高血压的发病机制与病理生理.ppt

仅供医学药学专业人士阅读.高血压的发病机制与病理生理高血压的发病机制与病理生理仅供内部学习使用内容提要内容提要高血压概述123血压的形成和调节高血压的靶器官损害及RAAS的影响血压的形成和影响因素1血压的形成条件动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力。（l）心血管系统的血液充盈情况（2）心脏射血情况（3）外周血管阻力收缩压 心脏收缩时，动脉血压所达到的最高数值舒张压心脏舒张时，动脉血压下降到的最低数值 血压的生理调节血压的生理调节降压药物交感神经系统血管壁大血管血容量静脉系统、毛细血管等心脏心肌收缩力，心率心输出量血管阻力外周血管受体阻滞剂血压相关作用因子利尿剂受体阻滞剂RAAS 阻滞剂钙离子拮抗剂血压RAAS系统自主神经对血压的调节交感兴奋：心率加快、心缩力加强血管收缩(肾、小肠、皮肤)骨骼肌的小动脉扩张肾素释放增加肾上腺素分泌增加小气管扩张自主神经：包括交感神经和副交感神经两部分；均支配内脏活动；功能相拮抗；不受意识支配与血压调节有关的激素升高血压的激素：血管紧张素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲肾上腺素降低血压的激素：缓激肽前列腺素心房利钠激素RAAS系统对血压的调节血压肾脏血管收缩血管紧张素I肾素底物血管紧张素II肾素水钠潴留醛固酮肾上腺皮质Page9肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统renin-angiotensin-aldosterone system血管紧张素原血管紧张素I肾素ACE血管紧张素II缓激肽无活性片断AT1AT2血管收缩血压升高醛固酮分泌水钠潴留交感神经兴奋血管扩张抗细胞增殖调节细胞程序化凋亡非ACE途径肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)Renin-Angiotensin System体内存在两种RAAS，即循环RAAS和局部RAAS：循环RAAS血管紧张素II是循环RAAS的最重要成份，通过强有力的直接收缩小动脉或通过刺激刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大容量，或通过兴奋交感神经，均可显著升高血压。局部RAAS存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁，尤其大动脉之中。血管壁局部血管紧张素II激活平滑肌受体，刺激血管收缩以及促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，从而使血压升高。Page10Page11肾素释放的调节肾素释放的调节肾素：由肾近球细胞合成和分泌的一种酸性蛋白酶。肾内机制：肾血压降低；流经致密斑的小管液Cl-、Na+浓度降低神经机制：肾交感神经兴奋体液机制：促进释放：前列腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等抑制释放：血管紧张素II、血管加压素等Page12血管紧张素的生理作用血管紧张素的生理作用 血管紧张素I（AngiotensinI）：对多数组织、细胞来说，不具有活性血管紧张素II（AngiotensinII）：最重要收缩血管：微动脉收缩血压升高；静脉收缩回心血量增多促进肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮直接促进肾小管对Na+、水的重吸收促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素(通过接头前调制)作用于脑的某些部位，使交感缩血管中枢紧张性活动加强增强渴觉，导致饮水行为l简单说来，RAAS可以通过以下几个途径影响水盐代谢从而达到对血压的调控，以及对心血管系统的不良影响促进交感神经活性增加作用于血管平滑肌，促使收缩血管，从而增加血管阻力导致高血压作用于肾脏，增加醛固酮分泌，促进水钠储留，从而增加血容量导致高血压参与血管生成和炎症过程ATII和醛固酮刺激组织生长，从而促进血管重建和心室重构Page13内容提要内容提要高血压概述123血压的形成和调节高血压的靶器官损害及RAAS的影响n定义n分级n流行病学及危害Page15n高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。nWHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：n未服用抗高血压药物的情况下，n收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。n以非药物状态下2次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据。