妊娠合并心脏病的诊断及处理(62).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并心脏病的诊断及处理,陕西省人民医院心内科 王军奎,一、概 述,发病率,1,4,，居我国孕产妇死因第二位，非直接产科死因第一位。,导致胎儿流产、早产、死胎、宫内发育迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息等。其围生儿死亡率是正常妊娠的,2,3,倍,先心病及其它畸形发生率亦明显增高,为什么妊娠合并心脏病很危险,妊娠和分娩的过程使心脏负担加重，体力消耗增大，情绪变化剧烈，因此，对一个有心脏病的孕妇来讲，这是一次严峻的考验。,妊娠期心脏的生理性改变容易与妊娠合并心脏病的症状、体征相混淆，因此对于既往病史不明确者易导致误诊、漏诊！,二、妊娠期心脏的生理性改变,血容量的变化,孕,10,周开始增加，,20,30,周达高峰，约,30,50%,，红细胞增加,10,15%,，因此部分孕妇可出现妊娠期生理性贫血。,心排出量的改变,妊娠后开始增加，,28,32,周达最高峰，以后持续高水平，至孕末期增加,40%,仰卧位变侧卧位亦明显增加（仰卧综合征，孕2024周增加8%、孕 2832周增加14%、孕足月时增加29%）,血压的变化,尽管心排出量增加，但周围血管阻力降低，而且由于胎盘循环的参与，血压保持不变或在孕早、中期轻度下降，以舒张压下降更明显，脉压差增宽。,分娩期血流动力学的生理性改变,第一产程：,每次宫缩约,500ml,血液进入周围循环，心排出量增加,20%,第二产程：,子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力增加，血压可升高,胎盘娩出后：,大量血液从子宫突然进入血循环，同时大量组织间液回到体循环，血容量急剧增加，最易发生急性左心衰,心脏改变,子宫增大，膈肌上升、心脏可向左上移位,心率平均加,10,15,次,/,分,心搏出量增加，心脏负荷增加，部分孕妇心脏可出现轻度肥大，心尖部可闻,级收缩期杂音,妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，因而诊断时应尤其注意既往病史及客观的检查依据,！,三、妊娠合并心脏病的孕前咨询,明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠,了解妊娠可能对母亲及胎儿的危险性，决定何时适宜妊娠，如何随访，预计母亲的远期病残率和生存率,允许妊娠者要从孕早期开始，定期进行产前检查，未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。,孕产妇死因主要是心力衰竭,一般情况下，非紫绀型先天性心脏病的母亲的预后较好，母亲的预后取决于疾病的特性、修复术、有无紫绀及严重程度、血红蛋白水平、肺动脉压力增高等。,孕产妇三关,妊娠期，孕,32,34,周,分娩期，心脏负担最重，包括第一产程（宫缩）、第二产程（腹压）、第三产程（胎盘循环停止、腹压骤减）,产褥期：产后,3,天，子宫复旧，组织间液回流，血容量急剧增加。,出现任何合并症时,出现早期心衰症状,出现心力衰竭者,孕期经过顺利36-38周入院,何时住院？,四、妊娠合并心脏病的种类及预后,先天性心脏病,风湿性心脏病,围产期心肌病,心律失常,心肌炎,疾病谱的特点,风湿性心脏病逐年减少，先天心脏病相对增多,其他还有妊高征心脏病、围产期心肌病、心肌炎、心律失常、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等,（一）先天性心脏病,左向右分流型,右向左分流型,无分流型,诊断主要依靠既往病史、心脏查体、心脏彩超多可明确,1、左向右分流型,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,房间隔缺损,最常见（,20%,）,胸骨左缘第2肋间可听到明显的喷射型收缩期杂音。,心脏彩超可明确诊断,通常能耐受妊娠。