发生，坐起或站立后可缓解,严重时咳白色或粉红色泡沫痰,冬春季易发,咳白色粘痰,体 征,心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音,心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸,X,线检查,心脏大 肺淤血,心脏正常，肺气肿征,治 疗,强心利尿扩管有效,氨茶碱、激素,急性心力衰竭,定义,病因和发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,治疗,坐位，双腿下垂：,减少静脉回流。,吸氧：,高流量，加压（气体交换加速，对抗组织液向肺泡渗出）,吗啡：,镇静；血管扩张。禁忌症：意识障碍，阻塞性呼吸疾病，低血压，脑外伤。,速尿静脉注射：,利尿，也有扩张静脉。,血管扩张剂：,硝普钠效果最好，特别是对急性瓣膜返流；硝酸甘油对心肌缺血引起的乳头肌功能不全。,正性肌力药：,静脉用药。,洋地黄：,急性心梗？二尖瓣狭窄？,氨茶碱：,解除支气管痉挛，正性肌力，扩血管，利尿。,IABP,急诊外科手术、急诊血运重建,2012ESC,急性心衰治疗流程（,1,）,是,急性心衰,/,肺水肿,静注袢利尿剂,给氧,低氧血症,严重焦虑,/,呼吸困难,对治疗有良好反应,给吗啡,测收缩压（,SBP,）,SBP110 mmHg,继续上述治疗,再次评估临床情况,否,否,是,是,是,否,2012ESC,急性心衰治疗流程（,2,）,再次评估临床情况,继续上述治疗,是,否,尿量少于,20ml/h,SBP 85mmHg,SPO2 90%,停用血管扩张剂,停,阻滞剂（如有低灌注）,无扩血管作用的正性肌力药,右心导管术,机械辅助循环支持,插导尿管，记录尿量,利尿剂加用或合用,小剂量多巴胺,右心导管术,超滤,侵入性（正压）通气,和插管通气,否,否,是,是,是,THANK,YOU!,