GDM诊治--于.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,Page,*,妊娠合并糖尿病规范化诊治,漯河市中心医院 于江华,妊娠期糖尿病（,GDM,）,定义,：,以往定义是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者,概况：,IADPSG,在,2010,年更新了诊断标准，随后在,2011,年,ADA,也接受了,IADPSG,的诊断标准。我国也已修改,GDM,诊断标准，卫生部全国医疗服务标准委员会公布了,GDM,诊断标准,诊 断,强调妊娠期首次检查应进行血糖检测,，,将孕前漏诊的糖尿病患者及时诊断出来,初次产前检查,所有或仅仅高风险女性应该行空腹葡萄（FPG）,、糖化血红蛋白（,HbA1c）或随机血糖测试,。（结果）,显性糖尿病,，也叫孕前糖尿病，,其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同,若未证实患糖尿病，但FPG 5.1mmol/L 但小于 7.0 mmol/L，,则直接诊断GDM;如FPG,5.1mmol/L,、,4.4,mmol/L,则直接行75gOGTT，否则到24-28w再行75gOGTT筛查,糖尿病高危因素,临床症状“三多一少”,糖尿病家族史,不良生育史,胎儿过大、羊水过多、重度妊高征,反复念珠菌感染,严重感染史,肥胖,高龄,空腹血糖阳性者,诊 断,24-28周筛查GDM(行75g OGTT),GDM的诊断标准：达到或超过下列至少一项指标,：,FPG 5.1 mmol/L,1h餐后血糖水平10.0 mmol/L,2h餐后血糖水平8.5 mmol/L,新诊断标准的特点,75gOGTT,的切割值不同,取消了,IGT,的诊断,增加了显性糖尿病的诊断,筛查模式：推行“一步法”,取消“两步法,”,与以往不同的更新点,第一、诊断标准更为简单：由原来的,100 g OGTT,试验,75 g OGTT,试验，四点血糖变为三点血糖；,第二、,OGTT,血糖界值下降：将空腹血糖的诊断标准由,5.3 mmol/L,降至,5.1 mmol/L,，将负荷后,2,小时血糖的诊断标准由,8.6 mmol/L,降至,8.5 mmol/L,；,第三、诊断方法更加灵活：,OGTT,三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为,GDM;,第四、诊断划分更加明确：进一步区分出孕前糖尿病和,GDM,，；,第五、规范产后糖尿病筛查，新标准更加重视,GDM,患者产后转归为糖尿病可能，规定对,GDM,患者在产后,6,12,周进行糖尿病筛查，如果血糖正常，则今后每隔,3,年筛查,1,次。,筛查或高危妇女：空腹、随机或,HbAIC,FBG,5.1or,HbAIC,6.1%or,随机,BG,11.1,FBG5.1,7.0,FBG7.0 or,HbAIC6.5%or,随机,BG11.1,，,并经空腹或,HbAIC,确认,24,28w,行,75,克,OGTT,GDM,显性,DM,首诊，,24w,IADPSG,推荐的筛查流程,妊娠糖尿病对母儿影响,对孕妇的影响：,（,1,）胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率,15-30%,（,2,）妊娠期高血压发生率为正常妇女的,3-5,倍,（,3,）糖尿病孕妇抵抗力下降易感染、泌尿道感染常见,（,4,）羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍,（,5,）巨大儿发生率增高、难产、产道损伤，手术产,（,6,）易发生酮症酸中毒,妊娠糖尿病对母儿影响,对,胎儿,的影响：,（,1,）巨大儿发生率增加：,25%,42%,（,2,）胎儿宫内生长受限：发生率,21%,（,3,）早产儿：发生率,10%,25%,（,4,）胎儿畸形率增高：,6%,8%,对,新生儿,影响：,（,1,）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加,（,2,）新生儿低血糖,（,3,）新生儿红细胞增多症,（,4,）新生儿远期并发症,治 疗,妊娠期治疗原则,糖尿病强化治疗定义,:,以使血糖达到或接近正常为目标,，并使用所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。,无论何种糖尿病，在妊娠期治疗强调：,早期,治疗,综合,治疗,治疗措施,个体化,糖尿病的,基本治疗方案（,五架马车）,教育咨询,血糖监测,药物治疗,饮食治疗,运动治疗,控制血糖,减少并发症,三、妊娠期血糖控制标准,：,孕妇在无明显饥饿感的情况下,空腹：,3.35.6mmol/L,（,60100mg/dl,）,餐前,30,分钟：,3.35.8mmol/L,（,60105mg/dl,）,餐后,2,小时：,4.46.7mmol/L,（,80120mg/dl,）,夜间：,4.46.7mmol/L,（,80120mg/dl,）,相应的尿酮体（,）,（一）饮食疗法,：80%,是基础治疗,目标：,严格限制碳水化合物的摄入,控制血糖在正常范围,满足母儿足够的能量需要,不发生饥饿性酮症,基本内容：,（营养师配餐）,热卡,2535,卡,/,公斤,/,日，碳水化合物每日不超过,250g,。