山东省家庭医生签约服务实践和打算(2018.5)-wnn.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,山东省家庭医生签约服务工作指南和实践,山东省卫生计生委 王南南,2018,年,5,月,一、家庭医生签约服务概念,1、什么是家庭医生签约服务？,家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队和二级以上医疗机构为支撑，通过签约的方式与签约居民建立起一种长期、稳定的服务关系，对签约居民的健康进行全过程的维护，提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。,一、家庭医生签约服务概念,2、开展家庭医生签约服务主要目的是什么？,畅通家庭医生与居民联络渠道，让居民享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。,通过与居民,建立稳定的、信任的服务关系，,促进和引导群众合理使用医疗资源，通过政策引导和个性化服务，逐步形成基层首诊、双向转诊的,分级诊疗,就医格局。,预防疾病、促进医疗资源,有序利用,，控制医疗费用增长。,一、家庭医生签约服务概念,3、家庭医生签约服务的主要好处是什么？,促进医学模式由以疾病为中心向以健康为中心转变。签约服务，不仅单纯治疗疾病，还会主动帮助养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。,服务协议的签订，不仅仅是对服务对象的承诺，也是对基层医疗机构自身工作的督导，,是基层医疗和公共卫生服务模式的转变。,让服务对象主动参与进来，由原来的被动服务模式变为共同参与模式。,促进基层医疗卫生机构相关政策的完善。,推进我国全科医师制度的建设,二、家庭医生签约服务带来的转变,1、服务理念和医患关系转变：,专科,全科,综合,随机,长期、稳定,群体,个体,二、家庭医生签约服务带来的转变,2,、服务模式转变：医防结合,（,1,）基本公共卫生服务：公共卫生科专门开展个体化服务,融入基本医疗服务,（,2,）基本医疗服务：坐等上门,综合连续服务、预约转诊、健康咨询、健康管理,二、家庭医生签约服务带来的转变,3,、服务流程再造：,（,1,）门诊布局：全科门诊,团队门诊,（,2,）门诊流程：挂号、就诊,诊前预约、直接（挂号）到所在团队门诊（,定向诊疗,）、医疗,+,公卫综合服务、诊后预约,二、家庭医生签约服务带来的转变,4,、人员管理：,（,1,）团队形式：,3+x,、,4+x,乡村共同组队,科室和身份管理,小组管理,（,2,）竞争激励：团队间产生竞争、人员双向选择,淘汰无能力、不上进之人，收入、荣誉、培训机会和职称评定等方面政策给予倾斜,（,3,）知识结构：全科医疗、全科护理、健康评估、健康管理,二、家庭医生签约服务带来的转变,5、带来发展机会,提升基层医疗卫生机构,弯道超车,地位和话语权,三、山东省家庭医生签约服务进展,政策出台情况：,9个市明确签约服务费来源和经费分担比例。,4,个市签约服务机制比较,地市,签约服务费标准和,其中基本项目、医保和个人的,构成,突破绩效工作总额,长处方,其他,济南,城镇,75,元（,25,、,30,、,20,）,居民,47,元,（,25,、,2,、,20,）,无,30,天,职工医保高血压、糖尿病基本药品免费,青岛,100,元,（,48,、,52,）,部分地区,1,个月,高血压、糖尿病、高脂,血症,7,种免费药品,淄博,120,元（,40,、,60,、,20,）,潍坊,120,元,（,40,、,60,、,20,）,无,1,个月,烟台,重点人群：,130,元（,25,、,60,、,25,、,20,）其中财政投入,25,元,无,2,个月,东营,重点人群：,110,元（,25,、,60,、,15,、,10,）,其中财政投入,15,元,无,2,个月,德州,60,元（,30,、,10,、,20,）,滨州,医保,20,元,/,人，个人帐户支出,无,2,个月,威海,普通：,100,元（,30,、,60,、,10,）,老年人：,140,元（,30,、,60,、,4010,）其中财政投入,40,元,核定绩效工资总量单列,2,个月,日照,-,不纳入,1-2,月,三、山东省家庭医生签约服务进展,典型培育情况：,青岛崂山区：,经费保障,+,机构建设,+,人才培养,淄博,临,淄区：,政府投入力度大，区,、,镇,级财政,分别按,75元/人,标准,专项,经费,泰安宁阳县：,以全民健康大查体为抓手推进家庭医生签约服务,临沂沂水县：,信息化、卫生计生专干,滨州无棣县：,紧密型医联体,+,家庭医生签约服务,三、山东省家庭医生签约服务进展,存在问题：,机制不健全,，多项政策需要落地,认识不到位,，未真正理解内涵,（想的过于复杂或过于简单）,重数量轻服务，签而不约,团队建设、服务不规范,信息化建设亟需加强,四、山东省家庭医生签约服务指南介绍,共十四部分：前,6,部分主要为签约前体系架构,家庭医生服务团队组建,团队人员职责,团队工作制度,签