现代医院风险防范和管理创新课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主 要 内 容,第一部分：概 述,第二部分：医院风险分析,1,、管理风险,2,、道德风险,3,、医疗风险,4,、经营风险,5,、意外风险,6,、新闻风险,第三部分：医院风险防范与管理创新,第 一 部 分 概 述,一、医院风险概念,医院风险是指在一定的社会历史条件下，,在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。,二、医院风险的特征：,1,、,风险领域的广泛性,2,、,风险因素的多样性,3,、,风险征兆的隐含性,三、,风险的种类,（一）管理风险 （四）经营风险,（二）道德风险 （五）意外风险,（三）医疗风险 （六）新闻风险,第二部分,对医院各种风险的分析,一、管 理 风 险,（一）宏观上讲管理风险：,1,、医疗卫生事业的公益性被淡化,最终导致医疗行业市场化。,多年来，医疗卫生资源向经济发达地区集中，向大中城市集中，向高端消费人群集中，三集中现象使医疗资源配置失衡；体制上政府,未把基本医疗当作社会公共产品和社会政策向全民提供，财政投入严重不足,；,机制上,的,“,以药养医,”,、,重复检查、,“,大处方,”,以及医疗服务商品化倾向，导致了看病难、看病贵。,2,、医疗卫生体制改革市场化倾向,都在,追求经济效益最大化，公益性被淡化，导致无序竞争，加剧,了看病贵、看病难。,属性及,提恭,产品,分类,需,求,服务内容,产权特征,提供方,纯公共产品,基 本需 求,卫生监督执法：食品药品、职业劳动、环境卫生等及重大疾病控制与预防,不具有排他性和竞争性，是市场完全失灵的领域,政 府,准公共产品,基 本需 求,计划免疫和免疫接种、妇幼保健与计划生育、传染性疾病、地方病防治及基本医疗服务,同 上,政 府 为主，由政府、社会、个人分担,私人产品,非基本需求,医疗服务特殊性如北京和睦家医院,具有明显排他性和竞争性，以赢利为目的,个 人,医疗卫生服务产品分类、属性及提供方,医疗保,险制度,全民医疗保险制度（全民医疗保险，由政府预算支出，免费综合卫生服务）,社会医疗保险制度（政府、庸主和庸员共同筹资提供基本卫生服务）,商业性医疗保险制度（政府只管公务员、军人保险及老人，其他自由商业保险）,储蓄医疗保险（强制性以个人储蓄公积金转为保险基金，政府分担部分医疗费用）,国 家,20,世纪初前苏联首创、英国弘扬光 大，包括瑞典、加拿大、瑞士、意大利、丹麦希腊等，及印度、古巴、巴西、智利、朝鲜、泰国、巴基斯坦、中国香港,140,个国家,19,世纪末德国创造并实践，后发展法国、日本、韩国、中国台湾（有近,100,个国家和地区）,美 国,新 加 坡,排 队,荷兰、瑞士、德国名列世界前三位，英国只排名第九位，只有匈牙利、意大利和波兰排在英国的后面。,世界四种医疗保险制度比较（按资金来源划分）,1,、医院、科室管理风险,它不光抓质量安全、业务发展、学科建设、劳动纪律，还包括院（科）成本核算、运行指标分析、医保政策运用、医疗费用控制、院（科）内外业务关系协调、各项医改政策的,落实如防,“,过度医疗,”,、合理用药、合理检查及合理治疗、临床路径的实施,、,开展,“,一日清单,”,、控制医药费用不合理增长、,抑制抗菌药物滥用,（卫生部要求三级医院,50,种、二级医院,35,种以内）和按病种付费、医患关系沟通等。,但大多,追求的是效率和效益,。忽视上述各领域中管理风险意识和风险措施的加强，,或存在侥幸心理。,（二）微观上管理风险,2,、诊疗风险,（,1,）误诊（漏诊）问题,国内资料显示，,我国的临床误诊率在,30%,左右，疑难病例误诊率达,40%,以上。,中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，,个别单病种的误诊率高达,90%,。,研究表明，,临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是,70%,80%,而,20%,左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系；在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比,。,“,医疗有风险,”,已是不争的事实,。,（,2,）过度检查,一住院，不管最近是否做过相同的检查，病人所有指标都要重新,检查一遍。