,膳食配比：碳水化合物,4555%,蛋 白 质,2025%,脂 肪,2530%,烹调方式以清淡为主，少食或避免煎、炸,总热量的计算,1.,妊娠前半期,IBW25,30kcal/kg/d+150kcal,妊娠后半期,IBW25,30kcal/kg/d+350kcal,哺乳期,IBW25,30kcal/kg/d+600kcal,2.,确定碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例,3.,计算出三大营养素每日实际需要量,糖尿病患者饮食推算,以下是糖尿病患者每天所有食物（食物内容包括了零食在内）的计算，所得结果可作为饮食摄入的参照，,在开始的时候建议用称来称量每一种食物的重量,。,（,1,）食物,交换总份数,=,标准体重,(kg)/3(04)*,标准体量,(kg)/18,；,（,2,）标准体重,(kg)=,身高,(cm),105,（,3,）体型判断：相对体重指数,=,实际体重,(kg)/,标准体重,(kg),相对体重指数：,0.81.2,，为正常体型；,相对体重指数：,1.2,，为肥胖体型；,相对体重指数：,0.8,，为消瘦体型。,（,4,）状态：,正常体型的卧床，肥胖的轻劳动强度，每日能量摄入,25kcal/(,标准体重,)kg,正常体型的轻劳动强度，肥胖的中劳动强度，消瘦的卧床，每日能量摄入,30 kcal/(,标准体重,)kg,正常体型的中劳动强度，肥胖的重劳动强度，消瘦的轻劳动强度，每日能量摄入,35kcal/(,标准体重,)kg,正常体型的重劳动强度，消瘦的中劳动强度，每日能量摄入,40 kcal/(,标准体重,)kg,消瘦的重体力劳动，每日能量摄入为,45 kcal/(,标准体重,)kg,（,5,）说明：（,1,）中的*指状态时为,0,，每递增,1,级体力劳动或消瘦加,1,，每递减,1,级体力劳动或肥胖减,1,。,基本内容：,实行少量多餐制（,56,餐：三大餐、三小餐：,7-9,、,12-15,、,18-20,）,补充纤维素、维生素、微量元素、钙、铁等,饮食原则：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感。,饮食治疗,3-7,天，血糖控制不满意或发生饥饿性酮症，增加热量血糖有控制不满意，可增加运动或改用胰岛素。,饮食疗法,糖尿病食物交换份表,等值谷薯类交换表,(,每交换份谷薯类供蛋白质,2,克，碳水化合物,20,克，热量,90kcal),食品,重量,(g),食品,重量,(g),大米、小米、糯米、薏米,25,绿豆、红豆、芸豆、干豌豆,25,面粉、米粉、玉米面,25,干粉条、干莲子,25,混合面,25,油条、油饼、苏打饼干,25,燕麦片、莜麦面,25,烧饼、烙饼、馒头、咸面包、窝头,35,荞麦面、苦荞面,25,生面条、魔芋生面条,35,各种挂面、龙须面,25,马铃薯,100,通心粉,25,粉皮,150,高粱米、玉米渣,25,鲜玉米（,1,中个带棒心）,、豆腐脑,200,糖尿病食物交换份表,等值蔬菜交换表,(,每交换份蔬菜供蛋白质,5,克，碳水化合物,17,克，热量,90kcal),食品,重量,(g),食品,重量,(g),大白菜、圆白菜、菠菜、油菜,500,白萝卜、青椒、茭白、冬笋,400,韭菜、茴香、圆蒿,500,倭瓜、南瓜、菜花,350,芹菜、苤蓝、莴笋、油菜苔,500,鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗,250,西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜,500,胡萝卜,200,黄瓜、茄子、丝瓜,500,山药、荸荠、藕、凉薯,150,芥兰菜、瓢儿菜,500,茨菰、百合、芋头,100,雍菜、苋菜、龙须菜,500,毛豆、鲜豌豆,70,绿豆芽、鲜蘑、水浸海带,500,糖尿病食物交换份表,等值肉蛋类食品交换表,(,每交换份肉类供蛋白质,9,克，脂肪,6,克，热量,90kcal),食品,重量,(g),食品,重量,(g),熟火腿、香肠,20,鸡蛋粉,15,肥瘦猪肉,25,鸡蛋（,1,大个带壳）,60,熟叉烧肉,(,无糖,),、午餐肉,35,鸭蛋、松花蛋,(1,大个带壳,),60,熟酱牛肉、熟酱鸭、大肉肠,35,鹌鹑蛋,(6,个带壳,),60,瘦猪、牛、羊肉,50,鸡蛋清,150,带骨排骨,50,带鱼,80,鸭肉,鸡肉,50,草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼,80,鹅肉,50,大