支气管哮喘及其药物治疗.ppt

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you!,前言,哮喘是当今世界主要慢性疾病之一，也是导致死亡的主要原因之一。近年来，由于生态环境改变及空气污染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势，世界各国各年龄人群均受到这种慢性气道疾病的影响。哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。尤其是儿童哮喘，带给家庭的打击是毁坏性的。,目录,1,支气管哮喘的定义及概况,2,病因,3,发病机制,4,临床表现,5,鉴别诊断,6,药物治疗,1,一、支气管哮喘的定义,2015GINA,中对哮喘定义如下：,哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。,哮喘以可变的症状如喘息、气短、胸部紧迫感和（或）咳嗽为特征，伴有可逆的气流受限。症状和气流受限均随时间和强度改变。这些改变通常由锻炼、过敏原和刺激因素、天气改变或者病毒性呼吸道感染所诱发。,最常见的哮喘分型,过敏性哮喘，这是最容易被识别的哮喘分型，最常见于儿童，有家族遗传史或者既往有过敏性疾病的病史例如湿疹、过敏性鼻炎、或者食物药物过敏。在治疗前，诱导痰检查常提示嗜酸性粒细胞气道炎。这类病人常对,ICS,治疗敏感。,非过敏性哮喘：一些成人哮喘发生与过敏无关。这些病人的痰可能有嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或者仅仅是一些炎性细胞。,迟发型哮喘：一些成人尤其是女性，在成人时期第一次发生哮喘。这些病人趋向于非过敏性并且经常需要高剂量的,ICS,或者是对皮质醇激素不敏感。,哮喘合并混合性气流受限：一些长时间患哮喘的病人发展成混合性气流受限，这被认为是气道重构引起的。,哮喘合并肥胖：一些肥胖的哮喘病人有显著的呼吸系统症状和少的嗜酸性粒细胞浸润的气道炎症。,哮喘的自然发展过程,哮喘可在任何年龄发病，,30%,病人在,1,岁以前出现症状，,80%-90%,哮喘儿童首次症状出现在,4-5,岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约,95%,转为成人哮喘。,支气管哮喘,一个全球性的严重健康问题,全球有,1.5,亿患者,近,10,20,年间各地哮喘患病率上升近,1,倍,0,14,岁儿童哮喘的患病率,:,全国,1988,1990,年,0.11%,2.03%,，,2000,年,0.12%,3.34%,；,首次发病：,80%,患儿,5,岁,50%,患儿,200ml,，则为阳性。,七、,24,小时呼气峰速（,PEF,）变异率测定,采用微型峰流速仪监测,计算方法为：,PEF,最高,PEF,最低,24,小时,PEF,变异率,=,100%,（,PEF,最高,+PEF,最低）,若,变异率,20%,则为阳性,实验室检查和其他检查（三）,八、肺功能检查,在哮喘发作时,-,用力肺活量（,FVC,）,-,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）,-FEV,1,/FVC%,、,-,最大呼气中期流量（,MMFR),-PEF,各指标在缓解期可有所恢复,降低,实验室检查和其他检查（四）,九、血气分析,早期的动脉血氧分压（,PaO,2,）无改变。,中、重度患者可有低氧血症，,PaCO,2,正常或偏低,严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，,PaCO,2,升高。,十、胸部,X,线检查,缓解期胸部,X,线检查一般无异常；,发作期表现为肺充气过度；,有慢性感染者肺纹理增多。,2,五、鉴别诊断,临床诊断流程,最初的表现,成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准,分期,并发症,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,临床诊断流程,最初的表现,ICS,：吸入型糖皮质激素。,PEF,：呼气峰流速（三次中最高的一次）。测量,PEF,时，用相同的计量法，因为不同的计量法可能会能会造成达,20%,的差异。,SABA,：短效,受体激动剂。,严重哮喘发作或病毒感染时支气管舒张实验可能假阴性。如果支气管舒张实验在最初表现时不能得到，接下来的步骤依赖检查的有效性和需要治疗地紧急性。