约原则,签约服务内容,签约服务包的设计原则,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,共十四部分：中间,4,个部分为签约后如何服务,居民服务需求调查和分层服务,签约服务流程,家庭医生签约服务团队与二级以上医院的转诊流程,签约服务方式,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,共十四部分：后,4,部分主要针对签约服务的管理,签约服务风险防范,签约服务管理,签约服务合约文书的制定,签约服务激励考评机制,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（,一,）,家庭医生服务团队组建,组建方式：,3+X,、,2+X,、,1+X,层级架构：,一级团队、二级团队、三级团队,签约数量：,2000人,遴选标准：,家庭医生、护士,、公卫人员、团队长、其他,遴选方式：,自愿、优秀、竞聘,团队组建方式：,1.采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3X”的模式。“X”为其他跨团队服务的支持人员。具体包括：,（1）二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。,（2）具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工。,（3）非卫生技术人员（计生卫生专干、居委会人员、志愿者等）。,2.采取由家庭医生、护士组成的“2X”的模式，将公共卫生医师或公共卫生人员作为“X”，跨团队和网格开展家庭医生团队签约服务；中医类别医师既可以作为家庭医生参与组建核心全科团队，也可以作为专科医师以“X”身份跨团队提供中医签约服务。,3.专业水平和年资比较高、在当地群众中非常有影响力的家庭医生，可以建立以个人名字命名的家庭医生工作室，跨网格提供签约服务。,乡村医生,全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）,乡镇卫生院专科执业（助理）医师,二级以上医疗机构专科医生（鼓励参加全科转岗培训，双注册,家庭医生一级团队,家庭医生二级团队,签约服务团队的组建,家庭医生三级团队,家庭医生,健康居民、病情稳定的患者提供基础和初级服务,疾病复杂的患者和重点人群、个性化需求较高的签约居民提供中高级服务,家庭医生团队,=,家庭医生,+,护士,+,公共卫生人员,+,X,团队成员遴选标准：,1.团队长。可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担任。,2.家庭医生。全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。符合条件的二级以上公立医院医师或中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。,3.护士。经执业注册取得护士执业证书，具有三年以上社区医疗机构临床工作经验。,4.公共卫生医师。从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。,5.其他技术人员（1）卫生技术人员应具备相关专业资质。（2）非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并热爱基层卫生工作。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（二）团队人员职责,团队长：,管理,、质控、沟通,家庭医生：,基本医疗+基本公卫+对护士和公卫人员指导,护士：,临床护理+辅助基本医疗+预约+转诊追踪+健康教育,公卫人员：,监测分析+辅助基本公卫+效果评价+健康教育,其他：二,级,以上医院专家：培训带教、技术指导、双向转诊、病情复杂患者签约服务。其他卫技人员：保障协助。非医疗技术人员：沟通联络、宣传、信息收集等非医疗服务,团队成员职责,：,团队长：,1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。,2.负责组建团队，并合理安排成员分工。,3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。,4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。,5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。,6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。,7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。,8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。