心包积液专业知识宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心包积液专业医学知识宣讲,病理解剖,心包为包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，由致密结缔组织构成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜。,心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大,能容纳较大量的积液,保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈,正常时心包腔有,15-30ml,淡黄色液体，起润滑作用,心包炎是心包脏层和壁层的炎症。,1,、急性心包炎,(,病程,半年）：,缩窄性心包炎：急性心包炎迁延所致。,一、心包积液,（,pericardial effusion,，,PE,）,定义：心包腔内液体量增加，超过,50ml,，即为心包积液。,病因诊断,心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居,前五位,的病因如下：,肿瘤性；,心力衰竭；,结核性；,非特异性；,尿毒症。,心包积液性质,血性（高密度）：医源性（心导管,/,心脏手术），急性心梗，肿瘤,脓性（低密度）：化脓性感染,蛋白性（等密度）：感染性、结核性心外膜炎，急性心梗等,临床表现,1,、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；膈神经受压致呃逆；喉返神经受压致声嘶；邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感。,2,、心包填塞：正常时心包腔内压力为零或负值，由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压升高，使心室舒张受阻，心室充盈不足，心输出量降低，临床表现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等（,心包填塞与心包积液量不成正比,）；,3,、听诊心音遥远或消失,由于胸壁和心腔间有液体介入。,病理基础,视积液量及增长速度而不同。,1.,少量积液或缓慢增长的大量积液,心包腔压力轻度升高。,2.,短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大量积液,心包压急速升高。,血流动力学改变,一般,X,线表现,1,、积液,300ml,：心影无明显改变；,2,、积液,300ml,：,（,1,）当心包积液量大,300-500ml,，心影开始向两侧增大，并有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。,（,2,）当心包积液超过,1000ml,，心影明显增大呈“烧瓶状”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐；,（,3,）肺纹理正常或减少，肺野清晰；,（,4,）短期内几次,X,线片出现心影迅速扩大。,（,5,）上纵膈影短缩；,（,6,）,心脏搏动减弱或消失,；,典型征象,:,巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。,特殊,X,线表现,1,、,双心尖搏动征,-,是指心影内真正心尖的搏动和心尖部壁层心包的传导性搏动，形似心脏出现一强一弱的两个搏动的心尖。,发生机制：中量或大量心包积液时，由于心包腔的扩大心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏摆动，致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳动时心尖部脏壁层心包间的距离亦发生变化，心尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发生一过性减低后又增大等改变。少量积液时，此征不出现或不显著。,特殊,X,线表现,2,、,肺动脉段假凸征,是指仰卧水平或头低足高位透视时，立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆钝，下缘逐渐延续为左心缘，形似肺动脉凸出，同时伴有心尖部心影缩小。,发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，由于重力作用于心脏的方向发生改变，使心尖部的液体流向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘的附着处高于心、血管交界处，而低于主动脉弓水平，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔的上缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。,心脏普遍明显增大，呈“球形”,心影呈球形向两侧扩大，心胸比率,0.64,，左心缘心弓界不清，上腔静脉稍加宽，两肺野清亮。