,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准,BD,：支气管扩张剂（短效,SABA,或者长效,LABA,）；,FEV1,：第一秒用力呼出容积；,LABA,：长效,受体阻滞剂；,PEF,：最高呼吸流速（三次中最高的一次）；,SABA,：短效,受体阻滞剂。,这些检查能够在有症状或者在早晨重复做。每天的,PEF,变异率是白天,PEF,的两倍，即（最高的减去最低的）,/,（最高的和最低的平均值），平均的一周以上。对于,PEF,，用相同的测量方法，因为,PEF,在不同的方法之间，可能会有高达,20%,差别。支气管舒张实验可能在严重的急性加重期或者病毒感染，如果支气管舒张实验在最初的不能获得，接下来依赖于其他检查的有效性和需要治疗地紧急性。在急需处理的紧急情况下，哮喘治疗应该开始并且诊断性检查应该在接下来的几周进行，但是其他类似哮喘的情况应该被考虑在内，尽可能确诊哮喘诊断。,成人、青少年和611岁儿童的哮喘,症状,治疗前临床特征,症状,夜间症状,FEV,1,or PEF,第四级,严重持续,第三级,中度持续,第二级,轻度持续,第一级,间歇发作,症状持续，体力活动受限,每日有症状，,影响活动,每周1次，,但每天1次，,每周1次,每月2次,每月,2次,60%,预防值,变异率,30%,60-80%,预防值,变异率,30%,80%,预防值,变异率,20-30%,80%,预防值,变异率,20%,只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中。,非急性发作期哮喘病情的评价,哮喘急性发作分度的诊断标准,轻,中,重,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,谈话方式,连续成句,常有中断,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑,/,尚安静,时有焦虑或烦躁,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/,分,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾呼吸,哮鸣音,中度，常见于呼吸末期,响亮，弥漫,常响亮,减弱或无,脉率,100,次,/,分,100120,次,/,分,120,次,/,分,120,次,/,分，变慢或不规则,奇脉（收缩压下降）,无（,10mmHg,）,可有（,1025,）,常有,25,PaO,2,（吸空气）,正常,6080mmHg,60mmHg,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,40mmHg,95%,45mmHg,9095%,45mmHg 90%,并发症,1,、肺炎、肺不张或支气管扩张症,2,、自发性气胸,3,、肺气肿、肺源性心脏病,4,、呼吸衰竭,5,、电解质紊乱与酸碱平衡,3,六、治疗,非药物性预防,药物治疗,目的,尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；,使哮喘发作次数减少，甚至不发作；,肺功能正常或接近正常；,能参加正常活动，包括体育锻炼；,2,受体激动剂用量最少，乃至不用；,所用药物副作用减至最少；乃至没有；,预防发展为不可逆性气道阻塞。,治疗目的,非药物性预防,哮喘治疗药物的分类,长期哮喘治疗的药理选择分为以下三个主要类别：,控制药物：,主要用于常规维持治疗。这些药物可以减轻气道炎症、控制症状、降低如病情加重和肺功能下降等未来风险。,缓解（救援）药物：,这些药物可对突发症状（包括哮喘加重或发作）的所有患者进行紧急救援。对于短期预防运动诱发的支气管收缩也推荐使用。减少并在理想情况下消除救援治疗，即是哮喘治疗的重要目标，也是哮喘治疗成功的标准。,重症哮喘附加疗法：,当患者尽管使用最优化大剂量控制药物（通常是大剂量,ICS,和,LABA,），和可变危险因素治疗方法，但症状持续和,/,或病情加重，此时要考虑这种方法。,药物治疗,控制炎症药物,：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、长效,2,受体激动剂、白三烯受体拮抗剂,缓解症状药物：,短效,2,受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、短效茶碱,控制炎症药物（皮质激素）,1,、皮质激素,吸入：,除了偶发或轻度哮喘以外，加用抗炎治疗较,单用解痉药治疗有效得多,目前常用的有：,二丙酸倍氯松（,Beclomethasone Dipropiorate,）,商品名是,必可酮,(Becotide),氟替卡松（,fluticasone,）,丁地去炎松（,Budesonide,）,商品名是,普米克,(Pulmicort),开始用量为,100-200ug,，,2,次,/,日，以后根据病情可适当加量，最大量可至,800-1600ug/,日，分,2-4,次使用。