,9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。,团队成员职责,：,家庭医生：,1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。,2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。,3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。,4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。,5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。,6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。,7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。,团队成员职责,：,护士：,1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。,2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。,3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。,4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。,5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。,团队成员职责,：,公共卫生人员：,1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。,2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。,3.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。,4.在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。,5.协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。,6.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。,2+x,团队形式分工：,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（,三,）团队工作制度,服从机构统一管理，严格执行机构各项规章制度。,建立团队成员分工和协作制度，紧密配合，履行职责。,公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受监督。,制定电话及微信咨询和管理制度、预约管理制度，建立服务记录或档案。,建立定期会议、病例讨论、质量控制和学习培训制度，规范服务流程和工作记录，提高服务质量。,制定转诊、会诊和结果追踪制度，巡诊或出诊着装、设备、服务项目、医疗风险控制制度，确保医疗安全。,制定绩效考评制度和签约服务费分配制度，调动和提高团队成员积极性。,制定投诉处理、拒绝服务处理和满意度调查等其他管理制度。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（四）签约原则,自愿双向选择，初期按照网格，逐步放开竞争,一个居民只能签约一个团队，就近签约,家庭成员签约一个一级团队，不同成员可以选择以一级团队为核心的二级、三级团队,服务周期为,1,年，期满自愿续约、解约或更换团队。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（五）签约服务内容,基本医疗服务（原则：小病当医生、大病当参谋）,公共卫生服务：基本,+,重大,健康管理服务：评估、制定方案、个体健康教育、健康管理工具使用和自我健康监测指导。,个性化服务：家庭病床、其他上门服务、康复、口腔保健、中医药,便民惠民政策,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（六）签约服务包的设计原则,基础服务包（,1.0,版本）,初级服务包（,2.0,版本）,中级、高级服务包（,2.0,版本）,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（六）签约服务包的设计原则,发挥好中医药作用,签约服务包设计,依据人群分类设计：,人群分类,服务内容,管理目标,普通健康人群,常见病基本医疗,+,定期沟通、,健康宣传教育,定期联络、保持健康,重点人群,常见病基本医疗,+,基本公共卫生服务,特定阶段健康管理,针对性健康指导、保持健康,有健康危险因素人群,常见病基本医疗,+,健康监测、危险因素干预,控制危险因素、定期筛查、预防疾病发生,高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等,常见病,基本医疗,+,定期随访管理,+,慢病用药指导,+,疾病和并发症控制,长期随访、指导诊疗,合并严重并发症病人、失能老年,家庭病床,减轻痛苦、便捷医疗,签约服务包设计,中、高级包设计：,满足不同人群常见问题的诊疗、护理、康复等需求。