无创通气的常见误区.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创通气的常见误区,介 绍,无创通气虽然已经经历了二十多年发展，其临床应用也在不断拓宽，其价值也日益得到人们的认可，但却存在诸多认识上的误区，这导致各地使用情况差异很大，有些地方使用很少，即使使用较多的地区也可能因这些认识上的误区导致无创通气疗效欠佳或无效。基于此有必要对无创通气的常见误区做简单介绍。,误区1：故意增加漏气或放任漏气,控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，除了有意漏气（,intended leak-,排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气。,通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而不会发生重复呼吸。,现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。,漏气有很多危害可以直接导致,无创通气治疗失败,。,面罩漏气阀漏气量和压力的关系,：SOMMOplus(Weinmann,Hamburg,Germany)；：Comfort Full(Respironics,Nantes,France)；：Mirage Activa Large(ResMed,Saint Priest,France)；：IQ 50293(Breas,Saint Priest,France)；：Flexifit 407(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；：Ultra Mirage Full Face(ResMed,Saint Priest,France)；：Ultra Mirage(ResMed,Saint Priest,France)；：Profile Lite(Respironics,Nantes,France)；：Flexifit 432(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；：JOYCE Full Face(Weinmann,Hamburg,Germany)。,Effect of manufacturer-inserted mask leaks on ventilator performance,Eur Respir J 2010;35:627636,多大有意漏气可以避免重复呼吸？,国外有专门研究证实只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸。实际上通过推算基本上就可以确定可以避免重复呼吸的漏气量。Vt除以呼吸时间就可以计算出可避免重复呼吸的有意漏气量（即排气阀排气量），22升/分相当于370 mL/s。另外，由于无创通气时很难做到一点非有意漏气（特别面罩和患者面部之间的漏气）都没有，实际漏气量通常都超过22升/分。从上图看出在4cmH2O压力时，大部分面罩漏气量都在20升/分以上。所以根本就不用担心会出现重复呼吸。,漏气的危害,漏气会引起患者不适，如果漏气吹向眼睛，则会刺激眼睛；如果气温低时，漏气吹拂面部，则可能引起感冒或头痛。患者不适容易引起胃肠胀气或加重胃肠胀气。胃肠胀气通常是由患者不自主吞咽引起，患者不适会诱发不自主吞咽。,引起觉醒和睡眠破碎。,大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步（如触发延迟，自动触发或无效触发），甚至使压力成为无效设定，这些都会导致无创通气效率下降，甚至无效。所以防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要。,大量漏气可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘结。