若缺损面积较大，妊娠分娩肺循环阻力，体循环阻力，分娩失血等导致右左分流，易发生心衰，宜早期人流,修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异,室间隔缺损,胸骨左缘3、4肋间粗糙的全收缩期杂音，常伴震颤，心脏彩超可明确诊断,缺损面积,1cm2/m2,体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩,若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流,无并发症,VSD,修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异,动脉导管未闭,胸骨左缘第2肋间响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，常伴震颤，心脏彩超可确诊,一般预后良好，可顺利妊娠分娩,较大分流的动脉导管未闭导致大量动脉血流向肺动脉肺高压出现紫绀和心衰，宜早期人流,修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有差异,2、右向左分流型,法洛四联症：包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大,艾森曼格综合征：又称为肺动脉高压性右至左分流综合症。,右向左分流型的特点,最主要的临床特点是紫绀,一般未行手术矫治活不到生育年龄,耐受力差。自然流产率高达,80,母体和胎儿死亡率高,30,50,一般不宜妊娠,经手术治疗，心功12级，严密观察后继续妊娠,3、,无分流型,先天性肺动脉瓣疾病：肺动脉瓣狭窄常见，少有充血性心衰、晕厥等，即使严重狭窄常能耐受妊娠,先天性主动脉瓣狭窄：预后较差。轻度可在严密观察下妊娠，中重度者不宜妊娠,马凡综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主,A、,降主,A。,妊娠死亡率高，不宜妊娠,（二）风湿性心脏病,通过简单查体多有明显线索，心脏超声检查都可以明确诊断,1、,二尖瓣狭窄,最多见，占风湿性心脏病,2/3,3/4,典型体征：心尖部舒张期隆隆样杂音,预后与二尖瓣狭窄程度成正比，二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高,轻中度者严密观察中继续妊娠，严重者妊娠需早期终止,2、,二尖瓣关闭不全,典型体征：心尖部收缩期杂音,妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，一般可以耐受妊娠。,3、,主动脉瓣关闭不全,妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正,4、二尖瓣狭窄合并关闭不全,典型体征：心尖部双期杂音,预后重于单纯二尖瓣狭窄或并关闭不全,是否能耐受妊娠及分娩取决于患者的心功能状态，是否合并严重的心律失常等。,应密切随访,（三）围产期心肌病,临床特点,近年来相对多见，病因不明,病理改变与扩张型心肌病相似，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良有关,发生于产后,3,月内,80,，妊娠晚期,10,诊断标准,妊娠最后,3,个月或产后,5-6,个月内，不明原因发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭,X,线检查、超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动弥漫减弱。心电图有,ST-T,异常、左室肥大、心律失常等表现,孕前无器质性心脏病史,预 后,部分患者死于心衰、肺梗死或心律失常,初次心力衰竭患者,1/3,1/2,患者可完全康复，但再次妊娠可复发,孕妇心功能,-,级多能耐受分娩,孕妇心功能,级在药物纠正心功能的基础上亦可正常分娩。,（四）心律失常,可合并于原有的器质性心脏病，预后取决于基础疾病,最多见的为特发性心律失常，如室性早搏、房性早搏、房性早搏、窦性心动过速，轻度的传导阻滞等、可不予特殊处理，不影响妊娠及分娩等,（五）心肌炎,临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病，先表现上感，后出现心悸、胸痛、呼吸困难及心前区不适,检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常，心脏扩大,心电图示：,ST,段及,T,波异常，各种心律失常，特别有房室传导阻滞和室性期前收缩,心肌酶谱增高,注 意,诊断病毒性心肌炎的客观依据！,有诊断把关不严的主观倾向！,心肌炎对妊娠的影响,急性期不宜怀孕,心功能良好，可严密监护下妊娠,心功能严重受损者，妊娠期易发生心力衰竭，危险性大，不宜妊娠。