服务包设计前要对重点疾病的常见问题进行分析梳理,。,内容遴选原则：,1,、针对性强,2,、认可度高,3,、实施效果好,4,、机构具有实施能力,与初级包的区别：针对疾病较复杂、需求较高（服务内容多、服务频次多、收费标准相应会高）,如糖尿病足护理包、家庭病床包、脑卒中恢复期康复包等。,项目菜单组合原则：,1,、病情监测与并发症监测、风险评估相结合,2,、劳务服务与检查项目相结合,3,、家庭服务与个体服务相结合,应充分考虑签约服务的工作成本和人力成本。不应采取按各收费项目定价一再打折的定价方式。,服务包定价既要体现“物有所值”，提高居民的获得感，也要充分尊重医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性。,签约服务包设计,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（七）居民服务需求调查和分层服务,需求调查表,第一级,暂时不愿接受家庭医生签约服务,以观察为主，每年电话随访一次，了解服务需求变化,第二级,观望状态：,有需求时愿接受服务的居民,宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡,第三级,愿意接受家庭医生签约服务的居民：就诊居民、接受基本公共卫生服务居民、特殊患者。,主动服务为主，根据健康状况分类，提供连续、综合的签约服务,第一类：,普通健康人群,健康促进,第三类：,高危人群,预防疾病发生,第四类：,慢病人群,提高控制率,第五类：,合并严重并发症病人、残疾人、空巢老人等,减轻痛苦、便捷医疗,（七）居民服务需求调查和分层服务,第二类：,重点人群,健康管理,第六类：,有签约意愿但需求层次较高、较个性化的,中高级服务,（八）签约服务流程,签约流程,：,签约咨询与宣传,签约服务解释与说明,健康评估,签约合约文书签订,制定健康管理计划,履约,管理考核,续约或解约,。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（八）签约服务流程,就诊流程,：,签约居民预约家庭医生持卡（证）到机构就诊导诊分诊优先到签约家庭医生处就诊优先诊疗提供国家基本公共卫生服务必要时转诊完善健康档案“一对一”个性化健康指导帮助签约居民获得签约带来的其他便利服务预约下次服务时间结束就诊。,注意：医生、护士和公卫人员在整个流程中的配合。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（九）家庭医生签约服务团队与二级以上医院的转诊流程,职责分工：家庭医生签约服务团队、二级以上医院。,双向转诊指征：基层上转、二级以下医院下转。,双向转诊流程图,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十）签约服务方式,签订协议，形成契约服务关系。,个人、家庭、患者自我管理组织、团队的管理架构，提高服务效率。,根据健康状况分类、分层管理：健康、高危、患病、重点人群、疾病恢复期、个性需求高,团队内成员分级管理,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十）签约服务方式,服务形式多样：门诊就诊、入户面对面、电话随访，远程医疗，特需者可开展上门服务、错时服务,互联网,+、移动终端,等,信息化手段,家庭医生工作室,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十一）签约服务风险防范,基层医疗卫生机构要将签约服务理念、服务方式准确传达给签约居民，不夸大宣传，不做过度的、不符合机构实际、医务人员无法履行的承诺。在服务过程中，要注意防范医疗风险，关键环节履行好告知职责。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十一）签约服务风险防范,家庭医生私人医生，签约服务上门服务，上门服务提前预约。,紧急情况时建议先拨打120，签约医生辅助共同做好抢救和治疗。,上门服务特殊人群应进行健康评估，符合相关服务条件，愿意承担风险，按标准收费。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十一）签约服务风险防范,上门服务时，至少2名工作人员，记录诊疗过程，双方签字确认。,告知方便接听电话时段，其余时间安排团队其他成员或转到机构值班台接听和咨询。非工作时间，应与居民明确做好约定。