成人社区获得性肺炎指南讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十章 急诊危重症监护：何庆,*,成人社区获得性肺炎指南,2,一、成人社区获得性肺炎,-,概念,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia,，,CAP),是指在医院外罹患的感染性肺实质,(,含肺泡壁，即广义上的肺间质,),炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,医院获得性肺炎,(Hospital acquired pneumonia,，,HAP),定义,-,住院,48,小时后发生的肺炎,一、成人社区获得性肺炎,-,概念,CAP,与,HAP,的区别,CAP,：住院,48,小时以内及住院前出现的肺部 炎症,HAP,：住院,48,小时以后出现的肺部炎症,CAP,与,HAP,的发生率：,7-8,：,1,二、肺炎概述,肺炎的定义,肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。,病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫,物理、化学,免疫损伤,过敏、药物,肺炎概述,肺炎的解剖分类,大叶性肺炎,(,肺泡性,):,肺泡间孔蔓延,肺实变 支气管一般未累及,小叶性肺炎,(,支气管性,):,支气管侵润,无实变,间质性肺炎,:,肺泡壁增生 间质水肿,网状,大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液,间质性肺炎,男性,67,岁,双肺中下叶细网格状影,SARS,影像学表现,SARS,的,X,线和,CT,基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,SARS,人禽流感,影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部,X,线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,侵袭性肺曲菌病,AIDS-,卡氏肺孢子虫肺炎,15,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,AIDS-,卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-,金葡菌肺炎,急性间质性肺炎,CAP,分层处理,关键：正确评价,CAP,病人的病情，根据病情进行分级治疗,病情严重程度不同，致病菌有显著差异,分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，节省医疗资源,CAP,分层处理决定,治疗场所,的选择,CAP,诊断,咳嗽、咳痰、发热、肺部体征,影像学：,X-Ray,、,CT,有或无微生物学证据,CAP,病情严重程度评分,CURB-65,评分系统,PSI,评分系统,CURB-65,评分系统,C,onfusion,对人、地点、时间的定向力障碍,U,remia 7mmol/L,R,R 30/min,B,lood pressure,90/60 mmHg,Age,65y,两种评分系统与死亡率的关系,CURB-65,评分与,CAP,严重程度相关,PSI,评分系统与,CAP,严重程度相关性不强，复杂,重症肺炎的标准（入,ICU,）,次要标准,RR,30/min,PaO2/FiO2,250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向力障碍,BUN,7mmol/L,WBC,4000/ul,PLT,100 000/ul,T,36,低血压需要积极液体复苏,主要标准,需要气管插管机械通气,感染性休克需要升压药,主要标准,1,条,次要标准,3,条,二、细菌学检查的评价,门诊,CAP,病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，因此不要求病原学检测,住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率,病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及,BALF,涂片及培养、血培养、尿军团菌,/,肺链抗体检测、胸腔积液培养,细菌学检查的标准,如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗,如果该项检查结果的阳性率可能最高,细菌学检查的指征,血培养,痰培养,军团,UAT,肺链,UAT,其他,ICU,病人,a,胸腔积液,b,酗酒,门诊治疗失败,空洞,c,严重梗阻,/,狭窄肺病,白细胞减低,慢性严重肝病,脾切除,2w,内旅行史,d,军团菌,UAT(+),e,肺链,UAT(+),a,气管内吸痰支气管肺泡灌洗,b,胸水培养,c,真菌、结核培养,d,当地流行病,e,军团菌特异性基培养,CAP,常见病原体,门诊治疗病人,普通病房病人,ICU,病人,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎支原体,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,G,-,杆菌,呼吸道病毒,a,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,a,a,流感病毒,A,和,B,、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,CAP,与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素,病人情况,常见病原体,接触蝙蝠或鸟粪,支原体,接触鸟,鹦鹉热（禽流感）,接触兔,接触农场动物和生产猫,HIV,感染（早）,HIV,感染（晚）,美国西南部旅行,东南亚、东亚旅行,咳嗽,2w,伴哮吼,生物武器,三、抗菌药物治疗策略,分级经验性抗菌素治疗,重症,CAP,联合用药,应注意某些特殊感染罹患因素,不推荐针对某单一病原体进行治疗,推荐使用最强的抗菌素组合,8h,内用药,各类抗菌药物分类,类抗菌药物分类,青霉素类,头孢菌素类,内酰胺类,其他,内酰胺类,氨基糖甙类,大环内酯类,喹诺酮类,林可霉素类和克林霉素,糖肽类,四环素,氯霉素,利福霉素,其他抗菌药物,-,内酰胺类抗生素,青霉素类,头孢菌素类,其他,-,内酰胺类抗生素,头霉素类,（,Cephamycins,）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。,碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（,Imipenem,）、,美罗培南（,Meropenem,）,。,单环,-,内酰胺类抗生素：氨曲南,青霉素类,天然青霉素,优点：杀菌力强、毒性低、价格低廉、使用方便。,缺点：不耐酸、不耐酶、抗菌谱窄，易过敏。,半合成青霉素,耐酸青霉素 包括青霉素,、苯氧青霉素等,耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林等,广谱青霉素包括氨苄西林、对位羟基氨苄西林，对,+,、,G,-,均有杀菌作用,耐酸可口服、不耐酶。,抗绿脓杆菌广谱青霉素包括哌拉西林、阿洛西林、替卡西林等。,阿莫西林,头孢菌素类（,1,）,第一代头孢菌素，对青霉素酶稳定，可为许多革兰阴性菌产生的,-,内酰胺,酶水解。主要用于产青霉素酶金葡菌，其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。,头孢氨苄、头孢唑啉（肾功能损害）、头孢拉定、头孢硫脒（我国,对,革第一临床应用 肠球菌属）、头孢羟氨苄。,头孢菌素类（,2,）,第二代头孢菌素，对多数,-,内酰胺酶较稳定，抗菌谱较第一代广，,对革兰阴性菌的作用较第一代增强。,头孢孟多、头孢替安。头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢替安酯。,头孢菌素类（,3,）,第三代头孢菌素，对多种,-,内酰胺酶稳定，,对革兰阴性菌抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有很好作用。,头孢,噻肟,、头孢曲松、头孢地泰（复达欣,Fortum,）、头孢哌酮（对绿脓杆菌好，胆汁中浓度高）、头孢匹胺、头孢甲圬。第三代口服药：头孢查,肟,、头孢特仑酯。,头孢菌素类（,4,）,第四代头孢菌素，对多数,-,内酰胺酶稳定，对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强。,头孢匹罗（,Cefprirome,）,头孢吡,肟,（,Cefepime,）,革兰阳性球菌,革兰阴性杆菌,厌氧菌,第一代,+3,+1,-,第二代,+2,+2,第三代,+1,+3,第四代,+2,+4,+1,G,+,：四代,一,代,二代三代,G,-,：一代二代三代,四代,碳青霉烯类,亚胺培南,特广谱,G,、,G,、需氧与厌氧菌,多重耐药菌与产酶菌所致严重的,G,菌感染、,混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染,中枢毒性反应,剂量不超过,4g/d,，,200ml,，,1-2h,慢滴,老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,美罗培南,(Meropenem,，美平,),对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂,无明显的中枢毒性反应,可以静推！,b,内酰胺酶抑制剂,抑酶谱,抑酶强度,入,CSF,稳定性,诱导酶的产生,他唑巴坦,+,+,+,+,克拉维酸,+,+,+,+,舒巴坦,+,+,+,+,氨基糖甙类,水溶性好、,在碱性环境中抗菌活性增强,口服不吸收，血清半衰期,2-3,小时,不良反应：耳,/,肾毒性、神经肌肉阻滞,属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效,对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强,体外活性要客观评价,不适用于治疗社区肺炎,组织,浓度不高，分泌物穿透性差,活性受酸性和厌氧环境影响,对肺炎链球菌活性差，不良反应多,主要与其它药物联合治疗医院肺炎,抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳,奈替米星价格昂贵，仅对,G+,活性略强,可一天一次给药,大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性,抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。,组织浓度高于血浓度,不透过血脑屏障,毒性低、变态反应少,14,环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素,15,环：,阿齐霉素,16,环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,新大环内酯类特点,：,抗菌谱强，增强对某些病原体的作用,具有良好的抗生素后效应,吸收好、对胃酸稳定,高细胞内浓度,半衰期延长,副反应少,喹诺酮类,为人工合成的抗菌素,广谱：,G,为主，耐药菌，衣原体，支原体等,杀菌剂，抗生素后续作用,(PAE),口服生物利用度较高，分布广,胞内穿透力强,作用于,DNA,旋转酶，小儿，孕妇不宜应用,细菌耐药快，交叉耐药,几种常用喹诺酮类药特点,萘啶酸,1962,年应用临床的第一个喹诺酮类药,抗菌活性差、易耐药、已淘汰。,吡哌酸,(PPA),对革兰氏阴性杆菌作用较强,口服后血浓度低,但尿中浓度高,主要用于治疗尿路和肠道感染。,诺氟沙星又名氟哌酸，,是第一个氟喹诺酮类药，抗菌谱广，抗菌作用强，明显优于,PPA,主要用于治疗尿路和肠道感染。,氧氟沙星,又名氟嗪酸,抗菌活性强,对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性包括绿脓杆菌均有较强作用，对肺炎支原体、厌氧菌及结核杆菌也有一定作用。,环丙沙星,又名环丙氟哌酸，抗菌谱广，体外抗菌活性为目前在临床应用喹诺酮类中最强,呼吸喹诺酮,林可霉素类,抗,G,+,菌、抗厌氧菌,克林优于林可,*抗菌作用强,*血、骨、骨髓、关节中浓度高,*伪膜性肠炎发生率低,*潜在致畸作用,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染,对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势,可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗,联合治疗幽门螺杆菌,糖肽类抗生素 万古 替考,对革兰氏阳性菌包括,MRSA,，,MRSE,和肠球菌的作用最优,繁殖期杀菌剂，适应于严重感染,对难辩梭菌作用突出,组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度,不良反应需引起重视,(,耳、肾毒性、红人综合征等,),肾功能不全者应作血药浓度监测,对敏感菌所致严重感染疗效确切,细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,四环素类抗生素,抗菌作用：革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。