,大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致氧饱和度下降。,漏气的危害,气道压,流 速,自主呼吸强度,无非有意漏气时，呼吸机触发延迟时间很短，触发非常好，气道压力上升迅速。触发延迟仅为,83,毫秒。总漏气量为27升/分。,漏气的危害,气道压,流 速,自主呼吸强度,大量非有意漏气时，呼吸机触发延迟明显延迟，触发表现欠佳，气道压力上升变缓。触发延迟为,149,毫秒。总漏气量为75升/分。,漏气的危害,气道压,流 速,自主呼吸强度,更大量非有意漏气时，呼吸机触发进一步延迟，触发表现更差，气道压力上升缓慢。触发延迟为,167,毫秒。总漏气量为99升/分。,漏气正常,大量漏气,大量漏气,这三个图是前面图形的局部放大图形。随着漏气量增大触发明显延迟，压力上升速度明显变缓，吸气时间明显延长，患者吸气结束仍在送气（也就是切换延迟，红线表示吸气结束，绿线表示切换延迟）。,漏气造成设定压力变为无效和严重触发问题！设定吸气压为,20cmH2O,，,实际吸气压只有,15cmH2O,。,灰蓝色箭头指示无效触发，红色箭头指示自动触发,过量非有意漏气,（non intended leak）,是无创通气的大敌!,误区2：过度湿化,湿化在有创机械通气十分重要，由于有创通气绕开的上呼吸道（,上呼吸道的重要功能就是温化湿化吸入气体以至于吸入气体在进入肺脏前就达到体温且湿度饱和,），所以必须湿化。湿化可以防止体温过低、呼吸道上皮损伤、支气管痉挛、肺不张和呼吸道阻塞（主要是痰液粘结引起）。而且有创通气湿化强调饱和湿化和温化。,无创通气时的一个误区是用有创的湿化概念来套无创通气的湿化。无创通气由于保留的上呼吸道的作用（也就是保留了上呼吸道的温化湿化作用），并不要强制湿化，不过，湿化可以改善治疗依从性和舒适度。另外由于无创通气不可避免的漏气，尤其是大量漏气可能从呼吸道带走湿气可能导致口鼻干燥，甚至痰液干结等问题。所以通常还是建议湿化。,无创通气时湿化并不需要饱和湿化，只需适当提供温化湿化就可以补偿上呼吸道温化和湿化不足部分，反而饱和湿化会带来,危害,。,有关机械通气的湿化可以参考美国呼吸治疗协会指南：,有创和无创通气期间的湿化：2012,无创通气过度湿化的危害,面罩内大量积水，影响患者舒适度或流入口鼻,管路内积水会导致呼吸机功能障碍或性能下降，如影响触发、造成潮气量计算错误，如果呼吸管路因积水完全阻塞，则导致呼吸机不能输出有效压力，导致治疗失败，这种情况尤其在夜间无人值守时容易发生。,如何判断无创通气时湿化是否合适？,具体湿化强度会受气候极大影响，但总体上，如果面罩有雾气，但没有明显凝水（出现大的水滴滴到患者面部或在面罩内积水），则湿化就基本合适。,如果面罩内没有水汽，患者出现口鼻干燥，则湿化就欠佳，应该增强湿化。,一定要注意无创通气时湿化千万不能太过（特别是在不使用带集水杯的管路时）。,误区3：按照呼吸机显示潮气量调节呼吸机,无创通气潮气量显示会有较大误差，这是因为无创通气时系统是开放的，潮气量是呼吸机内部算法通过扣除漏气后计算而得，并不是像有创通气那样直接测定（有创通气时系统是密闭的，进出气体量可以精确直接测定）。为了保证不出现重复呼吸，无创呼吸机排气阀的有意漏气量通常都在20升/分以上，无创通气也很难避免非有意漏气，且该部分漏气量因患者体位变化或面罩佩戴状况有很大变化，这些都会导致潮气量计算误差，尤其是在大量漏气时，误差会更大。另外，呼吸机送气和呼气时面罩软垫膨胀和塌陷以及患者口腔软组织送气和呼气时的膨胀和塌陷（老年无牙患者尤其明显）等产生的容量变化也会被计算入潮气量中，这也会导致潮气量出现误差。通常，无创通气的潮气量往往比有创通气的潮气量大至少20-30%以上，且潮气量计算值也随漏气等因素变化会有更大的变化。,正确看待无创通气的潮气量,首先，无创通气的潮气量有一定的临床意义，如果太小，应该及时调整呼吸机设置。,重要的是不要太关注每次潮气量，而应该看在漏气低的稳定状态下，一段时间内的潮气量大小。