,服务及时、有效和规范，并做好记录。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十一）签约服务风险防范,患者自测数据可用作参考，不可用于诊断。,注意机构运行风险的防范，如费用拖欠等。一旦发现潜在的运行风险，需及时报告县级卫生计生主管部门。,建议基层医疗卫生机构为家庭医生购买医疗责任保险，缓解执业压力。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十二）签约服务管理,外部支撑和内部激励机制。,制定家庭医生团队准入标准、服务流程及分工指导意见。,成立家庭医生签约服务技术指导团队（专家组）。,统筹医联体、医共体建设，技术、资源下沉,组织二级以上医院指定专门科室，负责上下转诊,家庭医生签约服务费来源,基本公共卫生服务项目经费：,范围：,专门的签约服务费+纳入签约服务的个体服务项目的经费,要求：,测算要细，考核要精。,如：老年人签约服务：健康评价、健康指导、健康管理可以纳入签约服务，但是老年人体检仅靠家庭医生团队不能开展，建议不纳入签约服务费分配。,预防接种：虽然是个体服务，但必须由接种门诊承担，建议不纳入签约服务团队的绩效分配。,以上举例的内容均可以纳入服务包内容，与居民签订合同，但是在经费测算时要细化考虑。,医保的最新政策文件,国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发,201755,号）,医保支付方式改革如何进一步支持分级诊疗、家庭医生、医联体建设等各项医改重点工作？,1、对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。,2,、开展门诊统筹按人头付费时，主要依托基层医疗卫生机构，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。,3,、制定总额控制指标时，要向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜，促进基层医疗机构和儿童医疗机构发展。,4,、结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线；探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊；将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。,需要争取的医保政策,1、开展门诊统筹按人头付费，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。,2、制定总额控制指标时，要向基层医疗机构适当倾斜，明确基层医疗卫生机构占比，促进基层医疗机构发展。,3、结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。,4、将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。,5、落实医保职工和居民的慢病长处方和延伸处方。,6、推进和完善家庭病床服务。,7、进一步明确医保定点医疗机构标准，扩大基层医疗卫生机构定点机构数量。,8、根据签约服务政策调整的需要，及时调整和完善医保相关信息系统。,9、建立部门间医保政策协商和信息共享机制。,10,、与医保信息系统进行衔接,家庭医生签约服务费,医保基金：,上策：纯做加法，医保签约服务费,中策：提出服务包内容，由医保基金购买,下策：利用好门诊统筹基金。直接将门统支付标准拿过来，没有增加经费，但可以开展按,人头付费试点,，在机构内的分配上做文章，在结余自留、超支分担上做文章。,其他：,与居民、职工医保定点机构签约做好衔接，实现两签合一。,个人自付部分可以从职工医保个人帐户中支付。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十三）签约服务合约文书的制定（附参考）,合同编号及其有效期限。,合约内容解释权。,签约居民的身份证号和社保（医保）卡号。,签约居民的住址和联系电话，及其紧急联系人和联系电话。,签约居民选择签约服务包名称和服务内容，及相应的居民自付费用金额。,签约居民应配合事项或应履行的义务。,签约居民的权利。,签约居民选择组合签约服务模式时，应与组合内所有医疗机构同时签约。,其他约定事项。,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十四）签约服务激励考评机制,激励机制,考核机制,单独考核，也可与基本公共卫生服务项目考核相结合,数量基础上，重点突出签约服务机制、服务效果和群众感受度。,社会监督和群众意见,结果与拨付和绩效挂钩,团队内自主分配，注意保障乡村医生收入。探索县、乡分配机制。