有的医生以,“,病情需要,”,为由，几天一次查肝功、血常规,，,多开,CT,、核磁共振等检查，甚至每月一次，根本不顾辐射损害。,在利益驱使下，医院竟相购置大型医疗设备，陷入,“,技术至上,”,的,恶性竞赛。一台双源,CT,机,1000,多万元，一台,PET_CT,机,2500,多万元，,一台手术用机器人,2000,多万元,（,3,）滥用药物的问题,世界卫生组织下的定义,:,“,跟通常的医疗实践不一致,或长期或偶,然地超量使用与疾病无关的药物。,”,滥用药物还包括用药配伍不当。,通常表现为,麻醉性或非麻醉性止痛药、精神类药,、,抗生素、激素等,药物的滥用,，它危害病人的身体健康。,我国,50%,以上的就医患者在,医院接受过度、盲目治疗尤以药物滥用更为突出。,我国的医院,50%,左右的收入来自药品，而抗生素占所有药品收入的,25%,左右,。,我国,住院病人中，抗生素使用率达到,70%,（美国低于,20%,，,WHO,为,30%,），,手术科室外科、妇产科、五官科病人,几乎人人使用。,有专家推算，我国每年消费抗生素,1.8,亿公斤,（包括其他用途，,如养殖业），,平均每人,138,克。,这一数字，是美国的,10,倍。而美国,专家认为，他们使用的抗生素中，有,50%,是不合理的。,我国感冒发,烧的病人中，,80%,以上会使用抗生素，而欧美国家的比例低于,20%,。,大量的不合理用药，不仅会,导致难治的药源性疾病,，还严重影响,着人类的生育及人口素质，不孕症、畸形、肿瘤等不断发生，,据悉,：药物的不恰当使用造成的死亡排在我国人口死亡的第八位。,（,4,）手术治疗问题,卫生部,2009,年,5,月,1,日实施的,医疗技术临床应用管理办法,，,明确我国将建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术,实行分类（分三类）、分级管理。,根据风险性和难易程度,将手术,分为四级，不同级别的医师开展不同级别的手术。,卫生部还颁布,了,手术风险评估,和,手术安全核对,等。,医疗技术临床应用管理办法,规定：,异种干细胞治疗技术、异,种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等暂不得应用于临床。,以上法规、制度执行的如何？,谁刺激了手术适应征的扩大？,科学认识局限性；临床思维；利,益最大化。,介入与支架治疗的驱动力,（巨大的利益与利益群体化）：,2009,年我国共实施心脏介入治疗,23,万例，如果按人均两个支架计算，仅,耗材费至少,50,亿元。,如果心脏病患者就动员做介入治疗，就可能置,患者于危险境地，这对医学而言也是一种伤害。,（,5,）危重病抢救的问题,我国三甲医院危重病抢救成功率（包括危重病人急诊抢救成功率和危重病人病房抢救成功率）,在,80%,，医疗风险仍很大。,（,6,）院内感染问题,我国医院感染发生率,10%,，其中内源性,30%,，外源性,70%,，漏报率,47%,；,应控制院内感染率,10%,，无菌手术切口感染率,0.5%,，控制,医源性传播。,据统计，目前我国医院感染发生率为,5%,，这一数字随着上报系统的不断完善将急剧攀升。,2012,年,6,月,29,日我国医院感染预防与控制能力建设项目启动,仪式暨专家组会议在北京举行，旨在加大,医院感染预防措施的落实力度，提升医院感染管理水平。北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、北京协和医院等,12,家医院入选。,项目将以,4,种,主要医院感染,（,导管相关性血流感染、外科切口,感染、呼吸机肺炎感染、导管相关性尿路感染,）为关注领域，,以高风险感染部门,（重症监护病房、新生儿病房、血液透析中,心）为重点部门，促进相关控制指南和多重耐药菌防治指南的,完善和落实。,二、道 德 风 险,道德境界模糊，道德楷模淡化。,人文关怀缺失，职业精神虚化。,诚信原则动摇，信任危机激化,。,（一）医疗活动中常见的商业贿赂行为,1,、现金回扣；形式包括,开单提成,，有所谓科室提成部分，个,人提成部分；采购药品、器械设备按百分点,返还扣率,；给主管领,导、科室主任、药事委员会成员,现金红包,，即所谓,“,进院费,”,；财,务统计人员的,“,统方费,”,；药商委托医疗机构中某些人开展,“,进院,”,公,关等。,2,、实物回扣；为达到商业目的而,“,馈赠,”,价值较高的,“,礼品,”,大到,汽车、房产等。,3,、以各种名义支付名不符实的手续费、宣传费、推销费、劳,务费、咨询费、临床研究费等。,4,、代为报销各种非公务的私人花费。,5,、为商业目的安排的各种国内外旅游、考察活动的费用。