医学新生儿休克的诊治进展方成志专题.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿休克的诊治进展方成志,定义,任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足，引起组织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症,常见急症，病死率,50-60%,，第二位最常见死亡原因（第一位：呼吸衰竭）,病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，至症状明显时病情常难以逆转，易延误诊治,早期诊断、及时治疗,病因,多数非单一病因，常为多种因素同时存在,1,、低血容量性休克,急性失血：脏器失血、胎母、胎胎等,腹泻脱水,液体丢失,肠梗阻,CAH,病因,2,、感染性休克,3,、窒息性休克：生后,3d,内休克中,50%,！,心肌损害,心肌收缩力,Cap,通透性 有效血容量,4,、心源性休克：心肌收缩力、心输出量,心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、,张力性气胸、,PPHN,、早产儿,PDA,5,、其它：严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、过敏等,休克的病理生理,低血容量休克,代偿期：,CVP,和尿量降低，心率增加，血管阻力增加,早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢,分布异常性休克：,开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少,心源性休克：,代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化，心率增加、低血压、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要症状,诊断,1,、确定是否存在休克,2,、判断休克的严重程度,3,、实验室检查,4,、作出病因诊断、确定休克类型,5,、评价脏器功能损害情况,诊断,确定是否存在休克,休克本质是微循环障碍，循环功能不能满足机体代谢的需求，临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性反应,休克不是单纯的心排量不足，不能以血压是否降低衡量有无休克,国内专家提出早期诊断依据：精神萎靡、皮肤苍白、肢端发凉、心率增快、,CRT,延长,诊断,确定是否存在休克,休克主要表现,皮肤苍白、青灰、花纹,肢端发凉，以肘膝为界,CRT,延长：前臂内侧,3s,，足跟部,4s,股动脉搏动减弱，甚至摸不到,血压下降：,收缩压：足月儿,60mmHg,，早产儿,160bpm,或,60,次,/min,，呼吸困难，三凹征，罗音,皮肤、肢体硬肿,尿量减少：,8.0,有力,腕踝以下凉,正常,3s,1,6.18.0,弱,肘膝以下凉,苍白,34s,2,4s,结果,诊断,1,、,确定是否存在休克,2,、判断休克的严重程度,3,、实验室检查,4,、作出病因诊断、确定休克类型,5,、评价脏器功能损害情况,诊断,实验室检查,血气分析：代酸与休克程度成正相关，难以纠正的代酸是休克微循环障碍的重要证据：,LAC(,2mmol/L),PaCO,2,：与,PaO,2,同时存在，肺损伤,(ARDS),？,胸片：呼吸困难时摄片，肺损伤,(ALI),？,ECHO,、,ECG,：先心病、心律失常、心肌损害？,CVP,连续监测：正常,4-7mmHg,降低：低血容量性休克或液体不足,升高：心源性、感染性休克,其它：肝肾功能、电解质，等,诊断,1,、,确定是否存在休克,2,、判断休克的严重程度,3,、实验室检查,4,、作出病因诊断、确定休克类型,5,、评价脏器功能损害情况,诊断,病因诊断、休克类型,病史、临床表现、,CVP,测定,低血容量性：有急性失血、液体丢失等病史，皮肤苍白，,CVP,感染性：有感染的病史和临床表现，酸中毒明显，,CVP,窒息性：有窒息缺氧病史，,ECG,示心肌损害，,CVP,心源性：有心脏原发病史，,ECG,和,ECHO,异常，,CVP,诊断,1,、确定是否存在休克,2,、判断休克的严重程度,3,、实验室检查,4,、作出病因诊断、确定休克类型,5,、评价脏器功能损害情况,诊断,评价脏器功能损害,呼衰：发生率,50-60%,，重者肺出血,心衰：发生率,48%,肾衰：,UOP1mL/h,，甚至无尿,脑功能衰竭：反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱,胃肠功能衰竭：消化道出血、腹胀、肠麻痹,DIC,：出血倾向,肝衰：黄疸、肝肿大、肝功能异常,治疗,关键：早期发现、积极治疗，尽早改善循环、增加心排量，使细胞功能恢复,病因治疗,扩容纠酸,血管活性药物,脏器功能不全的治疗,其它,治疗,快速评估休克的原因,病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤,体检,X,线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，,CHD,中心静脉压：,6mmHg,CHD,不能确定病因的：,经验性治疗：扩容：,20ml/kg,NS,有效，继续扩容,无效：血管活性药物,必要时给予呼吸支持,纠正代谢性酸中毒,第一个小时的治疗目标,(I),治疗目标,:,毛细血管充盈时间,;,肢体温暖,;,尿量,1 mL/kg/h;,神经状态正常,&,血压正常,监测,:SaO2;ECG;,动脉置管,;,连续温度监测,(,中心温度 和外周温度,);,留置输尿管,;,监测血糖和血钙,第一个小时的治疗目标,(II),气道和呼吸,:,插管指征,;,呼吸性酸中毒,(pCO,2,60 mmHg,pH 7.25);,低氧血症,(pO,2,/FiO,2,200),循环,:,两条外周静脉通路,必要时切开,.,如果给予血管收缩药物,建立中心静脉置管,液体,:,重复给予扩容，,20 mL/kg.,有时需要,200 mL/kg,，密切注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小,血管活性药物,:,可以选多巴胺（,仅在新生儿仍然使用，成人指南已经不推荐,）,.,如果休克不能纠正,:,冷休克应用肾上腺素,(,&,效应,),和 暖休克应用去甲肾上腺素,(,-,效应,),第一个小时的治疗目标,(III),氢化考的松,:*,应该怀疑肾上腺功能不全,(,爆发性紫殿,;,儿茶酚胺抵抗,;,中枢神经异常,).,（,早产儿慎用,）,*,肾上腺功能不全,=,总皮质醇,18 mg/dL.,剂量,1-2 mg/kg,纠酸,根据血气,BE,值进行纠酸,SB,的量（,ML,数）,=BE,值,（,kg,）,体重,0.6,首剂给予半量,无血气分析情况下,5%SB 2ml/kg,是比较安全的,维持,pH,值在,7.25,以上即可,注意高钠血症和高渗透压,低血容量休克治疗,扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注,可由尿量，中枢神经功能判断。