,考核激励机制,考核指标：,签约数量：弱化,质量指标：机制建立情况、居民满意度、签约居民基层就诊比例、经家庭医生转诊率、续约率等,效果指标：健康管理效果、医药费用控制,人力资源社会保障部、财政部和原国家卫生计生委关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知（人社部发,201817,号）,统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工作水平的关系，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平,扩大基层机构内部分配自主权。基层机构可根据实际情况自行确定基础性绩效工资和奖励性绩效工资比例。基层医疗卫生机构绩效工资内部分配时设立全科医生津贴项目，在绩效工资中单列。提升全科医生工资水平，使其与当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接,完善绩效考核机制，建立签约服务评价考核指标体系，考核结果与基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人薪酬挂钩。考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩,保障经费来源。完善基层绩效工作政策经费按原渠道解决。签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配。优化基层医疗卫生机构收入结构，逐步提高诊疗费、手术费、护理费等医疗服务收入在基层医疗卫生机构总收入中的比例,四、,山东省家庭医生签约服务指南介绍,（十二）签约服务管理,推进信息系统建设，实现基本医疗、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务整合和双向互联互通，实现与基本医保相关信息系统的衔接；实现与分级诊疗、远程诊疗等信息系统的衔接；支撑日常工作和管理。,开展家庭医生培训。服务模式创新，宣传、总结和经验交流。推进基层医疗卫生机构能力建设,五、做实家庭医生签约服务,合理确定目标,规范团队组建和管理,细化签约流程,做实履约服务,建立固定服务场所,完善信息系统功能,强化二级以上医院服务支撑,推进远程诊疗和预约、转诊服务,加大培训和宣传力度,加强组织领导,（一）合理确定目标,合理确定签约服务工作目标，不盲目追求和提高人群签约率,重点做好已签约人群的履约服务，签约一人、履约一人、做实一人，提升质量和效果，增强居民感受度，引导居民自愿签约或续约,稳定签约数量，巩固好签约覆盖面。,2018年所有县（市、区）都要启动并实施2.0版本签约服务。,继续优先做好重点人群签约服务,贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务要实现应签尽签。,以65岁及以上老年人为重点，提高老年人签约覆盖率，2018年力争覆盖70%以上的常住老年人，医养结合示范先行地区要率先完成目标。,鼓励有条件的地区开展残疾人基本康复签约服务试点。,（二）规范团队组建和管理,签约服务团队数量、人员构成、覆盖人口等情况,核查,，对不符合指南要求的进行重新组队或重新划定片区,乡村两级组队可以是,“4+X”,，全科（执业）医师、乡村医生各,1,名。乡村医生如可具有执业（助理）资格可以独立作为家庭医生组成团队，确保每个团队均有具有,执业（助理）资格,的全科医师或临床医师。,且团队人数总数适宜。原则上每个团队签约居民数量不得超过2000人。,农村地区家庭医生服务团队要根据签约居民健康状况和疾病发展状况，做细团队内部,乡、村两级,的职责分工。,县（市、区）卫生计生行政部门要做好团队,组建的审核、把关,工作，建立家庭医生服务团队人员档案,数据库,建立全省家庭医生服务团队数据库，为加强团队管理、开展针对性培训、,落实预约号权限,等提供基础数据支持。,（三）细化签约流程,按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情监测与并发症监测、风险评估相结合”的原则，进一步完善服务包，避免服务内容上出现,过于笼统、过于注重检查项目,与居民签约前，家庭医生服务团队要向居民介绍现阶段家庭医生签约服务的内涵与标准、本地区政策、家庭医生服务团队成员专业和专长，并,结合居民健康状况和需求,，向居民介绍可供选择的服务包及其收费标准等内容，使居民在,充分了解的前提下,自主选择签约。,家庭医生服务团队与居民签约应,面对面,进行，,获取调阅、使用和管理居民在各级各类医疗卫生机构健康信息的权限,。在信息化支撑条件较好的地区，可先通过网络进行服务团队、服务包选择，预约线下面对面签约时间，,杜绝形式签约、纸面签约,。,2018年起，新签或续签协议必须采用符合2.0版家庭医生签约服务要求的协议书和服务包内容。协议书中团队成员信息或服务内容不明确、不具体的，视为,无效签约,。,签约周期原则上为1年，各地可适当进行调整，逐步实现家庭医生签约,与医保定点基层医疗卫生机构签约相衔接,。,（四）做实履约服务,家庭医生服务团队要按照签约居民健康状况和需求,分类建册,建立并维护健康档案。