幸福航空郑州新郑机场机头触地应急救援案例分析与解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,“,2014.2.4,幸福航空郑州机场机头触地”应急救援案例分析与解读,目 录,应急处置基本情况,分析与解读,1,事件基本情况,1.,事件基本情况,2,时间：,2014,年,2,月,4,日,地点：郑州新郑国际机场,涉及航空器：幸福航空,MA60/B-3455,号机执行,JR1533,航,班任务（太原,-,郑州,-,合肥）,机上人员：,44,人（机组,7,名、旅客,37,名）,事件情况：,18:25,分在郑州机场,12,号跑道落地滑跑过程中，前起落架收起导致机头触地，过程中航空器未起火、人员未伤亡。,1.,事件基本情况,3,目 录,4,事件基本情况,应急处置基本情况,分析与解读,2.,应急处置基本情况,5,2.,应急处置基本情况,6,2.,应急处置基本情况,7,8,2.,应急处置基本情况,9,2.,应急处置基本情况,10,2.,应急处置基本情况,11,2.,应急处置基本情况,12,2.,应急处置基本情况,13,2.,应急处置基本情况,目 录,14,事件基本情况,应急处置基本情况,分析与解读,3.,分析与解读,15,（,1,）处置问题解读,（,2,）经验与教训,（,3,）后续处置,（,1,）处置问题解读,16,塔台与机场指挥中心沟通效率不高，初始通报时间达到,1,分,17,秒（,18:26:2718:27:44,）；连续沟通三次，塔台才将应急救援需求明确告知机场。,18:26:27-47,，塔台首次电话通知郑州机场指挥中心做好地面救援准备，等一下再联系指挥中心。,18:27:02-27,，,郑州机场指挥中心电话询问塔台情况,，塔台告知机场指挥中心幸福,1533,前起落架故障，刚落地，让指挥中心找拖车过去，消防也要过去。,18:27:44-28:02,，,郑州机场指挥中心再次电话询问塔台情况,，塔台告知其幸福,1533,已落地在,B,道口，要求消防、救护所有地面救援到场，抓紧时间。,（,1,）处置问题解读,17,指挥权不统一，救援用语不标准，致使消防部门无所适从。,18:27:42-27:59,。郑州机场指挥中心电话通知郑州机场消防队做应急救援准备，消防队回复已接到电话通知，好像是塔台打的。,经调查，塔台带班主任在此时刻之前已经直接使用塔台,-,消防的直通电话通知了消防，但没有电话录音，故无法确认带班主任讲的是“做好应急救援准备”还是“立即出动”。其访谈时回忆是：立即准备出动。,解读：,塔台和消防队直通，但是否具有指挥权？,塔台向消防队通知的“立即准备出动”是什么意思？,（,1,）处置问题解读,18,现场指挥混乱，各指挥员沟通不畅，致使消防队没有得到正确指令。,18:27:44-28:02,。郑州机场指挥中心再次电话询问塔台情况，塔台告知其幸福,1533,已落地在,B,道口，要求消防、救护所有地面救援到场，抓紧时间。,18:27:42-27:59,。郑州机场指挥中心电话通知郑州机场消防队做应急救援准备，消防队回复已接到电话通知，好像是塔台打的。,解读：,请注意，以上两个电话几乎是同时打的。分别为机场指挥中心两个指挥席位指挥员,A,和指挥员,B,几乎同一时刻打出。,命令出现偏差，,A,得到塔台指令是“要求消防、救护所有地面救援到场”；但,B,在同时向消防队下达“应急救援准备”指令。,同时，消防队从塔台得到“立即准备出动”指令，致使消防队选择“等待”。,（,1,）处置问题解读,19,18:28:07-25,。郑州机场指挥中心再次电话通知郑州机场消防队飞机落在,B,道口，消防队回答知道。,解读：,指挥中心再次通知消防队飞机情况时，可以看出该指挥员并不知道消防队还未得到“塔台传递给指挥中心的命令：要求消防、救护所有地面救援到场”的指令，此时他已经默认消防队已经得到指令，出现误会。,消防队误会指挥中心只是确认故障飞机位置，未就“是否出动”询问指挥中心，回答“知道”。这样，就更加使指挥员确认消防队已经接到了“出动”指令。指挥中心与消防队的误会加深。,（,1,）处置问题解读,20,18:38:17-52,。郑州机场指挥中心电话联系消防值班电话，询问“为什么车未到，对讲机不回复？”。消防队回答对讲机回复了。指挥中心询问消防车到哪了？消防问：“车要过去？”。机场指挥中心回答“到飞机下面，快点！”消防值班询问“在哪跑道落地？”。指挥中心回答“在,12,号，快点过去！”。,解读：,距,18:28:07,，指挥中心第二次通知消防队后，又过了,10,分钟，机组与塔台催问指挥中心时，指挥中心再次联系消防值班。,从对话中，可以看出，消防队一直就不知道要“出动”，直至这个电话，误会才解除。但此时，已经距飞机前轮收起机身首次身触地后,12,分,26,秒，距飞机全停后,12,分,07,秒！