,通常在连续规则吸药一周后方出现疗效，喷药后用清水漱口，可预防或减轻局部副作用。,口服：,对急性哮喘发作，病情较重者可予,泼尼松（,Prednisone,）,30-40mg/,日，,分次或清晨顿服，,病情稳定后逐渐减量（每,3,天减,5mg,），,维持量,10mg/,日，直到完全缓解。,胃肠外给药：,对急性重症哮喘患者，需全身应,用皮质激素作紧急处理。,首选,氢化可的松：,2 4mg/kg,，静注或静滴作负荷量；继之以,每小时,0.5mg/kg,的速度给药或,甲基强的松龙,120mg/6,小时,，静脉滴注或,地塞米松,10 60mg/,日,，分次静脉给药,原则是早期、足量，切忌小剂量递增，病情控制后再逐渐减量，改为口服。,控制炎症药物（皮质激素）,控制炎症药物,2,、,色甘酸钠（,Cromoglycate Sodium,）,20mg,奈多罗米钠（,Nedocromil,）,4mg,机制：部分抑制,IgE,介导的肥大细胞释放介质，,其他炎症细胞释放也有选择性抑制作用。,3,、,白三烯受体拮抗剂,抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩,改善哮喘症状和肺功能,安可来（扎鲁司特）,20mg,，,2,次,/,日,顺尔宁（孟鲁司特）,10mg,，,1,次,/,日,控制炎症药物（拟肾上腺素类药物）,1,、吸入：,雾化剂,沙丁胺醇,(,舒喘灵,Salbutamol,）,100-200ug/,次,叔丁喘宁,(Terbutalin)250-500ug/,次,沙美特罗,(Salmetero)150ug/,次,福莫特罗,(femoterol)4.5ug/,次,在需要时做吸入治疗。,2,、口服：,叔丁喘宁,2.5mg,，,3,次,/,天；,美喘清,2550ug,，,2,次,/,天。,3,、胃肠道外给药：,用于急性重症哮喘的抢救治疗,常用,舒喘灵,0.5mg,，加入补液中滴注，速度为,2-8ug/,分,可应急使用，但副作用大。,或,舒喘灵,5ml,加入生理盐水,10-20ml,中雾化吸入,或,1:1000,肾上腺素,（,Adrenalin,）水溶液,0.2-0.3ml,（,H,）,必要时每隔,15-20,分钟注射,1,次，但不超过,3,次。,缓解症状药物（茶碱）,1,、口服：,氨茶碱,100mg,，,3-4,次,/,天；,控释型茶碱：,多索茶碱,，,200mg,，,1,次,/12,小时,堡乐辉（,Protheo,）,400mg,，,1,次,/,天。,复方制剂,阿斯美,，,12,粒，,3,次,/,天,注意：,茶碱与皮质激素合用有协同作用，但与,2,激动剂合用需慎重，易诱发心率失常。,2,、胃肠外给药：,静脉应用,氨茶碱,，对哮喘急性发作的治疗有其,优越性，常规以,4-5mg/kg,的负荷剂量，静注，,时间不短于,20,分钟，以后,24-48,小时之间以,0.5-0.7mg,kg.hr,维持。,24,小时总剂量,1.5g,。,缓解症状药物,抗胆碱能药：,常用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小。,酮替芬和新型抗组胺药：,息斯敏、仙特敏、氯雷他定,对过敏性哮喘有一定效果,巩固治疗，防止复发,哮喘得到缓解或经预防措施控制后，还应尽可能找出过敏原和非特异性诱发因素，进行病因治疗，预防复发。,1.,针对过敏原脱敏治疗，从低剂量开始，每周,1-2,次，,15,周为一疗程，在发病季节前,3,个月开始脱敏，连续,2,个疗程，连用数年。,2.,色甘酸钠,20mg,喷吸，每日,3-4,次；或用,二丙酸倍氯松,100-200ug,，每日,2-3,次，维持半年以上。,3.,酮替芬,1mg,，,2,次,/,日，服,2-6,周，如,6,周无效可停药,4.,三联或五联哮喘疫苗,，于发病季节前,2,个月开始注射，每次,0.1ml,，每周,1,次，逐渐增加,0.1-0.2ml,直至,0.5-1ml,为维持量。有效者连续,1-2,年。,与哮喘疫苗有类似作用的免疫增强剂尚有核酪、胎盘脂多糖、胎盘球蛋白、免疫球蛋白等，也可按病情予以选用。,5.,加强体育锻炼，实施防寒、耐寒、抗寒等一系列措施。避免过度疲劳，戒烟,。,哮喘阶梯治疗方案（,GINA2002,）,参考文献,1,日,滕沼俊雄,.,控制哮喘有妙招 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