如果潮气量在一段时间内比较稳定，则该潮气量就比较符合患者的实际潮气量。,无创通气潮气量主要看其变化趋势，而不要太关注具体大小。当然，潮气量太大或太小时，也应该及时检查呼吸机是否正常或呼吸机参数设置。,最后，无创通气潮气量是否合适，判断金标准还是血气分析的,PaCO2,。,一定要养成依靠血气分析来调节呼吸机的习惯,，尤其是,不要按照有创通气潮气量的概念来调整呼吸机设置,，尤其是潮气量显示较大时盲目地降低吸气压，以至于患者得不到有效通气，导致无创通气效力降低或无效。注意即使是有创通气，要判断通气是否合适仍然要依赖血气分析。,误区4：白天使用，夜间不使用,呼吸在夜间因为睡眠会变弱，有研究表明正常人呼吸在睡眠时通气量至少会减少15%，在REM睡眠时呼吸进一步减弱。呼衰患者夜间呼吸变弱对患者的影响会更严重，通常呼衰或呼衰加重都发生在夜间。因此一定要避免夜间通气下降。,无创通气应该,夜间整晚使用，白天根据需要使用,。如果患者不能坚持整夜使用，也应该夜间尽可能多地使用。通常在急性呼衰在头24小时内，应该尽可能不间断使用，只是在患者需要服药、饮食等时暂时间断。以后随着患者病情缓解可以逐渐增多白天脱机时间。慢性呼衰患者同样遵循相同的使用原则：夜间整晚使用，白天根据需要使用，只是因患者所患疾病不同以及疾病严重程度不同，白天使用时间可能有很到差异；有些患者可能几乎24小时不间断使用。,清醒和睡眠时通气状况,深睡眠,浅睡眠,REM,误区5：高压力导致患者不耐受,过高压力可能会导致患者不耐受，但过低压力也是患者不耐受的原因。,现实情况是，临床应用的压力往往偏低，如吸气压12-13，甚至10cmH2O，通常压力差只有8-9，甚至更低。这么低的压力差显然不能给与足够的通气支持，呼衰不能很快缓解，患者有可能感觉憋闷，出现不耐受。,要给与充分的通气支持，至少压力差应该在10cmH2O以上。压力差低潮气量小，二氧化碳根本就不可能明显下降。而且压力差小时，患者得不到呼吸机的用力支持，自身就必须用力呼吸以维持必要的通气；如果患者不能维持有力的自主呼吸，患者就只能依靠呼吸机的支持而此时呼吸机支持又不够，结果必然是呼衰不缓解或加重。,误区5：高压力导致患者不耐受（续）,要给与充分的通气支持，至少压力差应该在10cmH2O以上。而且患者需要多高的通气支持，就给与多高的通气支持，吸气压往往超过20cmH2O。当然压力已经足够，就没有必要进一步增高，太高的压力也可能引起问题，如胃肠胀气或胃肠胀气加剧以及漏气量增加等。,全新的“高强度家庭无创通气”已经证明高压力并不是患者不耐受无创通气的原因，高强度无创通气使用的平均吸气压高达30cmH2O（20-40cmH2O）（针对COPD患者）。,自主呼吸和呼吸机支持的关系,患者有自主呼吸时，产生所需潮气量的总压力如下：,Pappl=Paw（呼吸机支持）+Pmus（自主呼吸）,此式为辅助呼吸时的等式，Pappl施加到呼吸系统的总压力,如果要Pappl保持恒定，决定因素的任何一个改变（Pmus或Paw）另一个就必须相反地改变。也就是如果呼吸机提供的压力增大，则自主呼吸产生的压力就相应减少，呼吸肌负荷就减轻；如果呼吸机提供的压力下降，则自主呼吸产生的压力就相应增高，呼吸肌负荷就增加。,机械通气的一个目的就是尽可能减轻患者呼吸负荷，也就是要提供足够的呼吸机支持,。,自主呼吸以及呼吸机支持和总潮气量的关系,气道压,食道压,流 量,潮气量,从左到右为患者自主呼吸（,PSV 0cmH,2,O,）、,PSV 10cmH,2,O,和,20cmH,2,O,时的呼吸机图形。从图形看到，随着通气支持的增强，食道压负向摆动明显减小，这表明呼吸功减小；注意这三种情况潮气量并没有明显变化，这说明此时的通气支持只是明显减轻了患者自身呼吸功，患者的呼吸肌得到了更充分的休息。,误区6：使用氧饱和度判断通气状况,常常医务人员用氧饱和度来判断通气状况，误以为氧饱和度好，通气就好。,氧饱和度不能用于判断通气状况（潮气量或分钟通气量是否合适），氧饱和度只反映氧合情况（是否缺氧），通常给氧就能很容易纠正氧饱和度，但这在通气不足时，会掩盖通气不足，加剧二氧化碳潴留。