,6,、为商业目的而资助子女国外就学费用。,7,、为商业目的而进行的所谓,“,学术活动,”,之费用。,8,、为商业目的而赠送的,“,干股,”,9,、商业性的,“,性贿赂,”,。,制药企业每年至少拿出,近,8,亿元,作为医疗佣金,（二）过度医疗引发的道德风险,据报道，医院滥开药、滥检查等现象导致,医疗资源浪费在,20-30%,滥用抗生素、激素、维生素，动不动就挂吊瓶，被称为,“,三素一汤,”,在大、中、小医院十分普遍。,研究认为，一部分过度医疗来源于医生的诱导需求行为，是医生,利用信息不对称的优势，作出的违背患者最佳利益的道德风险行为。,诱导需求，开,“,大处方,”,、,“,大检查,”,，过度使用高昂医用耗材,，如滥,用支架：,1,、,诱导该做塔桥的患者放支架,；,2,、在心梗患者的,“,罪犯血管,”,与无关血管中同时放支架；,3,、该用裸支架的，却用药物支架。,由此，导致了,“,看病贵,”,，在患者自费或患者支付比例高、医疗过,失,诉讼,法律环境等影响下,，,“,看病贵,”,容易产生医疗纠纷。,2005,年哈医大二院天价,550,万医疗费事件,离休教师翁文辉,74,岁患恶性淋巴瘤于,2005,年,6,月,1,日,哈医大二院住院,66,天，天价,550,万医药费事件曾在全国引起轰动。,卫生部及国务院纠风办专题通报了哈医大二院天价医疗费事件。一是违反规定乱收费，多收费,20.7,万余元。二是心外科,ICU,违法违规伪造和大量涂改医疗文书。三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。四是对患者家属投诉采取的措施不力，处置不当。通报称，哈医大二院违反规定乱收费、违法违规伪造和大量涂改医疗文书等问题，是一起典型的严重损害群众利益的违纪违法案件。,处理,：院长书记撤职，科室有关人员受了处分，撤掉三级甲等医院。,可 怕 的 道 德 风 险,（,一）医疗风险及其原因,医疗风险是指医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。,1,、,医疗专业是高风险行业,风险水平高，风险情况复杂，风险不确定性及风险后果严重等特点。,医疗风险似乎早已引起业内重视。,这方面最有影响力的研究论文是美国医学研究所（,IOM,）,1999,年公开披露的一组数据如今被广为引用：全美每年有,44,000,98,000,人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和,AIDS,，每年的经济损失达,170,亿,290,亿美元。,三、医 疗 风 险,2,、,高风险行业的原因,（,1,）生命科学的未知数,发病原因的不确定性,比如剖宫产后孕妇死亡，目前认为是羊水栓塞所引起的,DIC,所致，为什麽会发生,DIC,，,仍在研究中。,数据表明：,WHO,列举了,12000,种疾病，其中大部分疾病都没有确切的治疗手段。,医疗结果的不确定性,同一治疗方案，运用到不同患者身上，就会产生不同的效果。,任何高明医师都不能准确预测，即使治疗在进行中，对预测也,将是不确定的。,个体差异性,以青霉素、青开灵过敏反应为例,人体之所以表现出对医学方法各种各样的反应，其根本原因在于,个体基因性状和基因结构,，在科学还未发展到彻底解决之前，应予以理解。,（,2,）临床医学的特殊性,发病机制的多样性，使医师诊断要,“,撒网,”,危险因素增加。,以脑栓塞为例：可引起脑栓塞的心脏病有心内膜炎、心瓣膜病、心肌梗死及附壁血栓、心脏手术、心室动脉瘤、心房粘液瘤、心肌病及房颤；可引起脑栓塞的其他原因有动脉粥样硬化的继发性栓子、转移性癌栓、外伤性栓子等。为此，医师就要一边对症治疗，一边对因治疗，增加了检查项目（包括有创性检查），蕴涵着很大风险。,临床医学的学说不一，医师很难确定准确的致病原因,以高血压为例：高血压的病因还不明确，发病机制有内分泌学说、肾脏缺血学说、交感神经病源学说和神经论学说等，由于,学说不一，增加了治疗的风险，风险一方面来自病因的不确定性，,另一方面来自于患者,患者症状表现与疾病有一定的不一致性,以肺结核被掩盖、伤寒几乎看不到四个典型临床分期为例,（,3,）临床医学的局限性,医疗意外,医疗意外是指：在诊疗护理过程中无法抗拒的原因，导致难以预料和防范的不良后果。,并发症,并发症是指由于患者疾病发展的必然性或是由于检查治疗一种疾病而引起的另一种疾病，导致患者的残废、器官功能障碍或死亡。,“,误诊,”,“误诊”是指患者患有某种疾患，医生凭借临床经验及仪器设备等检测手段，结果未能判定出患者确实患有该种疾患。