止血和凝血障碍检查优质PPT课件.ppt

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system,）,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用,1.血管壁的完整性,防止出血的重要保证,血管内皮细胞之间及内皮下胶原,-,与,Vit C,有关,血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,当,Vit C,缺乏或,plt,减少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大 脆性、通透性,增加,RBC,及血液成分外逸 出血,2.血管内皮下层：,良好的弹力纤维,-,保持血管壁的柔韧性,健全的神经纤维,-,维持血管壁的舒缩性,带负电荷的胶原纤维,-,启动凝血过程,3.血管内皮细胞产生：,von Willebrand Factor vWF(vW,因子),Fibronectin Fn,(,纤维连接蛋白),Tissue Factor,TF,(,组织因子,FIII,),Endothelin ET,(,内皮素,),当血管壁受损后：,管腔收缩,血流变慢,出血,/,停止,内皮细胞分泌,vWF,、,Fn,-,-,-,促进,plt,粘附,释放,FIII,-,-,-,启动外源性凝血途径,暴露内皮下胶原,促进血小板粘附,启动内源性凝血途径,神经反射,内皮素等,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成,前列环素,(,PGI,2,),-,扩张血管、抑制,plt,功能。,纤溶酶原激活物,(,PA),-,激活纤溶酶、清除小凝块。,凝,血酶调节素,(,thrombomodulin,TM),-,参与,蛋白,C,系统,的抗凝作用,肝素或类肝素物质：具有多种抗凝活性,当机体受到 创伤、炎症 管壁抗凝作用,中毒、缺氧 病理性血栓形成,二、血小板在止血机能中的作用,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞,（一）静态下血小板形态,蛋白质,-,glycoprotein GP,包膜,如,：,GPI,a,I,b,II,b,a,磷脂 ,代谢产生花生四烯酸、血栓烷,A,2,(TXA,2,)、,血小板 活化因子等。,提供催化表面,（,PF3）,膜下：,微管与微丝,框架 变形 活化,胞浆：,血栓收缩蛋白,血凝块缩小、加固。,三种特殊颗粒：,-,颗粒、致密颗粒、溶酶体。,Dense body in granules,-granules,lysosome,Microtubule,（二）血小板止血功能,1.粘附功能,（,adhesion function）,指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异,物表面的能力。,血管内皮细胞,需要物质：,GPIb,-,vWF,III,型胶原,纤维连接蛋白（,Fn）,-,胶原,膜,膜,vWF,2.,聚集功能,（,aggregation reaction,）,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性,参加因素：,GPIIb/IIIa,纤维蛋白原,钙离子,聚集诱导剂：,ADP、,肾上腺素、,TXA,2,、,花生四烯酸,F,IIb,IIb,a,a,Ca,Ca,+,Ca,+,粘附与聚集的结果：,血小板大量聚集、粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3,释放功能,：,(,release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊,颗粒中的内含物释放出血小板的反应。,-,颗粒,致密颗粒,溶酶体,与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修,复、动脉粥样硬化等作用有关。,4,血块收缩功能：,血小板 纤维蛋白网 血清被挤出,血栓收缩蛋白 收 缩 血块缩小、加固,5,血小板促凝活性：,PF3,提供凝血因子催化表面,血凝块,（三）血小板止血功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性；,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓；,释放活性物质，促进血小板聚集，增强血,管收缩；,促进凝血过程；,血块收缩，形成稳固血栓。,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。,由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应,和分子聚合过程。,分为三个阶段、两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名,的有12个，尚有高分子量激肽原(,HMWK)，,激肽释放酶原(,PK)。,大多数由肝脏产生，其中,II、VII、IX、X,合成,依赖于,Vitk，,称,Vitk,依赖凝血因子。,正常情况下，几乎所有因子都处于无活性状态。