乙肝母婴阻断课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Providers Choice in Prime Time,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,背景和必要性,推荐意见,孕前咨询,非特异阻断措施,特异性阻断措施,抗病毒药物的应用,提 纲,2025/12/4 周四,1,全球,HBV,流行分布,慢性感染流行率,主要感染年龄,围产期和儿童,儿童,成人,既往感染流行率,40%90%,16%55%,4%15%,8%-High,2%-8%-Intermediate,106copies/ml,的孕妇。,持续暴露在高病毒载量的,HBVDNA,，是新生儿感染最重要的决定因素。,病毒变异,胎盘屏障完整与否,2025/12/4 周四,5,血管内皮细胞,HBsAg,的表达（,400,）,间质细胞层,HBsAg,的表达,(400),滋养细胞层,HBsAg,的表达（,400,）,林影,研究,中,发现,：,乙肝病毒发生前C区1896GA变异后，,胎盘组织中HBsAg和/或HBcAg的检出率明显增高，胎盘感染HBV,的机率增加。,孕妇HBV前C区1896GA变异,与,非变异胎盘组织中T 淋巴细胞、,Hofbauer 细胞及白介素2（IL2）水平并比,较,发现,HBV变异后T 淋巴细胞和Hofbauer 细胞介导的细胞免疫呈增强态势。,HBV变异对母婴传播的影响,林影,乙型肝炎病毒前C区1896位变异的胎盘细胞免疫研究,复旦大学 2011年硕士答辩论文,Maddyrey WC.Hepatitis B:an important public health issue.J Med Virol,2000,61(3):362-366.,2025/12/4 周四,6,结论：,乙肝病毒发生前,C,区,1896GA,变异后，胎盘感染,HBV,机率增加，且,T,淋巴细胞和,Hofbauer,细胞介导的细胞免疫有所增强,.,林影,乙型肝炎病毒前C区1896位变异的胎盘细胞免疫研究,复旦大学 2011年硕士答辩论文,2025/12/4 周四,7,提 纲,背景和必要性,推荐意见,孕前咨询,非特异阻断措施,特异性阻断措施,抗病毒药物的应用,2025/12/4 周四,8,推荐意见,孕前咨询,非特异阻断措施,特异性阻断措施,抗病毒药物的应用,孕前咨询,蒋佩茹 卢洪洲等 中华传染病杂志 2011(29)1,2025/12/4 周四,9,孕前咨询流程,流程图,Swati Sinha.,Hepatology Research,2010;40:3148.,蒋佩茹 卢洪洲等 中华传染病杂志 2011(29)1,2025/12/4 周四,10,推荐意见,孕前咨询,非特异阻断措施,社会的包容，家庭的支持,健康的生活方式,严格和特色的产科检查,分娩方式？,喂养方式？,特异性阻断措施,抗病毒药物的应用,非特异阻断措施,2025/12/4 周四,11,非特异的预防,病例：,女儿(硕士)慢乙肝怀孕，母亲代咨询，称“侄女”，已抗病毒治疗7年（拉米夫定），但女儿不知情。以后，始终由母亲代“产检”，声称怕女儿知情后“受不了”，,并,要求医生对当事人保密。,到底是谁在乙肝歧视？,怎么产检？,怎么阻断？,怎么样的“依从性”？,-社会包容，家庭支持不容易！,2025/12/4 周四,12,正常胎盘由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成，相对分子质量,600,以下的药易通过，而相对分子质量,1000,以上时则通过困难,-,胎盘屏障,HBV,颗粒,HBV,颗粒是由多种蛋白组成的生物体,直径,42nm,的球形颗粒,，其分子量要大于,1000,保护腹部，保护胎盘屏障,任何挤压，震荡，机械损伤、炎症等都可以破坏胎盘屏障,蒋佩茹 卢洪洲等 中华传染病杂志 2011(29)1,2025/12/4 周四,13,营养,+,休息 保持良好体力,定期产检,+P,（产科医生水平的提高）,出生后的清洗,2025/12/4 周四,14,乳腺和血液之间的“血乳屏障”作用，使分子量大于200的物质很难进入乳汁,我科资料：血液和乳汁中HBV-DNA的滴度之比为10-1000:1,WHO资料证实乳汁中HBVDNA滴度很低甚至测不出,母乳喂养对,HBV,母婴传播的影响,2025/12/4 周四,15,1.Linnemann CC,et al.Lancet.1974;2:155.,2.Hill JB,et al.Obstet Gynecol.2002;99:1049-1052.,3.Cornberg M,et al.J Viral Hepat.2008;15:1-21.,4.Johnson MA,et al.Clin Pharmacokinet.1999;36:41-66.,Breast-feeding and Risk of HBV Transmission,HBV can be detected in breast milk,1,Neonates that are correctly immunized may be breast-fed,2,3,Caveat:nucleos(t)ide analogues can be detected in breast milk,4,2025/12/4 周四,16,“,Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant(63).”,指南,：“新生儿在出生,12 h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性的母亲哺乳,(,III,),。”