又称漏诊、假阴性。,医疗意外、并发症、,“,误诊,”,是世界,医学三大难题，,大大增加了医疗风险。,（二）医疗纠纷及成因,是指医患双方对诊疗后果及其原因产生分歧向医疗或司法部门,提出诉讼。,1,、医疗纠纷的要件构成,（,1,）主体：医患双方,（,2,）客体：为不受侵犯的社会关系,(,生命权、健康权等,),（,3,）有过失：造成损害,（,4,）因果关系：构成因果关系,医 疗 纠 纷 的 种 类,医 疗,过 失,非医疗,过失,医疗以,外原因,医 疗,事 故,差 错,责任,事故,技术,事故,医疗,意外,并,发,症,患者期望值过高,患者不配合诊治,医务人员服务态度,医德医风问题,医疗收费问题等引起的纠纷,一般,差错,严重,差错,2,、,3,、医疗纠纷的成因,（,1,）,医疗本身的风险大、难度高、存在诸多不确定性和非完美性。,如：副作用、后遗症、确实难以预料的事件等。如一例患者因急性,肠炎住肠道病房，患者上厕所后回病床，突然发生猝死。经尸解确,诊为先天性巨结肠综合征。尽管尸解明确了病因，家属还是不能理,解，坚持要求医院赔偿。,（,2,）,技术问题,。如：对疾病不认识，对严重性估计不足，医疗,条件的限制等。,由于医疗水平的局限,，如慢性盆腔炎、卵巢癌等一些疾病当前,还很难或无法治愈。产科的特殊性是妊娠早期都是正常的，但到,妊娠中、晚期，会有一些合并症出现，如前置胎盘、胎盘早剥等,，会产生一些不良的妊娠结局。,还有一些是分娩期并发症，如羊,水栓塞，非常凶险，是造成孕妇死亡的重要原因之一,。这些情况,都要求我们要详细的、及时的、客观的交代好病情。让患者及家,（,3,）,缺乏谈话技巧、自我保护意识差和法律意识淡漠,。如：解,释工作欠缺；过于自信、说满话、打保票；在患者和家属的面前,暴露医方问题或不足等。如在行剖宫产时，发现了有小的子宫肌,瘤，以往都是不用告知，顺手做好事切除了肌瘤。但现在必须要,在手术切除肌瘤前，停下手术，告知家属并签字同意后，再行手,术切除肌瘤。否则就有被患者起诉的风险。,属充分了解病情，对疾病的发生、发展、结果有个清醒的、全面,的认识。很多医疗纠纷就是在出现不良结局时，由于患者或家属,的误解或不理解而造成的。,如妊娠,40,周，羊水过少，找熟人入院,。因为认识医务人员，当天病情交代的比较简单，,没有强调羊水,过少会导致胎儿宫内窘迫有胎死宫内的可能，又没有签署知情同,意书。当天晚上出现了胎死宫内情况。,患者及家属不理解，认为,住院了就安全了，是医院的失误造成的，起诉了医院。法院判医,院未尽告知义务、病情交代不清而给予赔偿。,（,6,）医护人员的责任心问题。,如：自己处理不了又不汇报上级医,师；,条例,实施以后，还擅自涂划病史；检查报告,“,斜疝,”,写成,“,斜癌,”,；病史记录患者上腹痛、大汗淋漓，但未量血压、未做心,电图、未留观，实际是急性心梗；,MT,患者，病理报告未及时通知,病人；病史记录,“,头孢,”,阳性，还用此类药物，引起纠纷等。,（,7,）沟通、告知不到位,（,8,）法律意识淡薄,（,9,）擅自使用新技术,（,10,）急于扩张添风险,（,5,）,其它,如：植入物质量问题；设施问题：床断裂、地板滑；,费用等。,（,4,）,未按规章制度执行,。如：术前谈话和手术志愿书未签字；,病危通知未及时发出或未签收；未经同意或认可擅自改变治疗方案,；,跨科开药引出不良后果；病史涂改、保管不善；检查不及时等。,据悉：每年发生的医疗纠纷逾,100,万起，并有增长趋势,全国三甲医院平均每年发生的医疗纠纷一般在,20-30,例,二级医院平均每年发生医疗纠纷一般在,5,例左右,三甲医院,的,赔偿数额一般在每年,100,万,元,左右,全国有,73.33,的医院出现过患者及家属暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况,。,59.63,的医院发生过患者因为对治疗效果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全的情况,。,可 怕 的 医 疗 纠 纷,2006,年深圳市山厦医院医护人员戴钢盔上班,1,、,2011,年,1,月,4,日，,73,岁的男性患者入住,青岛市市立医院,，诊断为呼吸衰竭、慢性喘息性支气管炎、肺气肿、冠心病、心功能不全、高血压病，因病人家属干扰，致使各治疗方案未能及时实施，导致患者多器官功能衰竭而死亡。,患者家属纠集,40,余人大闹医院，殴打一名医生和六名保卫人员，伤势较重,。青岛市副市长看望受伤人员，要求刑事立案调查，依法严肃处理。