,Ca,2+,Ca,2+,VIII VIIIa III,Plt PF,3,Xa,V Va,共同途径,Ca,2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF,3,磷脂,凝血酶原,(,II),凝血酶,(,IIa),纤维蛋白原,(,I),可溶性纤维蛋白 交联性纤维蛋白,VIII,、,IX,、,XI,、,XII III,、,VII,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PK,a,PK,XII,XIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（,III,）,XI XIa,VIIa VII,XIII,XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（,凝血旁路）,38,min,10S,X、V、II、I,Ca,2+,、PF3、,磷脂,IX IXa,四、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,吞 噬 凝血过程有关,单核-巨噬细胞,清 除 物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统,1,.,抗凝血酶,（,antithrombin III，AT-III,）,AT-III,灭活,IIa、IXa、Xa、a、,XIIa、,激肽释放酶。,肝素,2.组织因子途径抑制物,(,tissue factor pathway inhibitor TFPI),TF,灭活,a,、,TF,、,a,TFPI,a,a,3.,蛋白,C,系统,蛋白,C（Protein C,PC）,蛋白,S（Protein S,PS),凝血酶调节素（,thrombomodulin,TM）,活化蛋白,C,抑制物(,activated protein C,inhibitor,APCI,),凝血酶,APCI,蛋白,C,凝血酶调节素,蛋白,Ca,灭活,Va a,血管内皮细胞 激活纤溶系统,蛋白,S,血管内皮细胞,4其它,肝素辅因子-（,HC-）,抗凝谱同,AT-,活性仅,AT-,的1/3,在肝素协同下作用可扩大1000倍,肝素（,heparin）,生理状态下血液中含量甚微,最重要的抗凝作用是增强,AT-,和,HC-,效应,蛋白,Z/ZPI,（三）纤维蛋白溶解系统,（,fibrinolysis,）,纤溶系统,最重要的生理性抗凝系统,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内,由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。,a PKa,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联性纤维蛋白,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,B142 B1542,D,二聚体,A、B、C、H A、B、C、H,多聚体,X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E,被降解的纤维蛋白（原）产物统称为,FDP,凝血因子,抗凝及,纤溶系统,血小板,血管内皮细胞,止凝血障碍性疾病发病机制归类,血管壁结构与功能异常,血小板质与量异常,凝血因子质与量异常,抗凝及纤溶系统异常,循环中凝血及抗凝物质增加,综合因素,止凝血障碍的实验室检查,Hemostasis,blood vessel wall,platlete,CRT BT BPC CRT,coagulation,anticoagulation/fibrinolysis,APTT PT TT FIB,First hemostasis,Second hemostasis,一、毛细血管抵抗力试验(,capillary resistance test,CRT,),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,原 理：,压力,毛细血管 内皮结构与功能,障碍,脆性,壁完整性 血小板质与量 通透性,本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用。,易出血,【,方 法,】,：,血压计袖带,上臂,加压,(,收缩压,+,舒张压,)2,8min,。在前臂直径,5cm,圆圈内计数出血点。,束臂试验,参考值：,男性0,5个 女性0,10个,10个为异常,意 义：,本实验观察血管壁、血小板的初期止血作用。,异常提示：毛细血管脆性、通透性,。,常见于 血管壁结构与功能异常,血小板质与量异常,二、出血时间（,bleeding time,BT,）,原 理,测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间。,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2,3,mm,深，,观察出血自然停止的时间。,参考值,Duke,法 1,3,min 4 min,为延长,Ivy,法 2,6,min 7 min,为延长,BT,测定器法 6.92.1,min 9 min,为延长,主要反映血管壁和血小板的初期止血作用,意 义,1.,BT,长短主要受血小板因素和血管壁,因素的影响。