什么是高血压Page16高血压的分类高血压的分类l原发性高血压原发性高血压-占占95%(原因不明原因不明)p危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等食、老年、饮酒过量、精神压力等l继发性高血压继发性高血压-占占5%p肾脏疾病、肾动脉狭窄肾脏疾病、肾动脉狭窄p肾上腺疾病肾上腺疾病p长期应用糖皮质激素等长期应用糖皮质激素等原发性高血压的分级原发性高血压的分级类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压 120 80 正常高值120-13980-89高血压高血压高血压高血压14014014014090909090 1级高血压（轻度）140-15990-99 2级高血压（中度）160-179100-109 3级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服用抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。2010年中国高血压防治指南140/90160/1002025年全球高血压患者将超过年全球高血压患者将超过15亿，中国将达亿，中国将达3亿亿PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000年2025年成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234高血压患者数(百万)l2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%2012中国心血管病报告：高血压疾病负担逐中国心血管病报告：高血压疾病负担逐年加重年加重高血压的发病率呈上升趋势，估算高血压的发病率呈上升趋势，估算我国我国15岁以上岁以上高血压患病率为高血压患病率为24%,估估算算2012年年高血压患者为高血压患者为2.66亿亿；无论男性及女性，高血压患病率随年龄明显增加，且无论男女，无论男性及女性，高血压患病率随年龄明显增加，且无论男女，40岁以岁以上年龄组增速加快；上年龄组增速加快；对对10525名名40岁以上非高血压成人平均岁以上非高血压成人平均8.2年的随访，发现年的随访，发现28.9%的男性和的男性和26.9%的女性发展为高血压。推算高血压的的女性发展为高血压。推算高血压的年发病率为年发病率为3%。高血压高血压是是全球重要死亡危险因素全球重要死亡危险因素对百万人群死亡率的影响度(人数:55,861,000)087654321高血压吸烟高胆固醇不安全性行为肥胖运动不足酗酒营养不良Ezzati et al.Lancet 2002;360:134760Page21DongfengGuetal,JournalofHypertension.27(4):721-729,April2009.我国高血压引起心血管事件发病我国高血压引起心血管事件发病/死亡率死亡率相对风险随血压升高显著增加相对风险随血压升高显著增加多因素调整后的相对风险(RR)169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究，患者血压来自于1991年测量的基线数据，随访10年调整的因素包括：年龄、性别、教育水平、吸烟、酗酒、体力活动、高血压治疗、BMI、心血管或糖尿病病史、地理区域（南方或北方）、城乡等多因素调整后的相对风险(RR)P Ptrendtrend0.00010.0001P Ptrendtrend0.00013.8mV;Cornell 244 mV*ms)心电图心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell 244mV*ms)心脏超声提示心脏超声提示LVH(LVMI男性男性125g/m2，女性，女性110g/m2)心脏超声提示心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s踝臂指数0.9踝臂指数0.9SCr轻度升高eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏病eGFR3060ml/min/1.73m2(BSA)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:22(M),or31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）Journal of Hypertension 2013,31:12811357仅供内部学习使用疾病概念疾病概念心肌梗死心肌梗死（MI）：是由于：是由于冠状动脉血供冠状动脉血供急剧减少或中断，急剧减少或中断，引起引起心肌严重而持久心肌严重而持久的的急性缺血导致心肌坏死急性缺血导致心肌坏死心力衰竭心力衰竭(HF):心脏工作能力减损，心排心脏工作能力减损，心排血量降低，导致静脉系统淤血血量降低，导致静脉系统淤血(水肿水肿,憋憋气气)及动脉系统灌注不足的临床综合症及动脉系统灌注不足的临床综合症。射血分数（射血分数（射血分数（射血分数（EFEFEFEF）是指每搏出量占心室舒张末期容积的百分比。当EF40%，一般可认为是收缩期心力衰竭脑脑缺血性卒中出血性卒中血栓形成栓塞腔隙性脑梗病因不明脑出血蛛网膜下腔出血TIATIA高血压脑病高血压脑病脑损害脑损害脑卒中脑卒中(stroke),又称脑血管意外或中风又称脑血管意外或中风一组突然起病一组突然起病,由由脑部血液循环障碍脑部血液循环障碍脑部血液循环障碍脑部血液循环障碍导致的局灶性神经功能缺导致的局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。