,2,、,1,月,31,日,8,时左右，,上海新华医院心胸外科,一死亡患者的家属在该院急诊楼及门口设灵堂、拉横幅、严重影响正常医疗秩序和车辆通行，医院报警后，,“,110,”,及时出警，但劝说无果，,10,时,30,分，,患者家属约,20,人直接冲入该院心胸外科病区，踢开心胸外科主任办公室的门，不容分说，凶手连续,3,刀向心胸外科副主任的左前胸，致其当场重伤倒地。,与此同时，病区十名医护人员,先后受伤，其中,6,名医生伤势严重住院治疗。警方当场抓获,6,名犯罪嫌疑人。,2 0 1 1,年“医 闹”,3,、,5,月，江西省上饶市人民医院发生医患冲突事件，一患者之父,纠集近百人封堵医院、殴打医生，干扰正常医疗秩序。,4,、,8,月，广东省东莞市长安医院发生恶性伤害事件，造成,1,名医生,死亡，,1,名医生受重伤。,黑 九 月（,2011,年,9,月）,5,、,9,月,8,日，北大人民医院穆斯林副教授遭到患者家属殴打。,6,、,9,月,15,日，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文被砍伤。,2006,年,10,月,19,日，患者王宝泯，,49,岁，因嗓子不舒服，经亲友介,绍到北京同仁医院,耳鼻喉科主任徐文,处应诊，被诊断为喉癌，并在,徐文建议下进行了激光手术治疗。但术后肿瘤复发，并因此做了气,管切开，切除全喉，从此失声致残。王宝泯通过其他的一些渠道得,出了结论：气管切开，切除全喉可以避免。,2008,年,7,月王宝泯将北,京同仁医院告上北京市朝阳区法院，,诉讼三年无果。,2011,年,9,月,15,日下午，王宝泯在北京同仁医院追上匆匆赶往门诊的徐文，连砍,16,刀。,北京市检察院二分院以涉嫌故意杀人罪,提起公诉，,4,月,20,日北,京市第二中级法院一审,以故意杀人罪判处,王宝泯有期徒刑,15,年，剥,夺政治权利,3,年，并赔偿徐文,53,万余元。,7,、,2011,年,9,月,22,日，北京同仁医院眼科医生被打伤。,8,、,2011,年,9,月武汉协和医院心内科遭患者家属持械打伤医生等等。,另外，,2011,年,11,月,3,日，广东省潮州市男科医院发生了血腥惨案。,2012,年恶性伤医事件,1,、罪犯李某因患强直性脊柱炎去年,4,月到哈医大一院风湿免疫科住,院治疗。今年,3,月,23,日乘火车再次来该院治疗。医生赵彦萍得知李某,患有肺结核，建议他先到哈尔滨胸科医院检查治疗。李某做完检查,后回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗强直性脊柱炎会,对肺部造成影响，所以医生建议他先治好肺结核后再进行治疗。李,某认为医生不给他看病，随即心生不满。,23,日,16,时李某持刀到医生,办公室，进门就对,4,名医生行凶，造成王浩医生死亡，三人伤,。尔后,将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，逃至急诊室包扎伤口，被民警抓,获。公安部门认定凶手属于“激情杀人”，公安机关将快速审理，严,厉打击和震慑犯罪分子。,2,、,2012,年,4,月,13,日上午,10,点，北大人民医院耳鼻喉科主任医师邢,志敏在诊室为患者看病时，晚,7,点半北京航天总医院急诊内科副主任,医师赵立众接治患者时被一名戴着口罩的男子用刀捅伤，马上逃走。,4,月,23,日,17,：,25,北京刑警已将犯罪嫌疑人吕福克抓获。（下图）,3,、,2012,年,4,月,28,日下午，湖南省衡阳市第三人民医院南院（市结,核病医院）主治医师陈纾娜，午餐后埋头书写病历，毫无觉察之下,被一凶手杀害，,凶手逃逸。,据悉，,5,月,1,日杀害陈纾娜医生的犯罪嫌,疑人王某、,24,岁已被公安机关抓获。,4,、,5,月,5,日凌晨,3,时,30,分，湖北省荆州市第一人民医院急诊手术室,内，一名正准备做手术的患者突然从手术台上跳下追打医生，造成,造成当值医生李菏纯的手臂、颈部多处被铁棍戳伤。中国医师协会,呼吁严格依法办案！,据卫生部统计，,2010,年全国“医闹”事件共发生,17243,起，比,5,年前,多了近,7000,起，每年被打伤的医务人员已超过,1,万人。,2012,年,4,月,30,日卫生部、公安部发布,关于维护医疗机构秩序的通,告,5,、,2012,年,6,月,19,日凶手张建良刀刺医生王鹏飞，当日,14,时,30,分被抓,捕。事情是这样：张进景，男，,64,岁因脑膜瘤于,2010,年,11,月,8,日住河,北医大三院神经外科。术前院方将手术风险向家属交代清楚，家属理,解并签字。