出血性脑血管病诊疗指南.ppt

出血性脑血管病诊疗指南出血性脑血管病诊疗指南 孙蕊孙蕊l脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血l概念：原发性非外伤性脑实质出血概念：原发性非外伤性脑实质出血l病因：脑动脉粥样硬化病因：脑动脉粥样硬化/脑膜炎脑膜炎 血液病血液病 脑淀粉样血管病变脑淀粉样血管病变 动脉瘤动脉瘤/动静脉畸形动静脉畸形/Moyamoya/Moyamoya病病 硬模静脉窦血栓形成硬模静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤病夹层动脉瘤病 原发或转移性肿瘤原发或转移性肿瘤 脑梗死性脑出血脑梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗抗凝或溶栓治疗 最常见的病因：高血压最常见的病因：高血压l临床表现临床表现 1.1.常发生于常发生于50-7050-70岁的中老年人，男性略多岁的中老年人，男性略多 见见 2.2.冬春季发病较多冬春季发病较多 3.3.高血压病史高血压病史 4.4.诱因：情绪激动、用力排便、饱餐、激烈诱因：情绪激动、用力排便、饱餐、激烈 运动运动 脑出血的临床特点脑出血的临床特点辅助检查辅助检查l1.CT1.CTlCTCT检查是首选检查是首选l圆形或卵圆形均匀高密度血肿圆形或卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚边界清楚l可显示血肿部位、大小、形态，可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围是否破入脑室，血肿周围 有无有无 低密度血肿带及占位效应低密度血肿带及占位效应CTCT显示左侧壳核出血显示左侧壳核出血高密度病灶高密度病灶l2.MIR2.MIR检查检查l急性期对幕上及小脑出血的价值不如急性期对幕上及小脑出血的价值不如CTCTl对脑干出血的检测优于对脑干出血的检测优于CTCTl3.3.数字减影脑血管造影（数字减影脑血管造影（DSADSA）l怀疑脑血管畸形、怀疑脑血管畸形、MoyamoyaMoyamoya病、血管炎，而血压正常的病、血管炎，而血压正常的年轻患者应考虑行该项检查年轻患者应考虑行该项检查l4.4.脑脊液检查脑脊液检查l无无CTCT检查条件检查条件l无明显颅内压增高表现无明显颅内压增高表现注意：诱发脑疝注意：诱发脑疝 怀疑小脑出血是禁行腰穿怀疑小脑出血是禁行腰穿l5.5.其他检查：血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电其他检查：血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等图等诊断诊断l活动或情绪激动时突然发病，进展迅速活动或情绪激动时突然发病，进展迅速l意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征lCTCT检查可确诊检查可确诊鉴别诊断鉴别诊断l1.1.脑梗死：脑梗死：安静或睡眠中起病安静或睡眠中起病意识障碍较轻意识障碍较轻CTCT表表现为脑实质内低密度病灶现为脑实质内低密度病灶l2.2.蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血：发病年龄轻，起病急发病年龄轻，起病急以脑膜刺以脑膜刺激征为主激征为主CTCT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影l3.3.全身疾病：病史、相关实验室检查。全身疾病：病史、相关实验室检查。CTCT无出血表现无出血表现l4.4.外伤性颅内血肿：有外伤史，外伤性颅内血肿：有外伤史，CTCT也可鉴别也可鉴别l5 5。肿瘤、脑血管畸形引起的出血。肿瘤、脑血管畸形引起的出血治疗治疗l 内科治疗内科治疗l1.1.安静卧床，有意识障碍、消化道出血宜禁食安静卧床，有意识障碍、消化道出血宜禁食24244848小小时，然后酌情放胃管。时，然后酌情放胃管。l2.2.水电解质平衡和营养水电解质平衡和营养 防止低钠血症，加重脑水肿。防止低钠血症，加重脑水肿。l3.3.控制脑水肿控制脑水肿 20%20%甘露醇。冠心病、心肌梗死、心力甘露醇。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。衰竭和肾功能不全者慎用。利尿剂利尿剂甘油果糖。症状甘油果糖。症状轻或好转期使用，用量过大过快容易发生溶血。轻或好转期使用，用量过大过快容易发生溶血。l4.4.控制高血压控制高血压 合理降压合理降压 收缩压收缩压230mmHg,230mmHg,舒张压舒张压140mmHg-140mmHg-硝普钠硝普钠 收缩压收缩压180180230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压105105140mmHg-140mmHg-口服卡托普利、美托洛尔等口服卡托普利、美托洛尔等 收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压110mmHg-110mmHg-观察观察 急性期后颅内压增高不明显而血压持续增高者急性期后颅内压增高不明显而血压持续增高者-进行规律的降压治疗进行规律的降压治疗l5.5.并发症的防治并发症的防治 感染：意识障碍、留置导尿感染：意识障碍、留置导尿 应激性溃疡：甲氰咪胍、雷尼替丁应激性溃疡：甲氰咪胍、雷尼替丁 癫痫性发作：安定、苯妥英钠，不需长期癫痫性发作：安定、苯妥英钠，不需长期 治疗治疗 中枢性高热中枢性高热l外科治疗外科治疗 根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定，手术宜在早期进行。