,2.,BT,延长：,血小板功能异常：血小板无力症或药物影,响（如阿司匹林、潘生丁、波立维）；,血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症；,血小板明显,50,10,9,/,L；,综合：血管性血友病（,vWD）、DIC。,3BT,缩短：,某些严重高凝状态或血栓性疾病：,心梗、脑梗、,DIC,高凝期。,三、血小板计数,（,Platelet count,）,参考值,100,300,10,9,/,L,400,10,9,/,L,为增多,意 义,1血小板减少：,生成障碍：再障、白血病、药物、放射病,破坏过多：,ITP、SLE、,脾亢,消耗过多：,DIC、TTP,2,血小板增多：,一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后,持续性增多：骨髓增殖性肿瘤（,MPN,）：慢粒、真红、,原发性血小板增多症,四、血块退缩试验,（,clot retraction test,CRT,）,原理,血凝块 血小板 纤维蛋白网 血清挤出,血栓收缩蛋白 收 缩 血块缩小,方法,全血标本注入试管中，静置。,析出的血清占原有全血量的,百分比，表示血块退缩的程度。,主要用于血小板功能测定的初筛试验,参考值,30,min,2h,开始退缩,18,h,24h,完全退缩,退缩完全：,析出的血清,:,全血量,40,50%,意 义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验,2退缩不良见于：,a),血小板功能异常,或量,（尤其正常对照10,s,以上者 延长,延长,正常对照3,s,缩短,2.,血浆凝血酶原时间 （,Prothrombin time,PT,）,意义 外源性途径因子筛选试验,1因子,II、V、VII、X,单独或联合缺乏。,2严重纤维蛋白原降低（尤其1,g/L,）。,延长,3,Vitk,缺乏症、严重肝病、,DIC,。,4循环中抗凝物质增加，如,SLE。,5,口服抗凝剂的首选监测指标：,INR 23,缩短,高凝状态,（,hypercoagulation state）,原 理,标准凝血酶,血浆,参考值,16,18,s,超过正常对照3,s,以上为延长,3.,凝血酶凝固时间 （,thrombin clotting time,TT,）,意 义,主要检测凝血过程第三阶段,1纤维蛋白原质与量异常；,2,FDP,增多，如纤溶亢进；,3循环中抗凝物质增多，,如,4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤。,AT-,肝素样物质,4.,血浆纤维蛋白原定量,FIB,参考值,双缩脲法：,24,g/L,4,g/L,为异常,意 义,1先天性纤维蛋白原缺乏症；,减少,2,DIC、,严重肝病；,3溶栓治疗后、原发性纤溶。,1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、,增高,手术创伤、恶性肿瘤等。,2生理性：部分正常老人，妊娠晚期。,DIC,筛选指标,血浆鱼精蛋白副凝试验（,plasma protamine,paracoagulation test PPPT,3P,试验）,原理,纤溶过程中,FDP,鱼精蛋白,+,游离,纤维蛋白单体 凝集,参考值,正常人阴性,意 义,1,DIC/,纤溶亢进早中期。,阳性,2溶栓治疗后,3假阳性：大出血（创伤、手术、咯,血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等。,1正常人,阴性,2原发性纤溶,3,DIC,晚期,Fibrinogen/,fibrin,D,X,Y,Cross-linked fibrin,D-dimer,正常人阴性 意义同,3P,试验,D,E,D,D,D,D,D,E,E,D,二聚体,(D-dimer),检测,实验项目的选择：出血性疾病,N N N N,凝血因子异常可能,+,延长,N,不良 血小板功能异常、,vWD,+,N/,N N,血管因素,+,延长,不良 血小板量减少,束臂,Plt,血块退缩,试验,BT,计数 试验,初筛试验,筛选试验,确诊试验,结 果 判 断,进一步做以下因子筛选试验：,APTT、PT、TT、,纤维蛋白原定量,APTT、PT、TT、,纤维蛋白原定量,1.,仅有,APTT,延长,提示内源性途径因子异常：尤其是,、IX、XI。,不能用正常血浆纠正：提示抗,、,抗,IX,抗体存在。,APTT、PT、TT、,纤维蛋白原定量,2.仅有,PT,延长,提示外源性途经因子异常(,FII、V、VII、X,）,Vitk,缺乏,严重肝病,延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、,纤维蛋白原定量,3.,全部异常,纤维蛋白原缺乏症,DIC,中晚期,血中抗凝物质增多,肝功能衰竭,进一步做相关因子的测定(确诊试验),DIC,监测指标：,动态监测,APTT,PT,FIB,3P,试验,D,二聚体检测,FDP,测定,一期止血筛选,毛细血管脆性试验,/,束臂试验,出血时间,BT,血小板计数,血块退缩试验,XII,XI,IX,VIII,VII,TF,Xa,Va,Ca,2+,PL,Factor II,Thrombin,FIB,APTT,TT,PT,Fibrin,止血和凝血障碍检查,Disorders of hemostasis,and coagulation,四川大学华西医院血液科,牛 挺 博士，教授,tingniu,2015-04-10,