手术顺利，但术后,18,小时患者出现高热、意识不清，医院,随即组织会诊抢救。一年来，患者一直昏迷状态，生命体征平稳。患,者家属不缴纳任何费用，欠费,67,万元，并向医院索要巨额赔偿。,6,月,19,日上午，患者弟弟、长子、次子在与神外医生王鹏飞商谈赔偿时，,长子张建良拿刀刺向,王鹏飞胸部，及时抢救，现无生命危险。,四、经 营 风 险,1,、医院,过度、,盲目扩大建设规模,，,竟相购买高新设备，加大了潜在风险。,美国一位经济学家的至理名言送给医院决策者,：,“,如果医院规模扩大,1,倍，其风险就会扩大,4,倍。,”,责任风险、人道主义风险、法律风险、医疗技术风险,是医生所必须面临和承担的,“,医疗风险,”,，都是过度医疗引起的。,其原因是多方面的：,（,1,）,是医院经营者,缺乏正确的经营理念,，认为医院规模越大，医院品牌越强。（,2,）是一些医院,盲目攀比,，为树医院的形象。（,3,）是政府领导者单纯,追求形象工程,。（,4,）是医院基本建设,缺乏可行性研究,，片面追求外延扩大再生产，不注重内涵扩大再生产。,可怕的医院扩张风险,2,、医院品牌经营中的风险,（,1,）中国不缺医院，但品牌难见。（美国三大国际品牌）,我国“协和品牌”等,（,2,）医院品牌代表着医院的特色,（,3,）品牌经营,A,明确医院的市场定位,“,我们能提供什麽样的高质量医疗服务”,B,打造核心竞争力,独特、不可复制、持久性,C,制定科学的营销策略,服务产品（技术、质量）,宣传,D,实施医院品牌维护,不断开发创新,E,营造医院文化，不断深化品牌内涵,医院文化是医院品牌建设的灵魂,（,4,）医院品牌经营中风险,不可一蹴而就、不可简单模仿不可盲目攀比、盲目扩张,蕴含着风险！,医院的品牌,吸引患者,技术因素服务因素信誉因素,医院文化与医院品牌,科学严谨的作风，浓厚的人文传统与学术的包容性。,协和的文化精髓：,北 京 协 和 医 院 品 牌 与 文 化,2011,年,8,月，一份来自权威的第三方评价结果显示：,协和医院“中国医院最佳排行榜”第一，风湿免役科、,骨科、内分泌科、普通外科、妇产科全国第一，消化,科等,8,个专科位居全国前五名。,4,、,医疗成本核算管理不到位，盲目经营管理，导致医院,财务风险,。,随着人们的法律意识的增强，过度医疗亦,不再是单纯的伦理和经济问题,，其与医疗风险的相互关系也显得越来越突出。,3,、,财政补偿不到位,，,导致,过度服务与新医改宗旨相悖。,（,1,）医院财务风险的含义,医院财务风险是从广义角度来理解，是指医院在经营过程中各种不确定因素造成财务收益偏差的综合影响。,（,2,）医院财务管理存在的问题,A.,管理观念陈旧,。多年来，考核医院工作成绩的好坏，只强调门诊量和就诊率及华而不实的业务收入，不强调医院的经济效果及经济结构，忽视了医院财务管理的地位和作用。,B,、医院的预算管理存在的主要问题：,（,A,）预算意识不强,，执行力大多数流于形式，预算执行主观随意性很强，预算制度形同虚设，资金运行效率较低；,(B),预算管理还仅仅是财务部门的部门管理行为,，没有提升为医院全局的管理行为；,(C),预算编制方法和程序不规范、不科学,，财务预算的执行情况缺乏相应的监督、考核制度。,（,D,）缺乏科学有效的财务管理体系。,五、意 外 风 险,1,、突发公卫事件，一切措手不及。,2,、后勤保障故障，一切处于停顿。,3,、信息系统失灵，一切陷入混乱。,医院除日常医疗任务外，还担负：,1,、承担政府赋予的疾病预防控制,2,、突发公共卫生事件应急处置,3,、保护公众健康和生命安全等职能。,上述任务中也承担着巨大风险。,2003,年悉心照料非典病人,2008,年抢救汶川地震中的伤员,2005,年吉林省辽源市中心医院大火,2005,年,12,月,15,日,16,时,30,分左右，吉林省辽源市中心医院发生火灾，造成,40,人死亡，,94,人受伤。这起事故是建国以来全国发生在卫生系统的最大的火灾事故。,这起事故的发生与医院的电器设施安装质量及职工的操作因素有关。这起事故给社会的启示是，要做好安全生产工作。,2005,年吉林省辽源市中心医院大火,火灾后的医院一片狼藉,可 怕 的 医 院 管理风 险,2010,年,8,月,8,日北京同仁医院大楼失火,患者举输液瓶逃命,六、新 闻 风 险,（一）医院新闻风险,（二）医院新闻风险的危害,（一）医院新闻风险,1,、什么是医院新闻,风险,（,1,）医院新闻,风险,定义,：医院各类事件，尤其是风险点、风险事件与新闻媒体发生关系后，可能出现的危险和危害。