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼,80,兔肉,100,对虾、青虾、鲜贝,80,蟹肉、水浸鱿鱼,100,水浸海参,350,糖尿病食物交换份表,等值大豆食品交换表,(,每交换份大豆类供蛋白质,9,克，脂肪,4,克，碳水化合物,4,克，热量,90kcal),食品,重量,(g),食品,重量,(g),腐竹,20,北豆腐,100,大豆,(,黄豆,),、大豆粉,25,南豆腐,(,嫩豆腐,),150,豆腐丝、豆腐干,50,豆浆（黄豆重量,1,份加水重量,8,份磨浆）,400,等值奶类食品交换表,(,每交换份奶类供蛋白质,5,克，脂肪,5,克，碳水化合物,6,克，热量,90kcal,),食品,重量,(g),食品,重量,(g),奶粉,20,牛奶,160,脱脂奶粉,25,羊奶,160,奶酪,25,无糖酸奶,130,糖尿病食物交换份表,食品,重量,(g),食品,重量,(g),柿、香蕉、鲜荔枝（带皮）,150,李子、杏（带皮）,200,梨、桃、苹果,(,带皮,),200,葡萄,(,带皮,),200,桔子、橙子、柚子,(,带皮,),200,草莓,300,猕猴桃,(,带皮,),200,西瓜,500,等值油脂类食品交换表,(,每交换份油脂类供脂肪,10,克，热量,90kcal),食品,重量,(g),食品,重量,(g),花生油、香油、玉米油、菜籽油,(1,汤匙,),10,猪油、牛油、羊油、黄油,10,豆油、红花油,(1,汤匙,),10,葵花子,(,带壳,),25,核桃、杏仁、花生米,25,西瓜子,(,带壳,),40,等值水果类交换表,(,每交换份水果类供蛋白质,1,克，碳水化合物,21,克，热量,90kcal,),各类食物营养成份表,食物项目,食部,(%),重量,(g),蛋白质,(g),脂肪,(g),碳水化合物,(g),热量,(kcal),稻米,(,灿、糙,),稻米,(,上白梗,),糯米,(,江米,),糯米,(,紫,),米饭,(,上白米蒸,),米饭,(,标准米蒸,),小麦粉,(,精白粉,),小麦粉,(,富强粉,),小麦粉,(,标准粉,),面条,(,切面,),面条,(,富强粉煮,),面条,(,标准粉煮,),馒头,(,富强粉,),馒头,(,标准粉,),烙饼,(,富强粉,),100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,100,8.3,6.7,6.7,8.2,2.6,2.8,7.2,9.4,9.9,7.4,3.1,3.3,6.1,9.9,6.2,2.5,0.7,1.4,1.7,0.1,0.5,1.3,1.4,1.8,1.4,0.1,0.1,0.2,1.8,1.8,74.2,77.9,76.3,75.7,26.1,27.2,77.8,75,74.6,56.4,26.3,27.8,48.8,42.5,50.8,353,345,345,351,116,124,352,350,354,268,118,125,221,226,244,一、谷类及其制品,预防：体重与饮食控制！,孕前,BMI,孕期总体重增长（,Kg,）,低,29.0 ,晚餐前,午餐前。,血糖每增加,1mmol/L,，使用胰岛素,34u,每,4g,糖使用胰岛素,1u,胰岛素使用注意事项,初始剂量从小剂量开始。,剂量调整不要太频繁，观察,23,天判断疗效,调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。,优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用,量。,胰岛素剂量调整,:,早餐前血糖,-,晚间中效胰岛素,午餐前,血糖,-,早晨短效胰岛素,晚餐前,血糖,-,早晨的中效胰岛素或午餐的短,效胰岛素,睡前,血糖,-,晚间短效胰岛素,正常：空腹,3.35.6,餐后,2,小时,4.4-6.7mmol/L,方案:R -R -R -N,空腹 早餐 中餐 晚餐,（22:00）,D1：,4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L,0,D2：,胰岛素：0 10,4,(餐前30),0,血糖 5.3 6.5 8.6 7.8,mmol/L,D3：,胰岛素：0 14,6,(餐前30),0,血糖 4.3 6.8 7.0 7.9,mmol/L,D4:,胰岛素：0 14,8,(餐前30),0,血糖 4.5 6.3 6.5 6.8,mmol/L,7.5,4,6.8,6,6.3,8,4.8,8,使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量,治疗糖尿病合并高血压时，应避免与,-受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、美托洛尔等）联合应用：可掩盖低血糖,尿酮体检查每周至少3次，以清晨尿为宜，及早发现酮症,低血糖：,血糖,100200u,，换用人胰岛素,低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质,胰岛素治疗的不良反应及处理,（四）、孕期实验室检查及监测,孕妇：,动态监测血糖（末梢微量血测定）,+,尿酮体,糖化血红蛋白测定（,HbAIC,）测定,糖尿病（,DM,）者：每,12,月测定一次,妊娠期糖尿病（,GDM,）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。