可以分为缺血性（失为共同特征的急性脑血管疾病。可以分为缺血性（60%-70%）和出血性（）和出血性（30%-40%）。）。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)是由于脑的是由于脑的短暂性短暂性短暂性短暂性血液供应不足，而出现类似脑出血或脑血液供应不足，而出现类似脑出血或脑梗塞症状。梗塞症状。一般在一般在24小时内可完全恢复正常，可反复发作小时内可完全恢复正常，可反复发作TIA病人一般在病人一般在1-5年内可能发生脑梗塞年内可能发生脑梗塞脑卒中危险因素脑卒中危险因素血脂紊乱吸烟肥胖不活动颈动脉硬化心房纤颤Alberts.Curr Med Res Opin 2003;19:438441高血压是最重要的可干预性卒中危险因素高血压高血压发病率3-5倍2倍1.5倍2.7倍2倍2倍5-17倍发病率发生卒中相对风险肾脏肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾小球纤维化肾小球纤维化蛋白尿蛋白尿肾功能衰竭肾功能衰竭高血压高血压肾脏，肾脏，表面呈表面呈现特征现特征性的颗性的颗粒状粒状正常正常肾脏肾脏2012 KDIGO CKD 定义定义存在以下至少一个肾脏损伤3个月;l蛋白尿（AER30mg/d；AER30mg/g）l尿沉渣检查异常l肾小管疾病导致的电解质异常或其他异常；l组织学检查发现的异常l影像学检查发现结构异常;l肾移植病史;GFR60ml/（min1.73m2）3个月Kidney Int Suppl 2013;3:1150.肾功能指标肾功能指标肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（分钟）两肾生成的超滤液量。正常值为125ml/min/1.73m2血肌酐(SCr):肌酐是肌肉肌酸的代谢产物，主要从尿中排出。当肾功能受损到一定程度时，肌酐从尿中排出减少，血肌酐水平就会升高。因此，血肌酐（Scr）是反映肾功能的实验室指标。CKD分期分期仅供内部学习使用AER：尿蛋白排泄率；ACR：尿蛋白/肌酐比；微量白蛋白尿大量/显性白蛋白尿Ang II肾小球压力增加Ang II蛋白尿蛋白尿出球小动脉收缩=血管紧张素 AT1 受体内皮损伤入球小动脉收缩高灌注蛋白尿和肾小球损伤=AT2 受体进一步损伤内皮和肾间质肾脏疾病事件链肾脏疾病事件链Ang IIAng II肾小球内压压力依赖性途径细胞因子细胞外基质直接损伤肾脏非压力依赖性途径减少肾小管的钠水重吸收降低血容量扩张肾小球出球小动脉ARB减少蛋白尿抑制细胞增殖肥大延缓肾纤维化终末期肾病终末期肾病 ESRD终末期肾病(ESRD)与高血压关系密切，肾脏自身不再正常地行使功能时发生。此时，患者需要进行血液透析、腹膜透析治疗，或者肾移植。ESRD是肾脏疾病临床研究最常使用的临床硬终点时间（其他重要的硬终点还包括肌酐倍增和死亡）主动脉夹层、破裂血管外周动脉粥样硬化闭塞症AngII在动脉粥样硬化进展中起到关键作用组织重塑炎症 氧化性应激 内皮功能异常NO血管收缩 PAI1-活化 血小板凝集NAD(P)H 氧化酶活性 活性氧LDL过氧化作用,LOX-1血管通透性白细胞浸润信号通路(NFkB)炎性介质血管平滑肌细胞增殖 基质沉积间质金属蛋白酶 活化AdaptedfromSchmiederRetal.Lancet.2007;369:1208-19.AngII51|PUMC endocrine department|LI Yao|April 18,2008|Speaker|Business Use Only 仅供内部参考血管紧张素血管紧张素II对对细胞及胰岛细胞及胰岛素敏感性的作用素敏感性的作用血管紧张素IICurrent Opinion in Endocrinology,Diabetes&Obesity 2008,15:147152胰岛素原生物合成胰岛细胞血流改变导致氧张力改变脂联素adiponectin促炎症反应状态NF-kBIL-6CRP氧自由基胰岛素释放减少细胞凋亡、纤维化加剧胰岛素抵抗加剧炎症反应氧化应激内皮功能紊乱内皮素儿茶酚胺NO局部介质生长因子细胞因子基质蛋白质水解炎症VCAM/ICAM细胞因子PAI-1,血小板聚集,组织因子血管收缩血栓形成炎症反应炎症反应斑块破裂血管损伤与重塑临床事件DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织ACE,AngII血管紧张素血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制导致内皮功能紊乱的机制视网膜视网膜出血、渗出、视神经乳头水肿出血、渗出、视神经乳头水肿HTNHTN危害危害心心脏脏脑脑高血压定义及分级高血压发病机制及RAAS的作用心血管事件链脑梗塞和TIA的概念脑梗塞的高危因素ARB的作用CKD 定义及分期 蛋白尿分类肾脏病事件链及RAASRAAS作用作用肾脏肾脏总结：高血压对心脑肾的危害总结：高血压对心脑肾的危害总结：高血压对心脑肾的危害危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚内皮功能障碍谢谢