,心包积液治疗前后对比,CT,与,MRI:,可对积液的量及性质作出判定。,1.,少量积液,:,100ml,舒张期心包厚度,5,15mm,位于左室后壁及右房侧壁,;,2.,中量积液,:100,500ml,心包厚度,15,24mm,位于右室前及心尖下外方,;,3.,大量积液,:,500ml,心包厚度,25mm,。,形成包绕心包的异常密度带。,4.MR,信号,:,炎性渗出含蛋白成分高,不均匀高信号,;,(T1WI),血性积液,中等或高信号,;,肿瘤,不均匀的混杂信号。,CT,平扫示心包腔明显增宽，以两侧心缘为明显，内见条带状液性低密度区，伴有双侧胸腔积液。,心包积液,超声：,评估积液量更确切。,20mm,即可确诊。,鉴别诊断,心包积液：,1,、双心缘对称性扩张,2,、心弧消失；,3,、肋膈角变钝；,4,、搏动明显减弱或消失；,5,、上腔静脉明显增宽；,6,、仰卧位：心影形态改变；,7,、随诊：短期内可明显增大或缩小,扩张性心肌病,1,、双心缘非对称性扩张，以左侧明显,2,、心弧存在；,3,、肋膈角呈锐角；,4,、搏动明显减弱；,5,、上腔静脉无明显增宽；,6,、仰卧位：心影形态无改变；,7,、随诊：短期内无明显改变；,心包积液的治疗,（一）原发疾病的治疗,心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。,（二）心包积液的处理,1,心包穿刺术,-,判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入抗菌素或化疗药物；,2,心包切开术,-,大量心包积液，达到持续引流的作用。,（三）心包积液伴心包压塞的处理,1,改善血流动力学,-,快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。,2,降低心包腔内压力,行心包穿刺或心包切开,诊断依据,X,线,-,心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵隔影明显变短。,CT-,可确诊还可定量诊断。,临床表现典型。,二、缩窄性心包炎,（,constrictive perricarditis,，,CPC,）,定义：,缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连、钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。,病因：,急性心包炎迁延而致。,病理,1,、心包增厚粘连，厚度,3mm,，重者可达,10,20mm,；,2,、增厚心包如同盔甲包裹心脏；,3,、心室面，包括膈面增厚为著，致心室舒张受限；,4,、血液动力学改变：,（,1,）左心室舒张受限：左心房增大、肺淤血；,（,2,）右心室舒张受限：右心房增大、上腔静脉血液回流受阻，体循环淤血。,临床表现,主要是重度右心功能不全的表现,常见的症状有：,劳累后呼吸困难是最早期的症状,，是由于心输出量相对固定，在活动时不能相应增加所致。后期因大量胸腔积液、腹水使膈肌抬高和肺部充血患者出现,端坐呼吸,。,腹水、肿大的肝脏压迫腹部脏器产生,腹胀感,。,体征,颈静脉怒张；肝肿大，腹水；胸腔积液；下肢水肿：,心脏舒张受阻，心输出量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受阻使静脉压升高。,X,线检查表现,1,、心影大小正常或增大呈三角形：心缘僵直，各弓分界不清；,2,、,心包钙化,：是患过急性心包炎的最可靠的,X,线征象，常呈蛋壳样、带状、斑片状及不完整的环形；好发于右心室前面、右心房、房室沟区、冠状沟及左心缘等部位；,3,、肺淤血；,4,、常,伴胸腔积液和胸膜增厚表现。,5,、透视下心脏搏动减弱；,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,CT,与,MRI,（一）,CT,对显示心包钙化敏感。,1.,心包不规则增厚,(,4mm);,2.,心腔缩小,室间隔僵直,心室舒缩受限,;,3.,腔静脉及心房扩大,可有肺淤血,;,（二）,MR,信号,:,低信号,纤维组织伴钙化,;,高信号,尿毒症性的心包增厚。,心包钙化,缩窄性心包炎,诊断依据,腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体征，结合心搏动减弱，齐脉静脉压升高；,过去有急性心包炎病史；,X,线检查显示心包钙化影，心电图异常等，常可明确诊断。,鉴别诊断,门脉性肝硬化,两者均有肝肿大，腹水，下肢水肿；,但门脉性肝硬化无颈静脉怒张，体循环静脉压升高，齐脉，心包钙化和心搏动减弱等体征,，一般可以做出鉴别。,治疗,缩窄性心包炎明确诊断后，应尽早施行手术（心包剥离术）。,手术原则：先剥左室面，再剥右室面；先剥流出道，再剥流入道。,影像检查的评价,1.,X,线,所见结合临床仍为首选,特别对心,脏搏动异常的判断简便、易行,;,2.,CT,对钙化的检出率最敏感,但对心内结,构的观察需做增强,;,3.,MRI,显示心腔结构及组织特性较好,对,限制型心肌病的鉴别有帮助。,教学要求：,1,、掌握心包积液的,X,线表现。,2,、熟悉心包积液与扩张性心肌病的鉴别诊断。,3,、了解缩窄性心包炎的,X,线表现。,谢谢大家！,