医学精神科急诊及危机干预.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精神科急诊及危机干预,第一节,精神科急诊,第二节,危机干预,重点难点,熟悉,了解,精神科急诊评估的基本内容；自杀的危险因素、动机和心理特征；自杀风险评估与识别的基本线索；攻击行为的危险因素；攻击行为危险性,评估。,精神科急诊的主要范畴；精神科急诊的处理原则；综合医院精神科急会诊常涉及到的精神障碍；自杀的概念、流行病学特征；自杀的防治；攻击行为的概念；攻击行为的预防与处理；危机的概念、类型和结局；危机干预的目的、方式和实施步骤。,精神科急诊,第一节,（一,）精神科急诊范围,（二）精神科急诊,评估,（,三）诊断与处理原则,精神病学（第,8,版）,一,、概述,1.,门急诊精神障碍,精神病学（第,8,版）,2.,精神科住院患者的应急处理,3,.,精神科急会诊,（一）精神科急诊范围,精神科常见的急诊工作,各种急性精神障碍的处理,脑器质性和躯体疾病所致精神障碍,精神药物过量和中毒,精神药物不良反应,与精神活性物质滥用相关的精神障碍,儿童和青少年的心理问题,其他社会心理危机问题,1.,门急诊紧急处理,精神病学（第,8,版）,（一）精神科急诊范围,疾病种类,构成情况,精神病性障碍,29%,物质滥用,25%,重性抑郁症,23%,双相障碍,13%,人格障碍,22%,自杀,1/3,1/2,2007,年美国精神专科精神科急诊患者的构成情况,精神病学（第,8,版）,精神科住院患者常见的急诊情况,高风险异常行为,合并躯体疾病,精神科药物不良反应,2.,住院患者的应急处理,精神病学（第,8,版）,（一）精神科急诊范围,高风险异常行为,自杀行为,攻击行为,精神运动性兴奋,惊恐障碍,紧张症状,谵妄,木僵,精神科住院患者常见的急诊情况,精神病学（第,8,版）,合并躯体疾病,心力衰竭,高热,心律失常,水电解质失衡,哮喘,甲亢危象,糖尿病急性并发征,精神科药物不良反应,急性肌张力障碍,静坐不能,体位性低血压,锂中毒,5-HT,综合征,恶性综合征,急性尿潴留,综合性医院需精神科急会诊的常见情况,脑器质性疾病所致精神障碍,躯体疾病所致精神障碍,严重传染性疾病所致精神障碍,合并躯体疾病的精神异常状态、高风险行为状态,精神科药物过量,精神科药物不良事件,3.,急会诊,精神病学（第,8,版）,（一）精神科急诊范围,（二）精神科急诊评估,1.,精神科急诊评估的主要内容,精神病学（第,8,版）,2.,伴发精神症状的器质性疾病的急诊评估内容,评估的主要内容,病史采集：患者、知情者、送诊人员等多途径采集病史,体格检查、神经系统检查、精神检查、实验室检查、神经电生理检查、影像学检查,躯体情况的进一步回顾,病情严重程度的评估,安全性评估,基本社会功能的评估,1.,精神科急诊评估,精神病学（第,8,版）,（二）精神科急诊评估,病史内容,主要症状之间的关系,可能的病因和诱发因素,起病形式,病程特点,主要诊治经过,药物治疗史,自伤、自杀、冲动、拒食等高风险行为,既往躯体病史及简要诊治情况,目前仍合并的不稳定躯体疾病情况,智能发育情况,社会适应情况,个人成长经历、人格特征及家庭环境,物质滥用史,家族史,传染病疫情接触史、毒物接触史,病史采集要点,精神病学（第,8,版）,主要评价依据,有无精神病性症状，如幻觉、妄想等,现实检验能力是否受到损害,社会功能是否明显受损,对精神症状有无自知力,病史中及就诊时有无自杀意念及行为,是否有暴力攻击行为,精神障碍病情严重程度的评价,精神病学（第,8,版）,以下情况建议留院观察,病情严重或躯体情况较差的患者,具有严重自杀意念和自杀行为的患者,具有冲动、攻击倾向和行为的患者,拒食、违拗、不合作、亚木僵、木僵的患者,治疗依从性差的患者,诊断不明的患者,安全性评估,精神病学（第,8,版）,2/3,的以精神症状为首发症状的急诊科患者存在躯体疾病病因,病史采集,体格检查,实验室检查,2.,伴发精神症状的器质性疾病的急诊评估,精神病学（第,8,版）,评估的主要依据,具有躯体疾病或脑器质性疾病的高危人群,老年患者、既往有躯体疾病患者,急性起病、生命体征不稳定、意识障碍,静脉使用毒品、流浪人员,（二）精神科急诊评估,（三）精神科急诊诊断与处理原则,1.,诊断,精神病学（第,8,版）,2.,处理原则,基于病史、体格检查、精神检查、辅助检查,中国精神障碍分类与诊断标准,（,CCMD-3,）,国际精神疾病分类和诊断标准,（,ICD-11,）,美国,精神障碍诊断与统计手册,（,DSM-V,）,1.,诊断,精神病学（第,8,版）,主要的精神障碍诊断标准：,（三）精神科急诊诊断与处理原则,具有兴奋、冲动、暴力行为患者的处置,继发于严重幻觉、妄想的精神分裂症患者,继发于抑郁症的患者,继发于急性应激障碍的患者,2.,处理原则,精神病学（第,8,版）,严重消极意念和行为患者的处置,具有严重躯体疾病或脑器质性疾病患者的处置,遵循法律原则,（三）精神科急诊诊断与处理原则,（一,）概述,精神病学（第,8,版）,二、自杀行为,（二）自杀的危险因素,（三）自杀风险评估与识别,（四）自杀的预防与治疗,（,一,）概述,1.,自杀的定义,精神病学（第,8,版）,2.,自杀的流行病学特征,自杀意念,1.,自杀的定义,精神病学（第,8,版）,自杀未遂,自杀死亡,（,一,）概述,近,90%,的自杀发生在各类精神障碍患者中,自杀是排在第,15,位的死亡原因,15,29,岁年龄人群中第二位的致死原因,10,14,岁年龄人群中第三位的致死原因,2.,自杀的流行病学特征,精神病学（第,8,版）,2012,年,WHO,数据,自杀未遂的发生率是自杀死亡的,10,20,倍,自杀死亡者：男,女,=3,1,自杀未遂者：男,女,=1,3,（,一,）概述,我国自杀流行病学变化趋势,2002,年以来我国自杀率呈现下降趋势,城市居民的自杀率下降幅度高于农村居民,女性自杀率的下降幅度高于男性,女性自杀率均已低于同年龄同地区男性的自杀率,2017,年,WHO,：我国的自杀率,8.5/10,万，排在所有国家的第,115,位,自杀人口基数仍较大,：每年约,13,万人死于自杀,精神病学（第,8,版）,2.,自杀的流行病学特征,（,一,）概述,（,二,）自杀的危险因素,1.,心理学因素,精神病学（第,8,版）,2.,社会学因素,3.,生物学因素,4.,疾病因素,应激：重大负性生活事件,1.,心理学因素,精神病学（第,8,版）,心理特征,认知方式：非此即彼、以偏概全、易走极端、自卑或自尊心过强,情感：负性情绪，绝望感，情绪不稳定,意志行为：冲动性，盲目性，不计后果，缺乏社会支持资源，适应性差,人格特征：内向，孤僻，敏感，自我中心,（,二,）自杀的危险因素,年龄,2.,社会学因素,精神病学（第,8,版）,婚姻家庭：独居、离婚、丧偶、无子女者,职业与社会阶层,15,35,岁,65,岁以上,自杀未遂的高发年龄低于自杀死者，多发生在,30,岁以下,失业者、贫困、无固定职业、非技术工人,高社会阶层,（,二,）自杀的危险因素,精神病学（第,8,版）,地域与信仰,应对与社会支持,其他,2.,社会学因素,（,二,）自杀的危险因素,性别,3.,生物学因素,精神病学（第,8,版）,神经生物学因素,遗传因素,自杀死亡者：男,女,=31,自杀未遂者：男,女,=13,我国女性自杀率低于男性,家族史：家系中有自杀者自杀风险较高,5-HT,能、,GABA,能、,DA,能、,BDNF,、,HPA,轴相关基因,（,二,）自杀的危险因素,精神障碍,4.,疾病因素,精神病学（第,8,版）,躯体疾病,心境障碍（,30%,70%,）,酒精滥用和依赖（,15%,27%,）,精神分裂症（,2%,12%,）,人格障碍（,5%,）,自杀死亡者患有躯体疾病者占,25,%,75%,脑损伤、癫痫、帕金森氏病、癌症、,AIDS,、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病,（,二,）自杀的危险因素,（三）自杀风险评估与识别,1.,自杀的动机,精神病学（第,8,版）,2.,自杀前的心理特点,3.,自杀风险的基本线索,评估自杀危险性需要考虑的因素,当前自杀观念、意向或计划，及其致命性,自杀工具的获得和致命性，如农药,绝望、精神痛苦、自尊下降、自卑等,严重焦虑、惊恐发作、激越、冲动等,认知缺陷，如执行能力下降、缺乏解决问题的能力,精神病性症状，如命令性幻听或现实检验能力受损,酒精或其他精神活性物质滥用,近期在精神病院住院治疗,发生致残性的躯体疾病，特别是预后不良，如恶性肿瘤、艾滋病等,人口学特征，如年龄、种族、性别、婚姻、性取向等,存在急性或慢性心理社会应激,缺少心理支持和社会支持网络，如失业、独居、与家人关系欠佳等,有童年创伤史，特别是性虐待和躯体虐待,有自杀家族史或最近目睹自杀,缺乏保护因素，如家里有孩子、对家族有责任感、怀孕、生活满意度差、信仰缺乏,自杀危险性评估,精神病学（第,8,版）,1.,自杀的动机,精神病学（第,8,版）,常见的自杀动机,摆脱痛苦,逃避现实,实现精神再生、进入天堂,为了某种目的或信仰牺牲自己,惩罚自己的罪恶行为,保持道德上和人格上的完美,向外界寻求帮助和同情的行为,影响、操纵别人的手段,（三）自杀风险评估与识别,矛盾状态,2.,自杀前的心理特点,精神病学（第,8,版）,冲动性,悲观主义的先占观念,（三）自杀风险评估与识别,流露出的消极、悲观情绪和自杀意愿或刻意掩饰自杀意念,3.,自杀风险的基本线索,精神病学（第,8,版）,严重的、难以弥补的丧失性事件,近期的自伤、自杀行为,性格改变,情绪改变,精神障碍的急性发作,（三）自杀风险评估与识别,（,四）自杀的预防与治疗,1.,一级预防 精神卫生知识的宣教。,精神病学（第,8,版）,2.,二级预防 针对高危人群早发现、早处理。,3.,三级预防,善后处理、预防复发。,1.,自杀的一级预防,精神病学（第,8,版）,针对一般人群及潜在人群,普及知识,提高对自杀相关精神障碍的识别与防治,减少自杀工具的获得,引导媒体正确,报道,自杀事件,（,四）自杀的预防与治疗,2.,自杀的二级预防,精神病学（第,8,版）,针对高危人群早发现、早处理,医务人员和心理咨询人员的培训,加强对高危人群的心理健康维护,加强对高自杀风险人员的防范,自杀的及时干预：危机干预中心和热线电话等,对精神障碍患者自杀的预防,（,四）自杀的预防与治疗,3.,自杀的三级预防,精神病学（第,8,版）,降低死亡率、善后处理、预防复发,建立自杀急诊救治系统,再次自杀的预防,同情和理解自杀行为者,减少不良环境因素,（,四）自杀的预防与治疗,（一,）概述,精神病学（第,8,版）,三、攻击行为及危险评估,（二）与攻击行为相关的危险因素,（三）攻击行为危险性评估,（四）攻击行为的处理,（一）概述,1.,攻击行为的定义,精神病学（第,8,版）,2.,攻击行为的分类,3.,攻击行为的流行病学资料,预谋性攻击,冲动性攻击,（,二,）攻击行为相关的危险因素,1.,生物学因素,精神病学（第,8,版）,2.,心理学因素,3.,社会学因素,4.,疾病相关因素,5.,其他,1.,生物学因素,精神病学（第,8,版）,与攻击行为相关的生物学因素,性别：男女攻击行为比例,91,遗传：家族聚集现象,神经递质：,5-HT,、,DA,、,NE,、,Ach,、,GABA,等,内分泌：雄性激素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、类固醇水平等,脑结构和功能：前额叶、杏仁核、海马等相关脑区情绪唤醒时反应增高,（,二,）攻击行为相关的危险因素,2.,心理学因素,精神病学（第,8,版）,与攻击行为相关的心理学因素,情绪稳定性及成长阶段：青春期攻击行为发生率是成人的近,2,倍,人格特征,认知偏差,应激性事件,智能水平,（,二,）攻击行为相关的危险因素,3.,社会学因素,精神病学（第,8,版）,与攻击行为相关的社会学因素,社会经济地位：低收入、社会底层、失业,不良的家庭环境,受教育程度低下,不当的社会舆论,缺乏社会支持,其他：环境触发因素、社交困难、被误解、受到歧视、原有地位的丧失,（,二,）攻击行为相关的危险因素,4.,疾病相关因素,精神病学（第,8,版）,精神障碍,精神分裂症,人格障碍,物质滥用,双相障碍,颅脑外伤后,其他精神障碍,症状特点,幻觉、妄想等阳性精神病性症状,激越、绝望状态,认知功能损害,（,二,）攻击行为相关的危险因素,5.,