要在二级以上医院专科医生指导下逐一制定,健康管理方案,，明确管理,目标、措施、频次和标准,，按照,定期主动,服务与,按需,提供服务相结合的方式，制定,服务时间表,，明确团队内责任人，并面对面向签约居民做好,解释,，使居民知晓并理解。,为签约居民提供纸质或电子,服务手册,，方便居民及时查询本人健康管理方案、服务包内容和服务时间表以及接受服务情况，在有需要时可以及时联系到家庭医生。,对,健康人群,，主要提供居民健康档案建立、健康教育、健康危险因素控制指导等服务。,对,高危人群,，主要提供健康危险因素控制个性化指导、健康自测等服务，促进疾病早发现、早诊断、早治疗，甚至预防疾病的发生。,对老年人、儿童、孕产妇等,重点人群,，结合居民电子健康档案和其他健康体检资料，主要提供有针对性的健康评价和指导以及随访和健康管理等服务。,（四）做实履约服务,对高血压、糖尿病等患病人群，主要提供随访管理、,并发症监测,和,心脑血管疾病风险评估,等服务，做好疾病的二级预防。,对严重精神障碍患者，主要提供随访和病情评估，健康体检、康复指导，以及对患者家属的心理支持和帮助。,对疾病恢复期患者和残疾人群，主要提供,有计划的康复训练指导,和必要的医疗护理，做好疾病的三级预防。,对需要居家治疗的结核病等传染病患者，进行治疗指导和随访。,对有远程健康监测管理需求的签约居民，可提供,自我健康监测指导,、,跟踪管理,和,异常预警、监测数据分析,等服务。,对设立家庭病床的签约居民，可提供,居家诊疗护理,服务和,家属培训,等服务，提高家庭成员的自我护理能力。,对医疗服务需求较高的签约居民，可探索通过购买,商业医疗保险,等方式，满足居民多层次、多元化的需求。,鼓励利用移动互联网、可穿戴设备、远程监测设备等为签约居民提供个性化签约服务，推进签约服务,智慧化,。,（五）建立固定服务场所,借鉴邯郸市健康小屋经验，在目前基层医疗卫生机构设立的健康小屋基础上，进一步将其扩展，使其成为集居民,健康档案建立,、,健康教育,、,政策宣传,和,现场签约,以及,居民自助体检监测,等功能为一体的综合服务场所。,基层医疗卫生机构要按照签约服务需要，对门诊布局和流程进行改造，在全（专）科诊室基础上建立,家庭医生工作室,，形成家庭医生服务团队,门诊医疗,服务的,固定场所,，实现签约居民,定向分诊,。,在村卫生室、老年人日间照料中心、社区综合文化活动中心等场所，设立,社区,家庭医生,工作室,，作为家庭医生服务团队,巡诊服务场所,，由家庭医生服务团队成员携带血压计、血糖仪、健康一体机等便携设备，每周固定1个或2个半天,定时定点进行巡诊,。,鼓励为家庭医生服务团队统一配备巡出诊服装、设备和交通工具，提高服务水平和效率。,固定服务场所,（六）完善信息系统功能,县域内要部署应用统一的基层卫生计生信息系统，实现山东省基层卫生计生信息系统基本功能规范,8类基本功能,三方互通,：家庭医生签约服务信息系统应实现与基本公卫服务、医疗服务业务系统的互联互通和信息共享,四个功能平台：,建成家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平台,家庭医生服务团队工作平台,签约服务工作管理平台,家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平台。,（六）完善信息系统功能,作为,家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平台,，要实现居民在线服务包和家庭医生服务团队选择、预约签约、查看健康档案和健康管理方案、服务内容和时间、预约服务、健康咨询、支付、满意度评价等便民功能。,作为,家庭医生服务团队工作平台,，要对家庭医生服务团队成员进行角色分配和职责界定，实现系统分工、智能提醒和服务流程无缝衔接；对签约居民个体监测数据和健康状况进行评估，向家庭医生和居民提供健康预警和健康提醒，根据健康状况分类推送个性化健康教育信息和自我管理建议等，可供家庭医生服务团队采用智能终端开展智慧化签约、履约服务。,作为,签约服务工作管理平台,，要对家庭医生服务团队工作全过程自动记录并进行实时监测统计，满足卫生计生行政部门、基层医疗卫生机构使用移动互联网和智能终端开展管理、考核等工作的需求。,作为,家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平台,，要与基本公共卫生、基本医疗、双向转诊、远程诊疗、医疗保险等信息系统实现互联互通，并在这些系统中为居民增加是否签约的身份标签，以便落实各方面签约引导性政策，进行费用或资金结算，实现不同医疗机构、不同部门信息系统数据信息的串接、整合和共享。,北京市：关于推广智慧家庭医生优化协同模式的通知 方庄社区卫生服务中心,医护团队协同,北京方庄社区卫生服务中心,医、护工作协同,日常诊疗,健康评估,根据指南系统完成面对面随访,根据指南提示完成患者随访,加载诊疗信息，健康档案实时更新,完成“一对一”健康教育,为签约居民预约健康教育课程,Title in here,67,家庭医生平台,社区护士平台,重点关注慢性病患者、孕产妇、婴幼儿等三类人群,关注重点人群,孕妇,/,产妇,婴幼儿（,0-6,岁）,慢性病患者,干预计划,制定和实施干预计划，系统记录干预成果，并生成干预曲线。