伍贵富-CTO介入治疗前常规评估心肌缺血和心肌存活2.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CTO,病变患者,PCI,术前应常规评价心肌缺血及心肌存活情况,伍贵富,深圳,市第四人民,医院,广东医学院附属福田医院,2012.7.7,背 景,慢性闭塞病变（,CTO,）通常指闭塞超过,3,个月，血流,TIMI 0,级的病变,约占,PCI,的,10-20%,是,PCI,的最后堡垒,开通,CTO,获益的循证学证据逐渐增多,介入医生开始热衷于开通,CTO,开通CTO病变的,风,险分析,开通,CTO,可使多数个体获益,整体并发症率与普通,PCI,相近,开通,率逐渐,上升,低回报,（,获益低于普通,PCI,）,低覆盖,（并非每个个体都可从中获益）,低成功率,（开通率不满意，现阶段高度依赖个人经验、体能）,高风险,（是近年来冠脉穿孔增多的原因，同时带来更多的,CIN,、放射损害）,高成本,（经济,/,收益比未明）,开通,CTO,与非,CTO,病变的并发症,量相近，质相异,致命性并发症,的比例更高,穿孔、冠脉（包括左主干）夹层、主动脉夹层,器官衰竭,的可能性更高,（,CIN,、心衰）,增加,住院期间,MACE,（特别是手术不成功时）,特有严重并发症：,侧支循环损伤；放射性损害,开通CTO与非CTO病变的并发症,量相近，质相异,冠脉穿孔、冠脉夹层、左主干夹层、主动脉夹层增多,成功率高的中心，严重并发症的比例同样增高,开通,CTO,需要危险剂量的对比剂,T,he J-CTO Registry JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS 2010,Kane,G.C.et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:89-9,0,慢性肾病者低剂量,对比剂可引起CIN,开通CTO 平均剂量,293ml,普通患者总剂量超过,100140ml,增加CIN,普通患者超过,5ml/Kg,显著增加透析,慢性肾脏疾病,患者低剂量对比剂即可引起CIN,Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy Canadian Association of Radiologists,开通,CTO,需要危险剂量的放射暴露,CTO介入手术平均皮肤入射剂量（ESD）,ESD4.52.8Gy,皮肤损伤阈值,ESD2Gy,开通,CTO,引起的住院期间,MACE,Stone G,Circulation 2006,Suero et al.JACC 2001:409,414,逆向开通,CTO,的安全性更值得关注,正向途径,逆向途径,P,值,冠脉穿孔,2.1%,4.7%,0.04,非,Q,波心梗,1%,2.1%,0.08,平均造影剂用量,302ml,402ml,0.001,平均透视时间,38min,73min,20%）,决定PCI的,生存获益,开通,CTO,获益的前提：,心肌缺血和存活心肌,Boden WE et al.NEJM 2007;356:150316,NEJM:术前心肌缺血严重程度,决定PCI的,MACE获益,开通,CTO,获益的前提：,心肌缺血和存活心肌,Boden WE et al.NEJM 2007;356:150316,COURAGE:PCI改善缺血的面积的程度,决定,无事件生存获益,程度,开通,CTO,获益的前提：,心肌缺血和存活心肌,Kirschbaum et al.Am J Cardiol 2008;101:179,Am J Cardiol:术前靶血管供应区域存活心肌量,决定,CTO开通的,心肌收缩功能获益,开通,CTO,获益的前提：,心肌缺血和存活心肌,Bernhard et.Al,JACC 2012,825,835,JACC：存活心肌的完全血运重建改善生存,Circulation:基础心功能与血运重建获益相关,Masafumi Kato et.al,Circulation.2011;124:A8886,开通CTO 获益,？,结论二：潜在的心肌缺血和存活心肌,是开通CTO获益的支柱,CTO,术前评价心肌缺血和心肌存活的原则,心绞痛，心功能不全是重要的,CTO,开通指征,各种负荷试验（特别是,T,201,）有助发现心肌缺血和存活心肌,冠脉造影评价存活心肌无效（对评价缺血面积和决定血运重建方式有效）,CTO,术前评价心肌缺血风险的模型,Percutaneous Revascularization of Coronary Chronic Total Occlusions,J Am Coll Cardiol Intv,2010;3:152-154,Ischemic Risk Model for Coronary Disease With Predictable/Stable Symptoms:,A Decision Matrix for CTO Revascularization,评价心功能，心肌存活和缺血的方式,SPECT,MRI,Stress UCG,CTO,术前评估心功能和存活心肌及预后的建议流程,ESC,指南关于血运重建的建议,血运重建 方式选择,结论三：术前评价和决策并不复杂,大部分病人通过,症状,和,LVEF,即可决策,小部分病人需要,负荷检查,冠脉造影,评价病变部位和支数；手术成功率；决定血运重建方式,指南有总结推荐,小 结,开通CTO须进行效益风险评估，确保净获益,心肌缺血和存活心肌是获益的支柱,术前评价，开通CTO决策程序简便易行,结论：CTO病变患者PCI术前应,常规评价心肌缺血及心肌存活情况,术前评价，放飞攻克CTO之梦,