,HBsAg,阳性母亲能否喂奶？,2025/12/4 周四,17,当母亲乳腺炎、乳头皲裂、破损？,婴儿皮肤黏膜不完整,、而且,HBIg,不够？,朱丽青 陈晓东 等建议：血浆中,HBVDNA,高拷贝的产妇,最好不要进行母乳喂养。,检验医学教育,2002,年第,9,卷第,4,期,43-44,页,母乳喂养对,HBV,母婴阻断没有影响？,2025/12/4 周四,18,分娩方式和乙肝母婴传播,8%,7%,8%,8%,10%,7%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,HBsAg,慢性感染率,自然分娩,产钳,剖宫产,79%,85%,86%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,anti-HBs,生产方式对母婴传播阻断效果无显著影响,Wang JS et al.,Chin Med J 2002,115:1510-1512.,2025/12/4 周四,19,推荐意见,孕前咨询,非特异阻断措施,特异性阻断措施,特异性阻断措施,疫,苗,疫苗+H,BI,g,核苷类抗病毒药物的应用,2025/12/4 周四,20,乙肝疫苗是预防,HBV,感染的最有效方法,新生儿,HBV,疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,1992.01.01,2002.01.01,HBV,疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约,10,元人民币,2005.06.01,新生儿,HBV,疫苗接种完全免费,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,2009 04 09,2010 12 10,全国15岁以下儿童乙肝免疫球蛋白项目实施方案,中国成人乙肝免疫应用技术指南,2025/12/4 周四,21,一级预防:乙肝疫苗接种显著减少围生期和水平传播,1,2,3,4,5,6,7,8,0,2,4,6,8,10,12,HBsAg,阳性率,(%),0.7,1.5,1.2,7.8,9.3,9.5,1.0,1.1,1.3,1.1,1.8,10.7,10.5,10.1,9,10,2.5,2.5,1992,1992,、,2006,年,10,岁以下儿童,HBsAg,阳性率,1992,、,2006,年全国乙型肝炎血清流行病学调查,2006,年龄,(,岁,),2025/12/4 周四,22,Prevention of HBV Transmission by Postnatal Vaccination,Active plus passive immunization most effective,1,Role of maternal HBV DNA on transmision,2,HBV DNA 150 pg/mL=32%transmission,No Vaccine,Passive Immunization,Passive+Active Immunization,Infants without HBV,%,5,72,95,1.Ranger-Rogez S,et al.Expert Rev Ant Infect Ther.2004;2:133-145.,2.del Canho R,et al.Vaccine.1997;15:1624-1630.,“对于,HBsAg,阳性母亲,的新生儿，应在出生后,24h,内,尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),(,最好在出生后,12h,内，剂量应,100 IU),，同时在不同部位接种,10,g,重组酵母或,20,g,中国仓鼠卵母细胞,(CHO),乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果,”,“对,HBsAg,阴性母亲,的新生儿可用,5,g,重组酵母或,10,g CHO,乙型肝炎疫苗免疫”,新生儿乙肝疫苗免疫,2010年 中国慢乙肝防治指南,2025/12/4 周四,24,新生儿乙肝疫苗免疫,体重小于,2000g,的早产儿，,由于这些婴儿可能减少,HBV,疫苗的免疫原性，,首次疫苗剂量（出生剂量）不应计为系列疫苗部分。,另外,3,次疫苗,应该在婴儿满,1,月龄时开始注射（,即,0,、,1,、,2,、,7,月）,蒋佩茹等 中华传染病杂志 2011 1,2025/12/4 周四,25,2025/12/4 周四,26,推荐意见,孕前咨询,非特异阻断措施,特异性阻断措施,核苷类抗病毒药物的应用,2025/12/4 周四,27,有没有必要对HBV-DNA 高拷贝的病人孕前提前治疗？