,最好测定中心静脉压：,4-6mmHg,失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液,随后根据血球压积决定成分输血,低血容量休克,Hct50%:,血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。,Hct,：,40-50%,：浓缩红细胞或血浆等均可,败血症性休克,细菌培养：,血培养，,CSF,培养，其它分泌物培养,尿培养：生后,24,小时以后做,经验性抗生素治疗,扩容和血管活性药物的应用,激素应用指征：,难于纠正的低血压，,纳络酮：,0.1mg/kg,可以,5min,重复一次,IV,心源性休克,病因治疗,气漏，心律失常，代谢性原因 窒息等。,提高心输出量：血管活性药物的应用,多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺,必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素,其它原因导致的休克,神经源性休克：扩容，血管活性药物,药物导致的休克：去除药物，扩容,内分泌功能紊乱,肾上腺出血：扩容，输血，皮质激素,先天性肾上腺增生：皮质激素,其它治疗,维持足够的通气和换气功能,凝血功能异常的处理,肾功能衰竭的处理,电解质紊乱的处理,维持血糖水平,营养,液体复苏,首选等渗晶体液,(,常用,0.9,氯化钠,)20ml/kg,，,30,60 min,静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况,(,意识、心率、脉搏、,CRT,、尿量、血压等,),若循环灌注改善不明显，则再予第,2,、,3,次液体，可按,10,一,20ml/kg,，并适当减慢输注速度，,3h,内液体总量可达,60ml/kg,如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量,5,白蛋白，或者新鲜冰冻血浆,20ml/kg,液体复苏中的问题,是否足量,CVP,中心静脉压的测定，最精确，但是可能很难做到,肝脏的边界，复苏前划定肝脏大小，液体复苏后再次触摸肝脏大小，,3CM,即可,肺部出现湿罗音（过量，速尿）,毛细血管渗漏综合征？,液体复苏中的问题,继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日,继续输液可用,1/22/3,张液体，根据血电解质测定结果进行调整，,68 h,内输液速度,510 ml/kgh,维持输液用,1/3,张液体，,24 h,内输液速度,2,4 ml/kgh,，,24 h,后根据情况进行调整,在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使,pH7.15,即可,根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等,继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，随时调整,血管活性药物,经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送,多巴胺,：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿,多巴胺对心血管作用与剂量相关，剂量,5-9mg/kg.min,增加心肌收缩力,用于心输出量降低者,大剂量,10-20mg/kg.min,使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过,20mg,(kgmin),Seri et al,Eur J Pediatr;1984,新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化,Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates,Systolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates,0,2 4 8,(g/kg/min),0,2 4 8,(g/kg/min),血管活性药物,多巴酚丁胺,：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量,5,20,斗,g,(kgmin),。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素,肾上腺素,：小剂量,0.05-0.3g/kgmin,正性肌力作用。较大输注剂量,0.3-2.0g/kgmin,用于多巴胺抵抗型休克,去甲肾上腺素,：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量,0.05-1.0g/kgmin,，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素,米力农,：属磷酸二酯酶,抑制剂,具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于冷休克。可先予以负荷量,2550g/kg(,静脉注射，,10min),，然后维持量,O.25,1g,kgmin,静脉输注,出现休克，组织低灌注表现，建立静脉通道，骨髓通道,初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液,20 ml,kg,达到灌注改善。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血 症和低钙血症,液体复苏无效：正性肌力药物,Iv,、,10,建立中心静脉通路和高级气道,(,必要时,),冷休克：输注多巴胺,10 u g/(kg,min),如多巴胺抵抗输注肾上腺素,0.05,0.30 u g,(kg,min),暖体克：输注去甲肾上腺素 输注抗生素,儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注,监测和维持正常,MAP,、,CVP,ScvO2,，,70%,冷休克，血压正常,1.,继续液体复苏,+,肾上腺素,2.,容量充足的情况下用血管扩张剂米力农,冷休克，血压低,1.,继续液体复苏,+,肾上腺素,2.,仍有低血压，考虑肾上腺素,3.,若,ScvO2,70%,，考虑使用米力农,暖休克，血压低,1.,继续液体复苏,+,去甲肾上腺素,2.,仍有低血压，考虑血管加压素,3.,若,ScvO2,70%,，考虑使用小剂量肾上腺素,持续儿茶酚胺抵抗型休克：排除和纠正心包积液、气胸、腹高压,(,腹腔内压力,12 mmHg),；,l,考虑无创或有创监测,(,如床旁超声检查或,PiCCO,导管、肺动脉导管监测,),以指导液体输,I,注、正性肌力药物、升压药、扩血管药的应用。目标达到：,CI 3.3,6.0 L,(min,m,2,ECMO,休克没有改善,休克没有改善,总结,快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的,快速建立静脉通路,快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能,快速纠正酸中毒,快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱,.,对上述处理没有反应，考虑不同类型的休克可能,应考虑可能的鉴别诊断,谢 谢 聆 听,