,（,1,）处置问题解读,21,18:43:42-43:57,（距飞机前轮收起机身首次身触地后,17,分,51,秒，距飞机全停后,17,分,36,秒，距塔台明确通知机场指挥中心立即出动消防车信息为,15,分,58,秒）消防值班电话联系郑州机场指挥中心告知消防车已到位，没人，只有一辆摆渡车。回复应该都到了呀。,解读：,有关规定：机场消防在接警时刻算起，,3,分钟内必须到达机场围界内的任何位置，而本次事件中，由于信息传递存在误解和不明确，用了,15,分,58,秒，如果加上塔台与机场指挥中心的前两次电话耽误的时间，实际可以认为消防车足足耽误了,1,分,17,秒,+15,分,58,秒,=17,分,14,秒。也就是，塔台通过电话发出第一次救援通知起到消防车到位总共花了,17,分,14,秒。,（,1,）处置问题解读,22,原因分析：,机场指挥中心当晚共,3,人值班，塔台与指挥中心的第三次电话沟通时已明确告知指挥员,A,需要立即出动消防车到,B,道口，但是与消防联系的却是另一名指挥中心的指挥员,B,，而且始终是,B,指挥员与消防联系。,也就是说，在现场指挥时，指挥员,A,与,B,之间没有对现场情况进行沟通。而且，在,A,与,B,之上，没有人员统筹指挥。致使信息在指挥中心中出现混淆。,本人认为，此次主要责任不在消防队，而在指挥中心。,（,1,）处置问题解读,23,急救单位应急能力太差。,18:28:07-52,，郑州机场指挥中心电话通知郑州机场急救中心，有应急救援，飞机故障，到,B,道口。,18:33:12-33:27,，急救中心电话询问郑州机场指挥中心是否有病人在远机位，回答是飞机故障，抓紧时间到,B,道口。,解读：,期间，指挥员告知急救中心事发地点在“,BRAVO”,道口，急救中心值班员（女护士）听不懂“,BRAVO”,术语，指挥员再与其证实是“壁”道口。,（,1,）处置问题解读,24,18:35:42,，距得到通知,7,分钟左右，急救中心（救护车）使用对讲机向机场指挥中心报告车辆到位。,18:36:43-37:12,，塔台电话通知郑州机场指挥中心看到救护车到,20,号远机位，开错位置了，并询问消防车位置，未看到消防车。指挥中心回复催一下。,解读：,经调查，当时在,20,号远机位停放着另一架幸福航空的,MA-60,故障停场飞机。,（,1,）处置问题解读,25,18:37:20-37:52,，郑州机场指挥中心对讲机询问急救车位置，回答在,20,号（机位），指挥中心再次告知故障飞机在,B,道口，去错地方了，急救车问,B,道口在什么位置，回复在跑道西边，回复收到。,18:42:57-37,，急救车电话报告郑州机场指挥中心到了跑道西边，未找到,B,道口，未见消防车。指挥中心回答“再找消防车，跟消防车去，对讲机叫他一下，问在哪？”。,18:50:17,，根据监控录像，两辆救护车在引导车的带领下在消防通道与消防队操场交叉口掉头并沿消防通道向南，即向事发地点方向驶去。,解读：,由此看出，救护车对机场救援网格图根本不熟悉！,救护车,25,分才到！,3.,分析与解读,26,（,1,）处置问题解读,（,2,）经验与教训,（,3,）后续处置,（,2,）经验与教训,27,表面上看，是处置中出现了“信息传递、应急指挥、驰救不力”等问题；甚至，有运气成分存在,但根源上，问题出在平时的“应急准备”工作,预案；指挥与决策；应急队伍；设备；培训；演练；评估检查,（,2,）经验与教训,28,建议：,救援术语标准化,现场指挥中心指挥员能力亟需加强,机场各救援单位一定要严格按照,208,号令要求，恪尽职责，做好培训和演练工作,应急演练,应急培训,3.,分析与解读,29,（,1,）处置问题解读,（,2,）经验与教训,（,3,）后续处置,（,3,）后续处置,30,应急处置结束后，郑州机场随即启动残损航空器搬移程序，并迅速调集场道管理部、机务工程部人员和器材、并与南航机务与幸福航空公司随机机务及总部机务进行沟通、研究，制定搬移方案，根据现场情况，决定采用将飞机机头吊起，对起落架进行现场检查确认后拖行至远机位的主方案，并迅速组织实施。搬移方案确定后，郑州机场第一时间联系协议单位，请求支援。当天是大年初五，正是春节假期期间，机场协议单位在接到我们通知后，立即调集四辆大型吊车,30,分钟就赶到了现场，为快速搬移航空器奠定了好的基础。,（,3,）后续处置,31,4,台大型吊车到位后，现场周密制定吊装方案，确保吊装稳定性，确保吊装过程中整体部件不受损和发生次生不安全事件。在随后的飞机搬移中，当确定飞机前起落架未收严重损坏并已完全锁定情况下，为确保安全，上百员工齐心协力用,2,小时,39,分钟。硬是将飞机推到制定机坪，为机场及早开放赢得了时间。,更进一步的讨论,32,消防车达到事发现场时，对于是否需要喷晒泡沫存在质疑？是否要喷呢？,机组成员在进行应急处置时，由于飞机没有滑道，因此没有采取紧急撤离的行动。您怎么看？,整起事件，只有塔台看到并掌握关于飞机的所有信息，然而，指挥中心、消防、急救中心，均在事件发生过程中只掌握了片面信息，对于他们当时进行应急研判以及做出应急决策带来了难度和偏差。如何能改进呢？,