,（,2,）负面新闻影响大、深远,2,、医院新闻,风险,的特点,（,1,）必然性,：,其一医学科学本身的风险性,，带有必然性；,其二新闻媒体的监督职能和生态环境决定,，媒体要生存、发展，就需要社会广泛关注的新闻事件，而医疗卫生关乎每一个人。,（,2,）永久性,：,在舆论环境没有被强行管制的前提下，必然性决定永久性。,结论：新闻风险对于医院来说犹如“埋在人行道上的地雷！,（二）医院新闻风险的影响,案例,1,、,2006,年,12,月，中央电视台,“,东方时空,”,深度报道深圳某医院乱收费、收药品回扣等事件；主要问题：分解收费，随意会诊，高额回扣。全国各大媒体相继转载。,案例,2,、,2005,年哈医大二院天价医疗费事件（略）新闻报道的影响：,1,、,医院声誉蒙受巨大损失,2,、医疗界为之蒙受耻辱,3,、严重影响白衣天使的美好形象,4,、,新闻报道的部分失真，对媒体也产生了负面影响,案例,3,：不实新闻需传媒界认真反思,（,1,）,“,八毛门,”,列,2011,年十大健康新闻之首，,家长向深圳儿童医院道歉，首发媒体向公众道歉,（,2,）,“,录音门,”,：,2011,年,11,月广州孩子被诊断手足口病其,父担心过度治疗，用录音笔记录,全,程录音,（,3,）标题党误导“缝肛门”,深圳市民陈默怀疑妻子在深圳市凤凰医院生产时被无端缝了肛,门，遂向媒体报料，随后，有媒体报道称“深圳一名产妇疑因未,给助产士足够的红包遭到报复，肛门竟然被助产士缝上。,”,（,4,）,2012,年,2,月,9,日武汉市某媒体刊发一则报道,一味追求,“纯”母乳，妈妈把半岁宝宝喂成“脑瘫”,“,脑瘫门”抹黑母乳喂养,点评：,1,、新闻媒体的,舆论作用,：,当媒体向社会宣传后，其影响力,危害程度、处理难度将,呈几何级数增长。,2,、,新闻媒体的,导向作用、监督作用,3,、新闻媒体,应尊重事实、客观公正，正确发挥社会公,器作用，切忌追求轰动导致错误，影响极坏。,第三部分 医院风险防范 与管理创新,一、以 德 立 院,加强人文素养，遵从医学道德,学会沟通技巧，弘扬奉献精神,（一）强调医生的职业道德,包括责任、能力、诚信、同情心和对患者的尊重等方面。,医生,做临床决定时需要,“,四盒子,”,理论：,1,、医学指征,指病人的症状，应该如何治疗,2,、尊重病人自主的权利,知情同意原则及以仁爱之心,向患者或,家属解释病情,（告知到位，见案例一）,3,、关照病人的生命质量,例如如何缓解疼痛,4,、考虑病人的经济条件,病人是否能承担治疗的费用,（二）确立新的医疗观,：,1,、经济考虑不应该影响医生的决策；,2,、医疗信息必须摆脱经济纠缠引起的偏见；,3,、专业必须负责避免高额医疗费用；,4,、如果经济纽带继续存在,那麽一切医疗方案都应该透明；,5,、规避医疗风险，,恪守职业精神与法律责任。（见案例二）,案例一：以仁爱之心，,向家属解释患者的病情,患者，男,78,岁，肿瘤晚期，因住院半年多，现在生命体征不,大稳定，血压、血氧都不太好，陪住的家属（患者女儿）心,里不安，问医生：,“,我父亲的病情是十分严重的吧？看到你们,为他抢救，我心里直打鼓，心里没有底，有百分之几的希望,他还有救吗？,”,医生说：,“,你的心情我是完全可以理解的。你父亲的病情是,比较严重的，若有一丝希望，,我们是不会放弃的，希望你也,要有信心，我们一起去争取吧！,”,案 例 二：,医生主观臆断，不认真检查，负法律责任,张先生患有肺心病，一家医院接受治疗后，咳嗽、气喘等症,状很快得到有效控制，但不想，一次输液时出现输液反应医生,进行紧急处理后，患者血压一直偏低，三天后又出现休克，呼,吸困难。,经上级医生会诊，才发现病人有截瘫，经腰穿、,CT,等,检查，诊断为脊髓病变致呼吸肌麻痹,，虽积极抢救，但为时已,晚，患者终因呼吸衰竭而死亡。家属状告医院误诊误治，技术,鉴定为一级医疗事故，判赔医院十余万元。,医患 沟 通 的 信 息 流 动,病 情 与 治 疗 信 息,医 技 与 保 健 信,息,风 险 与 预 防 信 息,费 用,人 文 、引 导,观 念、情 感 等,法规、,政策、,制度、,伦理、,价值、,文化,主 诉、病 史 信 息,生 活、家 庭 信 息,个 性 心 理 信 息,诊 疗 选 择,信 任 配 合,医,患,1,、医患沟通,的内涵及意义,（三）学会医患沟通，化解医疗纠纷,医生沟通能力,患 者,实验信息,体检信息,问诊信息,临床思维（加工信息）,良性反馈,诊断（综合动态）,（医患沟通促进诊断机理）,认知沟通,心灵沟通,情感沟通,医疗沟通,利益沟通,医方,患方,医患 沟通融洽医患关系的机理,权力 社会 医学知识 