,眼底、血脂、肝肾功能检查：,DM,伴微血管病变：妊娠早、中、晚,3,个阶段进行检查,GDM,者：确诊后查血脂，异常者定期复查,GDM A2,级（,FPG,5.8mmol/L,或经饮食控制餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L,，需用胰岛素控制,）者：检查眼底,孕期实验室检查及监测,胎儿,无应激试验,(NST),：,孕,32,周起，每周一次；孕,36,周起，每周二次,超声检查,：,妊娠,2022,周行常规超声检查：除外畸形,妊娠,28,周后每,46,周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流,胎儿心脏彩超：,DM,者需除外胎儿先天性心脏病,（五）、分娩时机及方式：,母亲,胎儿,分娩时机：,无妊娠并发症，胎监无异常：妊娠,39,周住院，待预产期终止,39w,之前终止需确立胎儿肺成熟度,应用胰岛素治疗，血糖控制良好：妊娠,3738,周入院，检查宫颈成熟度，,39,周后终止,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者：确定胎肺成熟后及时终止,DM,伴微血管病变者：孕,36,周后入院，促胎肺成熟后及时终止,尽量在血糖控制正常,2-3,天后终止妊娠,分娩方式：,糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征,选择性剖宫产指征：,DM,伴微血管病变,合并重度子痫前期,胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常,剖宫产史、死胎、死产史,孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产指征,（六）、产程中及产后胰岛素的应用,选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。,监测血糖，每,2,小时一次。血糖维持在,4.46.7mmol/L,（,80120mg/dl,），根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量,产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量,血糖,mmol/L(mg/dl),胰岛素量,（,U/h,）,静脉滴注液体,（,125ml/h,）,5.6,（,5.6,（,100,）,1.0,5%,葡萄糖乳酸林格液,7.8,（,140,）,1.5,生理盐水,10.0,（,180,）,2.0,生理盐水,12.0,（,220,）,2.5,生理盐水,（,七）、产后血糖监测及胰岛素的应用,产后输液按,34 g,葡萄糖加,1u,胰岛素比例，再动态监测血糖。,胰岛素用量较产前减少,1/22/3,，再结合产后血糖水平调整。,控制血糖水平：,空腹,4.4-6.7 mmol/L,，,餐后,2,小时：,4.4-7.8 mmol/L,。,（八）、新生儿护理及监护,易发生低血糖！,按高危儿处理：保暖、吸氧,出生后,30,分钟内测末梢血糖，动态监测血糖,(2.5-7 mmol/L),提早喂糖水、喂奶,出现低血糖（,5mmol/l,pH,7.3,酮症酸中毒治疗原则及方法,一、一般措施：,(1),抽取血标本，送检诊治,DKA,所需各项化验，如血糖、血酮、血,pH,及,CO2CP,、,BUN,、,Cr,、,Na+,、,K+,、,Cl-,及血气分析。并留置针头即刻连接输液装置。,(2),采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和,24h,尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。,(3),昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每,2,小时吸引,1,次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。,(4),按一级护理，密切观察,T,，,P,，,R,，,BP,四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血氧饱和度,80mmHg,者给予吸氧,。