,对主要健康指标定期采集并存档，系统以图表形式监测，对目标用户自动提醒。,健康评估,导入健康评估报告，在系统内建立预警机制，并与家庭医生联动。,关注,（七）强化二级以上医院服务支撑,结合医共体建设和对口支援工作，在,二级以上医院,组建内科、外科、妇产科、儿科、心内科、内分泌科、神经内科等科室副高及以上职称人员组成的专科服务团队，与辖区或医联体内基层机构家庭医生服务团队结对，通过定期坐诊、设立慢病联合门诊、开展远程诊疗、接受转诊等形式参与复杂疾病、疑难病患者的签约服务。,县级妇幼保健机构、结核病防治机构、结核病治疗定点医院、精神卫生,专业机构,分别组建专业团队，按照分区划片和责任到人原则，全面参与孕产妇、儿童、结核病患者和严重精神障碍患者的签约服务。,二级以上医院参与家庭医生签约服务的情况纳入医联体建设和分级诊疗制度实施的考核内容，推动二级以上医院服务支撑工作落实到位。,（八）推进远程诊疗和预约、转诊服务,2018年二级以上医院要与乡镇卫生院和社区卫生服务机构建立,远程诊疗网络,，实现基层机构远程医疗全覆盖，便于基层机构为签约居民提供远程会诊、远程病例讨论等服务，同时提高二级以上医院专科医师参与签约服务的效率。,完善,双向转诊工作机制,，二级以上医院要指定全科医学科或其他科室与家庭医生签约服务工作相衔接，为基层转诊的签约患者，提供优先门诊、优先大型设备检查、优先住院、优先手术等服务。,加快,预约号源管理平台建设,，将二级以上医院专科或专家号源提前开放给家庭医生。在预约号源管理平台建成前，二级以上医院可通过在基层医疗卫生机构投放挂号机等形式，方便签约居民就近挂号、及时挂号。,（九）加大培训和宣传力度,指南培训,签约服务“大学习、大调研、大改进”要点,1.为什么开展家庭医生签约服务？家庭医生签约服务与基本公共卫生服务和基本医疗服务是什么关系？如何实现结合？,2.家庭医生签约服务1.0版和2.0版主要区别有哪些？本地区或机构开展的家庭医生签约服务与2.0版要求有哪些差距？,3.目前的家庭医生签约服务信息系统是否达到四个平台的功能要求？如何通过信息化、智慧化手段提升服务效率、服务效果和居民感受度？,4.在目前的机制和能力条件下，签约服务哪种模式更适合本地区或机构？如何做到“签而有约”？如何让签约居民感受到“签与不签不一样”？,5.年度签约服务要实现哪些目标？本地区或机构签约服务亮点有哪些？着重打造哪些地区、哪些机构或哪些团队？,6.签约服务如何与乡村振兴、医养结合、健康扶贫、分级诊疗制度和医联体建设、基层医疗卫生机构标准化建设、基层卫生人才队伍建设等工作做好结合？,7.作为从事签约服务工作的管理者或实践者，你对全科医学、以健康为中心、全方位全生命周期健康管理、签约服务模式的有哪些认识？如何做好家庭医生签约服务工作？,（九）加大培训和宣传力度,家庭医生签约服务宣传,一是要把握好宣传口径。,虽然各地出台了政策，但受有关方面影响，有些政策其实是没有落地的。所以政策重点宣传点是已经落地的政策，没有落地的政策要谨慎宣传，把握好宣传口径和尺度，合理引导居民的预期。要针对群众最容易看的到、感受明显的政策或服务内容着重宣传。,二是要强化医疗服务能力的宣传,。重点宣传好基层医疗卫生机构的优势人才、特色专科，强化宣传上级医疗机构通过医联体、专家定期坐诊、远程医疗等对基层机构的医疗服务能力上的支持，提高居民的信任度。,三是要有针对性。,尤其许多地区都探索开展机关职业人群签约的。要做好两件事，首先这部分人群健康人群居多，而且不是重点人群，所以不仅要针对疾病，要关口前移到高危人群，针对有意义的体检阳性体征（血压、血糖、血脂、尿酸高、颈椎等）设计服务清单，提高针对性，丰富健康管理服务内容。其次，要通过签约服务把签约机关人员在二级以上医院的健康查体结果转到机构，纳入健康档案，给予全程、全周期健康管理，重点放在健康管理（日常提醒和健康教育）。如果有机关医院，发挥机关医院的作用，没有机关医院定点基层机构的选择要把握好。,（十）加强组织领导,今年老年人家庭医生签约服务工作落实情况将纳入省委组织部,科学发展综合考核,指标范围。,分值：,10,分。内容：,出台和落实老年人家庭医生签约服务费、,65,岁及以上老年人签约率各占,50%,制定做实家庭医生签约服务重点推进任务：市、县级卫生计生行政部门、基层医疗卫生机构,加强签约服务进展情况监测。做好国家基本公共卫生服务项目信息管理系统家庭医生签约服务数据和山东省家庭医生签约服务进展情况监测月报表的报送工作，为及时了解签约服务进展情况、开展质量评价提供依据。,省级工作安排,出台关于做实家庭医生签约服务的通知,组织开展世界家庭医生日宣传活动：广场宣传活动、省直单位座谈会、省卫生计生委签约活动、宣传版制作和播放、名医话健康、公众号、报纸和期刊宣传、宣传材料评选,开展家庭医生签约服务督查,启动家庭医生服务团队人员信息数据库模块开发,制定健康