,正确的方法是看,PaCO2,来判断通气是否合适。,误区7：排二氧化碳阀或面罩,事实上并不存在所谓的排二氧化碳阀或面罩，有人认为平台阀或防窒息面罩具有排二氧化碳的功能。这些东西并不能排二氧化碳，排二氧化碳必须靠呼吸机提供足够的通气支持；平台阀只是漏气量相对恒定，和压力高低无关；防窒息面罩只是在万一呼吸机故障时，患者可以通过防窒息阀呼吸，以免窒息。,平台阀优势和注意事项,平台阀仅仅是漏气量相对恒定，不会随压力升降有太明显的变化。平台阀的使用实际上对漏气补偿不强的呼吸机有着比较大的意义。,平台阀注意事项：平台阀的膜应该6个月就更换，消毒大约10次左右也应该更换以免老化导致漏气量不稳定或过小。,平台阀漏气特征,压力从大约5cmH2O（A点）增加到大约50 cmH2O（B点）时，通过阀的气体流量保持在相当窄的范围内，大约30升/分到22升/分之间；当压力从50 cmH2O（C点）降至5cmH2O（D点）时，通过阀的气体流量保持在非常窄的范围内，大约22升/分到21升/分之间。,误区8：在得到有效机械通气支持时，仍应保持低流量吸氧,COPD患者应该使用低流量吸氧（1-3升/分）以免引起二氧化碳潴留或加剧二氧化碳潴留。,该原则仅仅适合于通气不足或存在该风险的患者。只有通气不足的患者，吸高流量氧才有引起或加剧二氧化碳潴留的风险。,在患者已经获得呼吸机有效通气支持（潮气量或分钟通气量足够）时，低流量吸氧就不一定适合；患者如果缺氧，需要多大的氧流量就应该给与多大氧流量，甚至可高达20升/分。以后随病情缓解再逐渐降低氧流量。,误区9：氧饱和度越高患者越安全,临床上，COPD患者往往给与过高的氧气，氧饱和度常常高于95%，这被认为越安全。实际上正好相反，氧饱和度越高患者越不安全，氧饱和度越高，患者二氧化碳潴留出现或加剧的风险则越大。临床上，COPD患者氧饱和度应该控制在,88-92%,之间，即使是患者在机械通气时，也是如此。因为COPD患者长期缺氧对缺氧耐受性较好，通常这样的氧饱和度，患者就不缺氧。,无创通气治疗因急性2型呼衰而入院的COPD患者,指南,British thoracic society,royal college of physicians,the intensive care society.10,2008.,成人患者急诊氧疗指南。British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group.,Thorax 2008;63(Suppl VI),误区10：NIV开始时患者不适就停止NIV,所有人包括患者初次接触无创通气时，一开机都会感到压力太大太冲，感觉难受，不过，嘱咐患者平静呼吸一两分钟，不要太关注呼吸机，这种难受感就会很快缓解，通常绝大部分患者都会很好地适应无创通气，所以千万不能因为患者初始不适就认为患者不耐受无创通气，而停止无创通气。甚至在患者确实有些不适时，如果患者确实需要无创通气或无创通气已经产生明显效果，那么应该设法说服患者继续无创通气。,误区11：把无创呼吸机当有创呼吸机使用,无创通气迅速普及，其中一个原因就是可以避免有创通气的众多并发症，所以把无创呼吸机当有创呼吸机使用就违背了该原则。,另外，无创呼吸机作为有创呼吸机使用的另一个缺陷是湿化问题。有创通气需要饱和湿化和温化，而无创呼吸机用于有创通气时，由于必须漏气以避免重复呼吸，所以不可能做到充分湿化和温化，而且如果湿化太过会造成管路明显积水会妨碍呼吸机的正常工作。,误区12：应用时机过晚,无创通气主要用于轻中度呼衰，而不是用于严重呼衰。轻中度呼衰时就干预，就有可能打断呼衰的进展避免发展到严重呼衰，所以无创通气应该越早应用越好，而不是等到患者已经出现明显呼衰时才应用，这样就有可能丧失无创通气的最佳时机，导致治疗延迟或失败。,2008年英国胸科学会、皇家医师学院和重症监护学会制定的NIV治疗COPD急性2型呼衰指南要求在内科治疗1小时内呼衰不缓解就应该开始NIV治疗。,