（艾滋病的抗病毒治疗经验给我们积累了,循,证医学的依据）,有没有必要对孕期HBV-DNA 高拷贝的并进行预防性的用药，来降低HBV-DNA,符合抗病毒治疗的病人抗病毒治疗的问题,抗病毒治疗是补充,?,还是必要的措施？,2025/12/4 周四,28,Can Antiviral Treatment Reduce Vertical HBV Transmission?,No complete prevention of transmission,even in case of successful LAM treatment,1,LAM given 1 month before delivery decreased HBV transmission from 28.0%in untreated historical controls to 12.5%(OR:2.9;95%CI:0.29-28.0),2,All received standard prophylaxis,High maternal viremia associated with vaccination failure,No adverse events noted with LAM,1.Kazim SN,et al.Lancet.2002;359;1488-1489.,2.van Zonneveld M,et al.J Viral Hepat.2003;10:294-297.,LAM,治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播,Wu XM,et al.J Viral Hepat.2009,2025/12/4 周四,30,高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定能明显降低分娩前母体,HBV DNA,水平,31,例患者孕,2832,周之间服替比夫定，每次,600,毫克，每天,1,次至分娩后,30,天。,30,例对照组患者不用抗病毒药物。观察两组患者母体,HBV DNA,水平的变化情况和新生儿,HBsAg,的阳性率,张丽菊，替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感,染的阻断作用,.,中华肝脏病杂志,.2009,17,（,8,）,.,7.38,7.46,4.08,7.38,p,0.01,对照组,替比夫定组,HBV DNA,水平,2025/12/4 周四,31,张丽菊,.,替比夫定对妊娠后期乙型肝炎病毒宫内感,染的阻断作用,.,中华肝脏病杂志,.2009,17,（,8,）,.,高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定能有效降低胎儿,HBV,宫内感染发生率,对照组,替比夫定组,p,=0.21,p,=0.04,31,例患者孕,2832,周之间服替比夫定，每次,600,毫克，每天,1,次至分娩后,30,天。,30,例对照组患者不用抗病毒药物。观察两组患者母体,HBV DNA,水平的变化情况和新生儿,HBsAg,的阳性率,HBsAg阳性例数,2025/12/4 周四,32,美国,2010,年,12,月,30,日在,HBV Advocate,网站,(www.hbvadvocate.org,评出的,2010,年乙肝十大新闻,:,妊娠抗病毒治疗名列榜首。,在艾滋病感染妊娠女性中，抗病毒药物已经被证明是安全有效的。,中国和美国的研究人员已经在,HBV,感染的妊娠妇女中试用替比夫定和替诺福韦，经过治疗后的妊娠妇女所生的婴儿出生后,HBV,感染率仅为,4%,，明显低于未用药治疗母亲所孩子,23%,的感染率,2011,年（,APASL,）年会上香港梁教授所作了的专题报告中谈到：“越来越多的学者支持将拉米夫定、替比夫定和替诺福韦用于预防母婴传播写入指南适应证中。”,2025/12/4 周四,33,妊娠期,HBV,感染的管理流程,Tran TT,Keeffe EB.Management of the pregnant hepatitis B patient.Current Hepatitis Reports 2008;7:1217.,前一胎是,HBV,阳性,首诊,定量检测,HBV DNA,HBV,感染的妊娠患者,出生时婴儿,注射,HBIG,和疫苗,可考虑考虑用拉米夫定或替比夫定治疗,是,否,HBV DNA,10,6,Copies/ml,HBV DNA,10,8,-10,9,Copies/ml,HBV DNA,10,8,-10,9,Copies/ml,监测,2025/12/4 周四,34,妊娠期,HBV,感染的管理流程,2025/12/4 周四,35,2025/12/4 周四,36,2025/12/4 周四,37,谢谢聆听,请多提宝贵意见,2025/12/4 周四,38,慢性乙型肝炎防治指南的有关描述,2025/12/4 周四,39,慢性乙型肝炎防治指南的有关描述,2025/12/4 周四,40,2025/12/4 周四,41,2025/12/4 周四,42,