,不良反应：胃肠道反应 肝毒性 肾毒性 对牙齿和骨发育的影响 致畸作用。,品 种,:,四环素 金霉素 多西环素 强力霉素。,氯霉素类抗生素,氯霉素：作用于细菌,70S,核糖体的,50S,亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体 作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。,甲砜霉素：,抗菌素,评价指标,a.,抗菌谱,(antibacterial spectrum),窄谱抗菌药,与,广谱抗菌药,b.,抑菌药,与,杀菌药,抑菌药,：,四环素类、氯霉素类、大环内酯类,磺胺类,杀菌药,：,青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类,抗菌后效应,（,PAE,）,:,将细菌暴露于浓度高于,MIC,的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内细菌生长繁殖不能恢复正常。,门诊治疗病人,既往健康、无耐药肺链感染危险因素,A,：大环内酯类,（阿奇、克拉或红霉素）,B,：多西环素,有合并症（慢性心肺肝肾病）、,DM,、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去,3m,内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素,A,：呼吸喹诺酮,（莫西、吉米、左氧,750mg,）,B,：,内酰胺类大环内酯类,（阿莫西林,1g tid,或阿莫西林,/,克拉维酸钾,2g bid,）；其他：,头孢曲松、泊肟、呋新,500mg bid,；多西环素可替换大环内酯类,耐大环内酯类药物（,MIC16 ug/ml,）肺链高发区（,25%,）对所有病人用,2,推荐的药物,非,ICU,住院病人,呼吸喹诺酮,内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）,两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择,由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。,ICU,住院病人,内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林,-,舒巴坦）阿奇霉素,/,氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮氨曲南）,如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌,内酰胺类（哌拉西林,-,他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）环丙,/,左氧,750mg,内酰胺类氨基糖甙类,内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述,内酰胺类）,CA-MRSA,：,万古,/,利奈唑胺,静脉,/,口服序贯治疗,血流动力学稳定,临床症状改善,能口服药物及胃肠道功能正常,口服药最好与静脉药同类,CAP,抗菌素疗程,抗菌素治疗,5d,体温维持正常,48-72h,以下指标仅,1,项未满足：,T 37.8,HR 100/min,RR 24/min,SBP90mmHg,呼吸室内空气,SaO290%,或,PaO2 60mmHg,能够口服药物治疗,神志正常,如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长,无反应性肺炎,在接受抗感染治疗的情况下，,CAP,患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状在,24h,恶化或在,72h,内无变化）,6-15%CAP,对初始经验治疗无效,无反应肺炎的原因,感染因素（,40%,）,耐药菌（肺链、金葡、铜绿）,军团菌,少见病原体（结核、真菌、奴卡）,非感染因素（,15%,）,新生物、肺出血、肺水肿、,BOOP,、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎,不明原因（,45%,）,无反应肺炎的临床评估,？,CAP,诊断,？少见病原体,？耐药,？机械因素,？应该引流的播散感染灶,？药物热,无反应肺炎的实验室检查（,1,）,病原学检查,有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、,BALF,、活检,无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、其他培养,军团、,G,-,杆菌最常见,非典型病原体,病毒,无反应肺炎的实验室检查（,2,）,胸部,CT,：肺栓塞、胸腔积液、肺脓肿、中心气道阻塞、非感染性疾病（,BOOP,）,胸腔引流：行病原学检查,支气管镜：,BALF,、,TBLB,无反应肺炎的推荐治疗方案,根据不同地区耐药情况及病人综合考虑：,是否应用抗铜绿,内酰胺类,优先选氟喹诺酮类,是否开始抗真菌治疗,是否针对少见病原体（肺孢子虫、奴卡氏菌）治疗,5,3,出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下,6,项标准时，可以出院,(,原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外,),：,体温正常,24 h,。,平静时心率,100,次,min,，,平静时呼吸,24,次,min,。,收缩压,90 nllTI Hg,。,不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。,可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,谢谢,