,五、孕产妇妊娠耐受能力判断,参考的因素,心功能分级,肺动脉压力的高低,是否有紫绀,严重的心律失常,其它合并症，如风湿热，,SBE,等,可以妊娠者：,心功能,级，无心衰史，无紫绀、无其他并发症,不宜妊娠者：,心功能,级，有心衰史、肺动脉高压、右向左分流（紫绀）、严重心律失常、风湿热活动期、急性心肌炎、感染性心内膜炎、年龄,35,岁等,心脏病患者心功分级（,NYHA,）,I,级,：,一般体力活动不受限,II,级,：,一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状,III,级：,一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史,IV,级,：,不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。,六、心脏病妊娠前后的处理,（一）妊娠期,终止妊娠,不宜妊娠的心脏病孕妇，应在,12,周前人工流产,妊娠超过,12,周时，终止妊娠危险性不亚于继续妊娠和分娩，可密切监护使之度过妊娠和分娩,对顽固性心衰者，应严密监护下行剖宫取胎术,定期产前检查,目的是及早发现心力衰竭的早期征象,20,周，,1,次,/2,周产前检查,20-32,周，,1,次,/,周产前检查,有早期心衰征象应立即住院,孕期顺利者，亦应在,32-38,周住院,心衰的预防,避免过劳及情绪激动,高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食,孕晚期每周体重增长0.5,kg,整个孕期增加12,kg,防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血等,心衰的治疗,与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低，可适当增加剂量,心衰者原则上待心衰控制后处理产科，但严重心衰内科无效，也可边控制心衰边紧急剖宫产,镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管，控制每日总液量及输液速度,（二）分娩期,选择适当的分娩方式！,阴式分娩,心功能,I-II,级，胎儿不大，胎位正常，可严密监护下阴式分娩,第一产程：镇静剂消除紧张，半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染,第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引、产钳助产以缩短第二产程，,第三产程：产后腹部压沙袋，使用缩宫素减少出血，禁用麦角新碱，后者可引起静脉压升高，从而增加心脏负担。需要输液时，应注意输入速度不能过快。,剖宫产,胎儿偏大，产道条件不佳及心功能,III-IV,级者均应选择剖宫产,术中、术后严格限制输液量,不宜妊娠者同时输卵管结扎,（三）产褥期,产后,3,日内，尤其,24h,内是发生心衰的危险时期，需充分休息、抗感染，必要时辅助药物治疗,心功能,III,级者不宜哺乳。,七、妊娠高血压,定 义,血压,140/90,mmHg,，,或血压较孕前或孕早期升高,25/15,mmHg,，,至少二次，间隔,6,小时,（,妊娠,20,周后,）,妊娠高血压,的治疗,治疗目的是减少母亲的危险，但必须兼顾胎儿安全,当血压升高,170/110,mmHg,时，积极降压，以防中风及子痫发生,究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见,常用于,妊娠高血压,的药物,甲基多巴,：,0.25-0.5g,，,3,次,/,日,是国外在妊娠期间使用最广泛的第一线降压药物,。,硝苯地平等拮抗剂：,注意不能与硫酸镁合用，（潜在的协同作用可导致低血压）,常用于,妊娠高血压,的药物,-,受体阻断剂：,如阿替洛尔,，,25-50mg,，,2-3,次,/,日，长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能,拉贝洛尔,：,25-50mg,，,2,次,/,日,妊娠高血压,紧急降压的药物,硝苯地平,：,10mg,口服，,60,分钟后必要时再给,拉贝洛尔,：,25-50mg,加入,5%,葡萄糖,20-24,ml,，,静脉推注。,15,分钟后可重复,肼苯达嗪,：,5mg,加,5%,葡萄糖,20,ml,静脉缓慢推注，每,5,分钟测血压一次，,20,分钟后，若血压仍,160/110,mmHg,，,可重复给药,5-10,mg,孕期不宜使用的降压药,ACEI,：,以,“,普利,”,为代表的一大类药物，可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形,血管紧张素,受体拮抗剂：,以,“,沙坦,”,为代表的一类药物，副作用同上,利尿剂：,可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂,