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后循环缺血 王峥后循环的概念后循环后循环:又称椎基底动脉系统，主要由又称椎基底动脉系统，主要由椎动脉椎动脉，基底动脉基底动脉和和大脑后动脉大脑后动脉组成。组成。后循环示意图 后循环MRA后循环的供血范围脑干、脑干、小脑、丘脑、枕叶等小脑、丘脑、枕叶等小脑、丘脑、枕叶等小脑、丘脑、枕叶等后循环缺血的概念后循环缺血后循环缺血（PosteriorCirculationIschemia），），即后循环系统（椎-基底动脉系统）的短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作或者脑梗塞脑梗塞，简称PCI。是常见的缺血性脑血管病，约占。是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的缺血性卒中的20%。后循环缺血的概念类似及等同概念类似及等同概念：后循环供血区域的：后循环供血区域的TIA及脑梗塞均可归为及脑梗塞均可归为PCI。脑干梗塞（延髓、。脑干梗塞（延髓、脑桥、中脑）、小脑梗塞、枕叶梗塞、后脑桥、中脑）、小脑梗塞、枕叶梗塞、后循环（椎基底动脉）循环（椎基底动脉）TIA、基底动脉尖综合、基底动脉尖综合征等等。征等等。后循环缺血的概念摒弃概念摒弃概念摒弃概念摒弃概念：椎基底动脉供血不足（：椎基底动脉供血不足（：椎基底动脉供血不足（：椎基底动脉供血不足（VBIVBI），），），），由由于过去对眩晕的认识不足，很多找不到明确病因于过去对眩晕的认识不足，很多找不到明确病因的眩晕病人，既无短暂性脑缺血发作，也无明确的眩晕病人，既无短暂性脑缺血发作，也无明确的脑梗塞，这类病人被模糊的诊断为的脑梗塞，这类病人被模糊的诊断为VBIVBI，并归结，并归结为颈椎病，造成临床错误诊断及不规范处理为颈椎病，造成临床错误诊断及不规范处理。目目前这一诊断及概念已被摒弃前这一诊断及概念已被摒弃。误区：误区：头晕头晕/眩晕眩晕椎基底动脉供血不足（椎基底动脉供血不足（VBI）颈椎病颈椎病后循环缺血后循环缺血1.PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。2.在有或无在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。颈椎病与颈椎病与PCI的关系：不大的关系：不大病理研究证明病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的的好发部位，而椎骨内段的狭窄狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。颈椎病与颈椎病与PCI的关系：不大的关系：不大颈椎病与颈椎病与PCI的关系：不大的关系：不大骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕晕/眩晕并非眩晕并非PCIPCI者可有颈椎病，但更多的是有动脉者可有颈椎病，但更多的是有动脉硬化硬化绝大多数头晕绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性眩晕的病因是非血管性的（如的（如BPPV、美尼尔病等）、美尼尔病等）PCI的病因 PCIPCI是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%20%。同前循环（颈动脉系统）。同前循环（颈动脉系统）TIATIA及脑梗塞一样，其病因包及脑梗塞一样，其病因包括：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖高血压、括：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA/TIA病史、颈动脉病、病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。药等。注注：最新研究发现，头晕是最新研究发现，头晕是PCIPCI的常见症状，但极少是的常见症状，但极少是唯一症状，不到唯一症状，不到1%1%的患者表现为单一的眩晕症状及体征，的患者表现为单一的眩晕症状及体征，颈椎病也绝不是后循环缺血的常见病因。颈椎病也绝不是后循环缺血的常见病因。后循环缺血的病因和发病机制后循环缺血的病因和发病机制PCI的主要病因是：的主要病因是：动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCI最主要的血管病理最主要的血管病理基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段始段和颅内段发病机制发病机制栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，的最常见发病机制，约占约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。发病机制其他发病机制其他发病机制：穿支小动脉病变：穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。和丘脑。PCI少见的病因和发病机制少见的病因和发病机制动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。等。辅助检查心电图、心动超声和心律检测是发现心心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性是对于不明原因、非高血压性PCIPCI者重要者重要（除外（除外FAFA、PFOPFO、左房黏液瘤）。、左房黏液瘤）。各项血液检查，如血脂等。各项血液检查，如血脂等。颈椎的有关影像学检查颈椎的有关影像学检查不是不是诊断诊断PCIPCI的首的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。选或重要检查，主要用于鉴别诊断。影像学检查CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）、）、MRIMRI及及MRAMRA和和TCD TCD，数字减影血管造影（，数字减影血管造影（DSADSA）等，均有助于发现和明确颅内外大等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内段血管病变。也可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞。和基底动脉近段的狭窄或闭塞。后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现脑干是中枢神经系统内部重要部位，脑神脑干是中枢神经系统内部重要部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此叠的临床表现。因此PCIPCI的临床表现多样，的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。PCIPCI常见临床表现：常见临床表现：一般表现：意识障碍、头晕一般表现：意识障碍、头晕/眩晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、肢体或头面部的麻木、肢体无力、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。特征性症状 眼球运动障碍、步态或肢体共济眼球运动障碍、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、偏盲、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。交叉瘫交叉瘫：一侧脑神经损害伴另一：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。侧运动感觉损害的交叉表现。鉴别诊断周围性眩晕:a.BPPVb.美尼尔病c.突发性耳聋中枢性眩晕：a.后循环出血b.颅内占位PCIPCI的影像学表现的影像学表现:后循环供血区血管狭窄或者后循环供血区血管狭窄或者梗塞。梗塞。基底动脉粥样硬化狭窄基底动脉粥样硬化狭窄 PCI的治疗：原则：同缺血性卒中1.抗栓（溶栓、抗凝、抗血小板）。2.脑保护。3.控制危险因素。4.改善微循环。5.康复理疗。良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）Dix-HallpikeDix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕在在在在Dix-HallpikeDix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期期期期(一般是一般是一般是一般是1-21-2秒秒秒秒)发作性特点发作性特点发作性特点发作性特点:数秒数秒数秒数秒-20-20秒秒秒秒,很少很少很少很少4040秒秒秒秒.眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性The Dix-Hallpike TestCRP