患者身心,分配 支持 与技术 状况,权力 社会 医学知识 患者身心,分配 支持 与技术 状况,医者 患者 医者 患者,患者 医者 患者 医者,患者 医者 医者,患者,医者 患者 医者 患者,医患沟通,医患关系不平衡（现实状况）,医患关系相对平衡（理想状态）,医患信息不对称的相对平衡,思想,观念,不同,知识,结构不同,利益调整不同,权利,分配,不同,医,患,医患沟通的障碍,2,、医患沟通的障碍,医患沟通障碍的分类,1,、按程度与后果分类,（,1,）医患误解,（,2,）医患分歧,（,3,）医患矛盾,（,4,）医患纠纷,（,5,）医患冲突,2,、按医疗过程分类,（,1,）诊断失察,（,2,）治疗失误,（,3,）知情缺失,（,4,）服务欠缺,（,5,）处理不良,（,3,）医技人员,（,4,）管理人员,（,5,）后勤人员,（,6,）患方,3,、按责任人员分类,（,1,）医生,（,2,）护士,医,患,确立新思想观念,更新机制与制度,医对患引导,完善医学教育,医患沟通的构建,3,、医患沟通的构建,确立新的思想观念,(1),以病人为中心,(2),医患一体,(3),沟通共享,(4),共担医疗风险,更新机制和制度,(1),强化医疗机构医患沟通职能建设,(2),优化医疗和服务制度规范,(3),重视医院文化建设,医对患的导引,(1),沟通的态度,(2),沟通的策略与技巧,特鲁多医生的墓志铭：,“,To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Com,f,ort Always”,A,主动沟通,B,勤于观察,C,单独沟通,D,决不回避,某医院救治一个外伤引起急性硬,膜下血肿的患儿，微创手术两天后恢,复挺好，血肿完全清除，但第三天出,现脑梗塞，患儿病情突然加重，家人,拿着,CT,片找一家医院说是手术失误造,成的。,面对此例，你如何处理,？,案例三：,主动沟通,通 俗 表 达,社 会 阅 历,善 解 人 意,礼 仪 习 惯,语 言 技 巧,大 方 宽 容,医 学 知 识,人 文 修 养,医患沟通技能要素的构成,二、以 术 兴 院,勤奋好学、注重,“,三基,”,人才培养、学术水平,恪守规范、提升质量,吴孟超院士,（一）构建医疗质量保障体系（六大体系）,1,、准入体系,：,机构、人员、技术,谁来做,2,、控制体系：,规范、制度规范医疗行为,怎麽做,3,、评价体系：,卫生部,2010,年,10,月,3,日,医院评价标准,和,做得怎麽样,4,、检查监督体系：,卫生行政主管部门的执法监督、内部,自我监督、社会和第三方监督 谁来管,5,、监测、信息、预警体系：,及时上报并分析医疗事故,原因，发出预警信息，提示医疗机构采取预防措施 警示,6,、医疗责任（风险）保险体系,风险分担,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,1.,准入体系,为医疗服务提供主体设置的一个准入,“,门槛,”,，主要包括,医疗机构,准入,（如医疗机构执业登记制度等）、,医疗从业人员的准入,（如医,师资格考试与执业注册制度、护士执业考试与执业注册制度、专科,医师准入制度等）以及建立统一的手术分级管理制度，对神经血管,介入、干细胞移植、人工关节植入等,重点技术组织实施准入管理,；,逐步建立专科医师准入制度,，,主要是解决医疗服务谁来做的问题。,2009,年,5,月,1,日日卫生部实施,医疗技术临床应用管理办法,对,医疗技术实行分类、分级管理。,卫生部负责第三类高风险医疗技术,的审定和临床应用管理，并负责制定医疗技术目录；,第二类医疗技,术，由省卫生厅负责制定目录并管理,；,通过常规管理能确保安全有,效性的,第一类技术，由各医疗机构管理,。,根据风险性和难易程度,将手术分为四级，不同级别的医师开展不,同级别的手术。,1993,年和,2004,年分别进行住院医师和专科医师培训试点，先已在,2.,控制体系,用来控制和规范医疗服务提供者的行为、相关要素和各个环节，比如规定加强病历书写与管理、职业道德建设、保护性医疗措施,、尊重患者的权利、医疗事故处理与规范等，从而,规范医疗服务,的行为，引导医疗机构合理检查、合理用药以及合理治疗,，,是整,个体系的核心内容之一，需要不断补充和完善。,卫生部日前印发,医疗质量控制中心管理办法（试行）,卫生部,成立国家医疗质量管理与控制中心，并负责指导全国质量管理与控,制,；,省级卫生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管,理。三级甲等医院或有条件的专科医