态、全身状况决定，手术宜在早期进行。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l概念：概念：l原发性：多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂原发性：多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔l继发性：因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜继发性：因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔下腔临床表现临床表现l1.1.发病年龄发病年龄:任何年龄均可发病。任何年龄均可发病。30306060岁多见，脑血管岁多见，脑血管畸形破裂多发生在青少年，老年以动脉硬化而致出血者畸形破裂多发生在青少年，老年以动脉硬化而致出血者为多。为多。l2.2.发病形式：突然。诱因：剧烈运动、过劳、激动、用发病形式：突然。诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。l3.3.临床症状：临床症状：头痛：与动脉瘤破裂有关头痛：与动脉瘤破裂有关恶心呕吐：恶心呕吐：喷射性、反复性喷射性、反复性意识障碍：意识模糊意识障碍：意识模糊-昏迷昏迷癫痫发癫痫发作：作：精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉 、妄想、躁、妄想、躁动等。动等。l4.4.体征：体征：脑膜刺激征：有时是唯一的临床表现。脑膜刺激征：有时是唯一的临床表现。眼眼底改变：视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血底改变：视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血-具有特征性意义。具有特征性意义。颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。痹最为常见。偏瘫：偏瘫：其他：感觉障碍、眩晕、共济其他：感觉障碍、眩晕、共济失调等。失调等。l5.5.并发症：并发症：再出血再出血致命的并发症，致命的并发症，1 1个月内再出血的个月内再出血的危险性最大，原因最常见的是动脉瘤破裂危险性最大，原因最常见的是动脉瘤破裂脑血管痉挛，脑血管痉挛，是死亡和致残的重要原因是死亡和致残的重要原因脑积水：脑积水：辅助检查辅助检查l1.CT1.CT：首选。可见蛛网膜下腔高密度出血征象，可显示：首选。可见蛛网膜下腔高密度出血征象，可显示出血量、血液分布有无再出血并进行动态观察。出血量、血液分布有无再出血并进行动态观察。脑池内高密度脑池内高密度影影诊断诊断l2.2.数字减影血管造影：是确诊的重要手段。宜在发病数字减影血管造影：是确诊的重要手段。宜在发病2424小时内或小时内或4 4周后进行。周后进行。脑动静脉血管畸形的脑动静脉血管畸形的DSADSA表表现现后交通动脉瘤后交通动脉瘤 烟烟雾雾病病l3.3.脑脊液检查：慎重。压力增高，蛋白质含量增高，糖脑脊液检查：慎重。压力增高，蛋白质含量增高，糖和氯化物水平多正常。和氯化物水平多正常。l4.4.经颅多普勒超声：对诊断出血后血管痉挛有价值，可经颅多普勒超声：对诊断出血后血管痉挛有价值，可测得颅底大血管的血流速度。测得颅底大血管的血流速度。诊断诊断l突发头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性，无局灶性神经突发头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征缺损体征lCTCT和脑脊液检查可确诊和脑脊液检查可确诊鉴别诊断鉴别诊断l1.1.脑出血：原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血脑出血：原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，容易与蛛网膜下腔出血混淆，等因无明显肢体瘫痪，容易与蛛网膜下腔出血混淆，CTCT和和DSADSA检查可以鉴别。检查可以鉴别。l2.2.颅内感染：脑脊液和颅内感染：脑脊液和CTCT检查有助于鉴别检查有助于鉴别l3.3.瘤卒中和颅内转移瘤：依据病史、脑脊液和瘤卒中和颅内转移瘤：依据病史、脑脊液和CTCT可以区可以区别别治疗治疗l治疗原则：控制继续出血治疗原则：控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发。去除病因和防止复发。l内科治疗内科治疗 一般处理：绝对卧床一般处理：绝对卧床4-64-6周；避免一切可能引起周；避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素；头痛、烦躁者可止痛镇静药血压和颅内压增高的因素；头痛、烦躁者可止痛镇静药物物 降颅压治疗：甘露醇、呋塞米降颅压治疗：甘露醇、呋塞米 防治再出血：止血剂：立止血、止血芳酸、安络防治再出血：止血剂：立止血、止血芳酸、安络血等血等 防治迟发性血管痉挛：尼莫地平，宜尽早应用，防治迟发性血管痉挛：尼莫地平，宜尽早应用，可以减少蛛网膜下腔出血的严重神经功能缺陷可以减少蛛网膜下腔出血的严重神经功能缺陷 脑脊液置换方法：注意诱发脑疝、颅内感染、再脑脊液置换方法：注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险出血的危险l外科治疗外科治疗 有动脉瘤患者行手术治疗有动脉瘤患者行手术治疗后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field