其他相关因素,精神病学（第,8,版）,既往的攻击行为史,物理因素,气温,铅中毒,（,二,）攻击行为相关的危险因素,（三）攻击行为的危险性评估,危险性评估的目的是：安全、诊断和处置,精神病学（第,8,版）,1.,危险性评估的方法,2.,危险性评估的基本内容,3.,危险性评估的注意事项,1.,危险性评估的方法,精神病学（第,8,版）,经验性评估,个性化、灵活性强,评定者偏倚、主观性强,统计性评估,准确性提高,对特定人群某段时间内攻击风险预测效果较好,不同情境中的预测准确性受到质疑,结构化临床评估,一致性和个体化并重：评估工具的使用兼顾个体化评估,攻击行为的风险评估是动态的、连续的,可根据不同环境调整,（三）攻击行为的危险性评估,2.,危险性评估的基本内容,精神病学（第,8,版）,评估的基本内容,既往攻击性行为史及特征：既往的暴力史是最有效的独立影响因素,人格特征,精神疾病状态,环境因素,（三）攻击行为的危险性评估,3.,危险性评估的注意事项,精神病学（第,8,版）,充分认识危险性评估的局限性,危险行为和风险因素的关联未完全阐明,与危险性行为相关的因素多而复杂,评估仅涉及到现象学变量，较少涉及神经生物学基础及机制,危险性评估的注意事项,静态因素与动态因素的区分,近期风险与远期风险的区分,评估工具与临床观察相结合,综合多方意见：专业人员、家庭成员、社会工作者、临床心理学家、其他工作人员,需要明确评估的目的：攻击行为的预防,（三）攻击行为的危险性评估,（四）攻击行为的处理原则,1.,攻击行为的处理原则,精神病学（第,8,版）,2.,攻击行为的治疗,3.,定期评估,4.,对家属等照顾者的宣教,1.,攻击行为的处理原则,精神病学（第,8,版）,处理原则,求助,展示权威,与攻击者保持恰当的距离,解除攻击者凶器,隔离,约束,药物干预,（四）攻击行为的处理原则,2.,攻击行为的治疗,精神病学（第,8,版）,治疗场所,住院治疗：精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍等,门诊治疗：品行障碍、人格障碍、器质性人格改变、精神发育迟滞等,治疗方式,药物治疗：抗精神病药物、碳酸锂、抗惊厥药物、苯二,氮类,药物、,受体阻滞剂等,物理治疗：无抽搐电休克治疗等,（四）攻击行为的处理原则,危机干预,第二节,概念,事件突发，且对心理造成重大影响,引起急性情绪困扰，出现心理及躯体功能失调，但不足以诊断为任何精神障碍,个体难以应付或应对失效，社会功能受损,一、危机的概念,精神病学（第,8,版）,危机的三个标准,个体面临突然或重大负性事件且在一段时间内应对不能，导致的心理失衡状态,危机的类型,有效地应付和渡过,暂时度过危机,心理、生理崩溃,二、危机的类型和结局,精神病学（第,8,版）,危机的结局,发展性危机,境遇性危机,存在性危机,危机干预的概念,帮助当事人度过危机，预防发生更严重而持久的心理创伤，恢复心理平衡,三、危机干预的概念与方法,精神病学（第,8,版）,危机干预的目的,个体短程和紧急的心理治疗,本质上属于支持性心理治疗,以解决问题为主，一般不涉及人格塑造,危机干预的方式,危机干预的步骤,常见的危机干预方法,热线电话,现场干预,紧急事件应急晤谈,咨询门诊,家庭和社会干预,信函,网络,精神病学（第,8,版）,二、危机的类型和结局,危机干预的步骤,实现接触、保持联系,危机评估,制定干预目标,干预措施的实施,实现干预目标和随访,精神病学（第,8,版）,二、危机的类型和结局,危机评估内容,认知状态,情绪状态,意志行为,应对方法、资源和支持系统,评价创伤性事件对当事人生活的影响及当事人在恢复过程中可能面临的问题,了解是否以前有过类似的经历，是如何进行控制,精神病学（第,8,版）,二、危机的类型和结局,1.,精神科急诊的范畴、急诊评估内容、处理原则。,2.,自杀行为的危险因素、风险评估、防治。,3.,攻击行为的危险因素、风险评估、处理原则。,4.,危机的定义及类型。,5.,危机干预的概念、方法、步骤。,谢 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