,酮症酸中毒治疗原则及方法,二、小剂量胰岛素治疗：,DKA,发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。自,20,世纪,70,年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。,方法：,NS,胰岛素,(,成人按,0.1U/kg,.,h,体重,(,儿童,0.25U/kgh),，,4,6U/h,，一般不超过,10U/h,，以每小时,500,1000ml,速度静脉滴注，使血糖以,4.2,5.6mmol/h,的速度下降，并消除酮体,(,每,1,2h,检查,1,次血糖及酮体,),。若血糖下降速度小于滴注前水平,30%,，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。酮体消失后胰岛素用量为,2,3U/h,，治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿、低血糖,当血糖下降至,13.9mmol/L,（,250mg,dl,）时，改输,5%,葡萄糖,(,或糖盐水,),，速度减慢，以防低血糖,(,因低血糖不利于酮体的消除,),，可按胰岛素,(U),葡萄糖,(g)=12,14,给药,(5%,葡萄糖,500ml+RI6,12U),。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在,10mmol/L,左右，一直到尿酮体转阴，尿糖,(+),时可以过渡到平日皮下注射治疗。,酮症酸中毒治疗原则及方法,三、补液：,对重症,DKA,尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。,补液总量：一般按病人体重,(kg),的,10%,估算，成人,DKA,一般失水,4,6L,。,补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至,13.9mmol/L,后，应输入,5%,葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。,补液速度：按先快后慢为原则。原则上前,4h,输入总失水量的,1/3,1/2,，在前,12h,内输入量,4000ml,左右，达输液总量的,2/3,。其余部分于,24,28h,内补足。,酮症酸中毒治疗原则及方法,四、纠正电解质紊乱：,主要是补钾，或酌情补镁、补磷。,DKA,时患者总体钾丢失严重，通常达,300,1000mmol/L,。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血,pH,值升高，可促,K+,进入细胞内；血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。,补钾总量：,24h6,10g,，每小时输入量不宜超过,1.5g(,相当,20mmol/L),。,补钾制剂：静脉输入常用,10%,氯化钾液，加入液体,500ml,点滴，不可直接静脉注射。口服氯化钾或,10%,枸橼酸钾均可，以减少静脉补钾量。,补钾指征及速度：除非病人已有,肾功能不全,、无尿或高血钾,(,6.0mmol/L),等情况，暂缓补钾外,(,此时可于第,2,，第,3,瓶输液中酌情补钾,),，一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿,(,30ml/h),后即应行静脉补钾。即：治疗前血钾低或正常，尿量,40ml/h,者，输液开始，立即补钾；意识清晰者，治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。,DKA,缓解后继续服钾盐,1.0g/,次，,3,4,次,/d,，共,7,10,天。治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾引起心跳骤停等。,酮症酸中毒治疗原则及方法,五、纠正酸中毒：,轻度酸中毒不必输入碱性药物，必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。其补碱指征为：严重酸中毒，即血,pH,值,7.1,，或,HCO3-,10mmol/L,，或,CO2CP,10mmol/L,者才给补碱。,补碱种类及剂量：常用,5%,碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用,5%,碳酸氢钠,100,200ml(2,4ml/kg,体重,),，将其稀释成,1.25%,的等渗液静脉滴注。,注意在输入碱液时，避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降，,.,当血,pH,值,7.2,或,CO2CP15mmol/L,时，应停止补碱。,Thank you for attention,