医学课件病历摘要专业知识.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历摘要,内容,病史（一般项目，主诉，现病史，既往史等,体格检查,实验室检查,器械检查,要求,书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性资料，能简明扼要，反映病情的基本特点和诊断依据。,2025/12/3 周三,1,病历摘要举例,刘,XX,，男，,30,岁，会计。以劳累后心悸气促,3,年，发热,1,周，不能平卧,3,天，于,99,年,5,月,21,日上午,10,时入院。,3,年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用“地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服“地高辛”,0,、,25mg,维持，,3,个月前停服。,1,周前因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。,3,天来腹胀，尿少,下肢浮肿，,2025/12/3 周三,2,体检：体温,39,，脉搏,110,次,/min,，呼吸,30,次,/min,，血压,13.1/8.0kpa,（,98/60mmHg,），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体,度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外,0.5cm,，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外,0.5cm,，心律齐，心率,110,次,/min,，,2025/12/3 周三,3,心尖部可闻及吹风样收缩期杂音,4/6,级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，,P2,亢进。肝右锁骨中线肋下,6cm,，剑突下,10cm,，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞,12x10,9,/L,，中性粒细胞,0.8,，杆状核,0.06,，淋巴细胞,0.12,。血沉,40mm/h,，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型,P,波，双侧心室肥大。,2025/12/3 周三,4,首次病程记录,内容,简述病史,体检和辅助检查的阳性和阴性结果,初步诊断意见和依据,住院后及时采取的措施,下一步诊疗计划,要求,在病人入院后，接诊医师下班前完成,2025/12/3 周三,5,首次病程记录举例,刘,XX,，男，,30,岁，会计。以劳累后心悸气促,3,年，发热,1,周，不能平卧,3,天，于,99,年,5,月,21,日上午,10,时入院。,3,年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用“地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服“地高辛”,0,、,25mg,维持，,3,个月前停服。,1,周前因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。,3,天来腹胀，尿少,下肢浮肿，,2025/12/3 周三,6,体检：体温,39,，脉搏,110,次,/min,，呼吸,30,次,/min,，血压,13.1/8.0kpa,（,98/60mmHg,），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体,度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外,0.5cm,，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外,0.5cm,，心律齐，心率,110,次,/min,，,2025/12/3 周三,7,心尖部可闻及吹风样收缩期杂音,4/6,级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，,P2,亢进。肝右锁骨中线肋下,6cm,，剑突下,10cm,，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞,12x10,9,/L,，中性粒细胞,0.8,，杆状核,0.06,，淋巴细胞,0.12,。血沉,40mm/h,，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型,P,波，双侧心室肥大,2025/12/3 周三,8,入院诊断：,风湿性心脏病 二尖辩狭窄及关闭不全 心功能不全,度，,上呼吸道感染。入院后立即给予吸氧；青霉素,480,万单位加入,10,%,葡萄糖液,500,静脉滴注，每分钟,30,滴，西地兰,0,、,4mg,加入,25,%,葡萄糖液,40,静脉缓注，半小时后心率,95,次,/,分，呼吸,25,次,/,分，病人自觉呼吸困难减轻。继续注意呼吸，心率，血压，尿量等。以开始各项常规检查。医师签名,X X X,2025/12/3 周三,9,